1、營養 重癥醫學循證篇 From: Paul Ellis Marik . Handbook of Evidence-based critical Care; Second Edition 在過去的十年里看似簡單的重癥病人喂養因為諸多爭議變得非常復雜。盡管許多關于營養支持的看法是“事后聰明”目前循證醫學的證據顯示重癥病人的營養支持方法直接影響病人預后。實際上方法很簡單 途徑 腸內營養EN - PO首選 - OG管次選 - 幽門后飼養管第三 時間 - 24小時內 喂養量 - 第1天10-15kcal/kg/day - 第2-4天15-20kcal/kg/day - 5天后20-25kcal/kg/d

2、ay 喂養的成分 - -3脂肪酸 - 高質量蛋白質 - 低糖 - 可溶性纖維 提示 關于營養支持的兩條定律 如果腸道能用就使用腸道。如果腸道不能工作想辦法讓它工作起來。 沒有任何疾病能從饑餓中獲益。 關于營養支持的謬論 PN是安全的。 使用血管加壓素時禁忌EN 機械通氣時禁忌EN “胃輕癱”時禁忌EN可以饑餓 把“腸道休息”的概念誤解為“心臟休息” - 饑餓損害腸道 許多RCT研究結果已經證實的重癥病人營養支持的基礎原則如下 沒有任何資料表明PN對重癥病人有益。目前已有的證據顯示PN能增加病人并發癥和病死率。所以PN應當限定在5-7天后甚至不能耐受少量腸內營養的病人。這些病人包括近端腸瘺、腸梗

3、阻、短腸綜合癥。這一理念的最好體現是在重癥急性胰腺炎的病人中和EN比較PN導致嚴重感染性并發癥增加、延長住院時間、病死率升高。 與延遲進行腸內營養相比早期腸內營養入ICU24小時內能降低重癥病人并發癥、改善預后。沒有研究能證實延遲營養支持對重癥病人有益。 過度喂養病人會引起需要注意并發癥包括高血糖、肝臟脂肪變性和肝功能障礙、BUN升高、過度CO2生成。 精確測量靜態能量消耗REE決定營養需要沒有資料顯示此舉能改善預后。測量REE或許適合過度肥胖的病人。 已經證實富含-3脂肪酸的腸內營養配方能改善膿毒癥和ARDS病人的預后。但是這個話題具有爭議性因為在ARDS網EDEN-研究中對此得出了“陰性”

4、結論。 添加了精氨酸、谷氨酸、-3脂肪酸、抗氧化劑的腸內營養配方能降低術后病人非嚴重感染的病人并發癥發生率、縮短住院時間。 低滲并且富含纖維非可消化的植物細胞壁成分腸內營養配方能降低發生腹瀉的風險、改善對喂養的耐受性。 最近研究證實食物脂肪酸通過改變組織磷脂中多鍵不飽和脂肪酸分布能降低炎癥反應損傷的嚴重程度。動物和臨床研究顯示用食用魚油-含有二十碳五烯酸進行營養干預能調節多鍵不飽和酸生成類二十烷酸類前炎癥介質。同樣-亞麻酸抑制白三烯合成進而代謝產生前列腺素如前列腺素E1。前列腺素E1是肺臟和全身循環系統的強效血管擴張劑能抑制血小板聚集、中性粒細胞趨化、氧基團分子釋放。在膿毒癥和ARDS病人中富

5、含-3脂肪酸的腸內營養能降低肺泡細胞盥洗液總中性粒細胞計數、改善氧和、延長非機械通氣時間、降低ICU住院天數、降低病死率。一旦得到ARDS網EDEN-3脂肪酸研究資料還需要再次評估重癥病人補充-3脂肪酸所帶來的益處到底如何。盡管大量的實驗和臨床研究支持使用-3脂肪酸調節炎癥反應但是這種方法的臨床益處和效價還有較多爭盡管如此對于ICU的重癥病人“理想的”腸內營養配方要含有高質量蛋白、-3脂肪酸、抗氧化劑和可溶解纖維素同時低滲透壓、低血糖生成指數。 腸鳴音消失并不意味著腸道不工作。氣體通過小腸產生腸鳴音所以腸鳴音需要胃排空和胃內空氣兩個條件。很多重癥病人有胃輕癱需要通過鼻飼管進行負壓吸引。這些病人

6、通過胃進入小腸的氣體很少所以腸鳴音會降低。而且醫生應該聽診腹部四象限區域各2-4分鐘合計10-16分鐘后才能斷定腸鳴音消失。少數醫生聽診不過幾秒鐘。再者腸鳴音大小或者肛門排氣量與腸道蠕動無直接聯系。所以腸鳴音對于提示小腸功能意義不大。腸鳴音的存在可以預測胃排空。 注意 在ICU病人群體中腸鳴音的存在與否、是否有排氣排便均不作為啟動腸內營養的條件。 胃內營養通過鼻飼管或者胃造口術給予。當進行胃內營養時優選寬內徑的鼻飼管。通常鼻飼管易于放置插管病人優選經口放置營養管能降低發生鼻竇炎的風險。在進行喂飼之前一定要確認胃管的位置回抽胃內容物或X線確定。大多數重癥病人能通過OG管進行胃內營養。胃管置入便于

