1、XX市XX醫院病史記錄科室：內5病區：床號：住院號：1姓名：XX出生地：XX性別：XX住址：XX年齡：XX病史陳述者 :患者本人婚姻：XX可靠程度： 供參考職業：XX入院日期：2012-05-03，09：00民族：漢族記錄日期：2012-05-03，14：00主訴：反復趾指關節腫痛10年，加重7天?，F病史：患者10年前始無明顯誘因下突發第一跖趾關節紅腫熱腫，以夜間發病多見，持 續數天后自行緩解，未予足夠重視，后漸累及趾指各關節，同時伴關節功能障礙，疼痛發 作時不能屈伸，曾于上海市長征醫院就診，確診為“痛風”，平時不規則服用“小蘇打片、 別嘌醇”，患者關節腫脹漸為嚴重，關節畸形變硬，近7天來患者

2、前述癥狀更為明顯，經 當地游醫針刺療法后，關節出現潰爛，疼痛難忍，故來本院要求住院治療。本病程中患者 無畏寒、發熱，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無咳嗽、咯痰，無腹瀉、黑便，無尿頻、尿 急、尿痛、血尿，無雙下肢水腫。發病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。既往史：患者原有“冠心病”史4年，否認有肝炎、肺結核、血吸蟲病等傳染病病史，否 認高血壓、糖尿病史，無潰瘍病史，無食物、藥物等過敏史，無手術、重大外傷史，無輸 血史，預防接種隨社會進行。個人史：出生本地，未長期居住外地，無疫水接觸史，無煙酒等特殊嗜好。適齡結婚，配 偶體健，育有三兒二女，子女體健。家族史：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史可詢。體 格

3、 檢 查TCP 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，發育正常，營養中等，步入病房，自主體位，體檢合作。全身皮膚 粘膜未見黃染、瘀點、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼 無浮腫，鞏膜無黃染，兩側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無膿性分泌物。 唇無發紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中， 甲狀腺不腫大。胸廓無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側呼吸運動均勻對稱，兩側語顫 對稱，兩肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中 線內側，無震顫，心濁音界不擴大，心率88次/分，律不齊，第

4、一心音強弱不等，XX市XX醫院病史記錄科室：內5病區：床號：住院號：1各瓣膜區未聞及病理性雜音。脈率不規則，強弱不等，脈搏短絀。無毛細血管征和股動脈 槍擊音。腹平，無壓痛反跳痛，無肌衛，Murphy征陰性，麥氏點無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，雙腎區無叩痛，腸鳴音4次/分。脊柱及四肢無畸形、活動正常，趾指各關節腫脹明顯，關節僵硬、畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關節面破潰，紅腫， 壓痛明顯，見豆渣樣物排出，雙下肢無水腫。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦 膜刺激征陰性。輔 助 檢 查血常規（本院2012-05-03）:白細胞X109/L，中性，淋巴，血紅蛋白99g/L。血尿酸（本院

5、012-05-03）:640umol/L。初步診斷：痛風石合并感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心律失常一房顫心功能U級XX市XX醫院病史記錄科室：內5病區：床號：住院號：12012-05-03,10：00首次病程記錄患者XX,XX,XX歲，XX，家住XX,因“反復趾指關節腫痛10年，加重7天”入院于2012-05-03,09：00。病例特點：1、 患者10年前始無明顯誘因下突發第一跖趾關節紅腫熱腫，以夜間發病多見，持續數天后自行緩解，未予足夠重視，后漸累及趾指各關節，同時伴關節功能障礙，疼痛發作 時不能屈伸，曾于外院就診，確診為“痛風”，平時不規則服用“小蘇打片、別嘌醇”，患 者關節腫

6、脹漸為嚴重，關節畸形變硬，近7天來患者前述癥狀更為明顯，經當地游醫針刺療法后，關節出現潰爛，疼痛難忍，故來本院要求住院治療。本病程中患者無畏寒、發熱， 無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無咳嗽、咯痰，無腹瀉、黑便，無尿頻、尿急、尿痛、血尿， 無雙下肢水腫。發病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。2、 體檢：TC,P 74次/分，R 19次/分，Bp 135/80mmHg神志清，雙肺無異常體 征，心率88次/分，律不齊，第一心音不等，脈率不規則，強弱不等，脈搏短絀，腹部平坦，腹軟，右下腹部固定壓痛，無反跳痛及肌衛，腸鳴音5次/分。趾指各關節腫脹明顯，關節僵硬、畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關節面破潰

7、，紅腫，壓痛明顯，見豆 渣樣物排出，雙下肢無水腫。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。3、輔檢：血常規（本院2012-05-03）:白細胞X109/L,中性，淋巴，血紅蛋白99g/L。血尿酸（本院2012-05-03）:640umol/L。初步診斷：痛風石合并感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心律失常一房顫心功能U級診斷依據：1、 患者原有“冠心病”史。2、 反復趾指關節腫痛10年，加重7天。曾經市人醫確診為“痛風”。3、 血常規（本院2012-05-03）:白細胞X109/L，中性，淋巴，血紅蛋白99g/L。血尿酸（本院2012-05-03）:640umol/L。XX市

8、XX醫院病史記錄科室：內5病區:床號：住院號：1鑒別診斷：1、假性痛風：系關節軟骨鈣化所致，多見老年人，膝關節最常受累，關節炎無明顯 季節性，血尿酸水平正常，X線可見軟骨呈線狀鈣化或關節旁鈣化。2、化膿性關節炎及創傷性關節炎：有關節外傷史，化膿性關節炎關節囊可培養出細 菌，兩者血尿酸水平均不高，關節囊液檢查無尿酸鹽結晶。1、一般治療：臥床休息、多飲水。2、抗感染治療。3、營養心肌、抗心律失常治療。4、對癥處理。5、完善各常規檢查2012-05-04 08:00陳立志主任醫師查房陳立志主任醫師聽取病史匯報，作補充問診后查體：趾指各關節腫脹明顯，關節僵硬、 畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關節

9、面破潰，紅腫，壓痛明顯，兩肺未聞及干濕 羅音。心率75次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平， 雙下肢無水腫。徐院長分析該病特點如下：反復趾指關節腫痛10年，逐年加重，排除其它原因所致的關節炎癥，結合血尿酸等輔檢，診斷明確?；颊吣昀?，必防止并發長期痛風 所致腎病變及代謝綜合癥，今檢腎功能正常，按原診療計劃，遵囑執行，續觀病情。2012-05-05 09：00李飛副主任醫師查房患者關節疼痛明顯好轉，靜休時無明顯胸悶氣急，無發熱，無咳嗽咳痰，無雙下肢水 腫，無心前區疼痛，無端坐呼吸，納可，睡眠可，二便正常。查體：TC,P 72次/分, 神清，精神可，趾指各關節仍腫脹，關節僵硬、畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關節面無明顯滲出，紅腫，壓痛，心率85次/分，律不齊，腹平，雙下肢不腫。李飛副主 任醫師查過病人后指出：根據患者病史，結合臨床表現及輔檢，診斷明確?；颊呓泴ΠY、 抗炎等治療后病情明顯好轉，目前患者心功能尚可，今治療同前，囑患者限定高嘌呤食物， 適當運動，多飲水，增加尿酸排泄，避免誘發因素，續觀變化。2012-05-08 07:30患者自訴癥狀較前有所好轉，指趾關節無明顯疼痛，活動后氣急，靜休時無明顯胸悶， 無發熱，無