7、操作、很少阻塞并且能服用口服藥物、監測胃內潴留量所以推薦這一營養途徑。不過更重要的是胃內營養能保護胃粘膜、預防應激性潰瘍。胃排空延遲的病人推薦IV紅霉素70-100mg q 8-12h和/或胃復安。對于盡管采取了以上措施仍然無法進行胃內營養的病人推薦幽門后、小腸營養管。 放置小腸營養管的方法諸多包括熒光透視法、內鏡引導法、使用磁鐵和ECG電極、床旁“塞轉”法cork-screw。這些方法繁瑣、不實用并且失敗率高。最近提出一種理想的方法電磁引導系統便于床旁放置鼻空腸營養管。我們實際操作放置幽門后營養管平均用時5分鐘鼻至遠端十二指腸成功率90%。通常認為幽門后喂養的并發癥較胃內喂養少。然而兩項Me

8、ta分析顯示幽門后喂養和胃內喂養相比吸入性肺炎和死亡率無顯著性差別。因為以上提及的原因我們傾向于在胃腸道可以利用時首選胃內喂養只有胃內喂養失敗才推薦放置遠端“幽門后”營養管。 腸內營養最擔心的并發癥之一時誤吸導致低氧和/或肺炎。因此為了降低誤吸的風險許多臨床醫生監測胃內潴留量GRVs。此舉的前提GRV是準確預測誤吸和肺炎風險的有用指標。GRV超過150ml時經常要中斷腸內營養但是沒有循證醫學的證據來支持這一做法。GRV多比如大于400ml未必會發生誤吸GRV少比如小于100ml也不能保證沒有誤吸。GRV超過100ml即中斷腸內營養并不能降低誤吸的發生率。雖然如此大部分ICU仍常規監測GRV以此

9、判斷病人對腸內營養的耐受。McClave和同事們根據機械通氣重癥病人暫停腸內營養的GRV不同將病人隨機分成兩組GRV>200ml組和 GRV>400ml組。在這項研究中GRV和誤吸或反流無關。而且誤吸/反流與肺炎之間也無關系。Pinilla等提出減少“營養耐受不能”通過改進腸內營養供給、GRV250ml而不是150ml啟動腸內營養的病人要減緩速度。這兩種方案對嘔吐的病人無顯著性差異。 注意 胃內潴留量與誤吸風險之間無明顯關系。除非胃內潴留量大于400ml或者病人不耐受腹脹、嘔吐否則不要夾閉營養管。 “喂養”協議 入ICU即放置OG管。 立即以20ml/h的速度啟動管飼。 每6小時監

10、測潴留情況。 12小時后速度增至40ml/h。 24小時后速度增至60ml/h。 3-4天后速度增至70-80ml/h。 如果潴留超過400ml或惡心、嘔吐、腹脹 -促進胃排空。 -給促動力藥紅霉素。 -降至之前喂養速度的一半。 -如果病人仍不耐受放置小腸營養管。 誤吸風險高的病人比如嚴重多發創傷和有胃癱病史入ICU即放置小腸營養管是明智的。所有病人的床頭應該抬高30度以減少誤吸風險。 注意 丙泊酚乳劑每毫升大約含有0.1g脂肪1.1kcal。因此顯然輸注丙泊酚能提供熱量負荷。輸注高劑量丙泊酚的病人中需要根據額外熱量負荷來調整腸內營養。可以使用低脂腸內營養配方如Viconex。 注意 當營養管

11、突然中斷應當給予病人5%或10%葡萄糖注射液防止低血糖同時密切監測血糖特別是病人行胰島素治療時。 PN PN的并發癥多包括增加感染率特別是導管相關性敗血癥和菌血癥代謝異常如高血糖、低磷、低鉀和微量元素缺乏胃腸道粘膜萎縮、易發生細菌異位、免疫抑制。TPN常引起肝功能異常導致肝臟生化和組織學改變。 再喂養綜合癥 大約50%住院病人存在蛋白-熱量不足。喂養性營養不良的病人特別是饑餓了一段時間后可能出現嚴重的代謝異常最常見的是低磷血癥。啟動腸外或腸內營養后發生的低磷血癥稱為再喂養綜合癥。再喂養的過程中除了低磷血癥之外鉀、鎂和血糖代謝也會發生代謝變化。盡管在長期饑餓消瘦病人中有經典描述再喂養綜合癥一般發

12、生在饑餓48小時營養不良的ICU病人。 商品的管飼配制劑含有磷50-60mg/dl每天的推薦攝入量。然而對于高代謝和磷缺乏的病人這些制劑不能滿足大量跨細胞轉移的需要在這些病人中可能會發現全身磷缺乏。 部分參考文獻 1 Elke G, schadler D, Engel C, et al. Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients Results from a national prospective multicenter study. Crit C

13、are Med. 2008; 36: 1762-1767 2 Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Cri

14、t Care Med. 2009;37: 1757-1761. 3 Marik PE. What is the best way to feed patients with pancreatitis? Curr Opin Crit Care. 2009;15:131-138. 4 Pontes-Arruda A, DeMichele S, Srth A, et al. The use of an inflammation modulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome