1、采區(qū)變電所停送電工作票單位 編號1、 工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）班組2、工作組人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）共人3、工作的變（配）電所名稱及設(shè)備雙重名稱：4、工作任務(wù)工作地點及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容5、計劃工作時間自年月日時分至年月日時分6、安全措施（必要時可附繪圖說明）應(yīng)拉斷路器（開關(guān)）、隔離插銷已執(zhí)行應(yīng)裝接地線，（注明確切地點、名稱及接地線編號）已執(zhí)行應(yīng)設(shè)柵欄，應(yīng)掛標(biāo)示牌及防止一次回路誤碰等措施已執(zhí)行注：已執(zhí)行欄目及接地線編號由工作許可人填寫工作地點保留帶電部分或注意 事項（由工作票登發(fā)人填寫）補充工作地點保留帶電部分和 安全措施（由工作許可人填寫）工作票登發(fā)人簽名 發(fā)日期_年月_日 時分7、受到工作票

2、時間： 年月日時分運行值班人員簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名8確認(rèn)本工作票1 7項工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 許可開始工作時間： 年月日時分9、確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的任務(wù)和本施工項目安全措施10、工作負(fù)責(zé)人變動情況原工作負(fù)責(zé)人 去，變更為工作負(fù)責(zé)人.工作票簽發(fā)人年_月日時分工作人員變動情況（變動人員姓名、日期及時間）工作負(fù)責(zé)人簽名11、工作票延期有效期延期到年月日時分工作負(fù)責(zé)人簽名年月日時分工作許可人簽名年月日時分12、工作終結(jié)全部工作面年月日時分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。13、工作終結(jié)臨時柵欄、標(biāo)志牌已拆除,常設(shè)柵欄已恢復(fù)，未拆除或未

3、拉開的接地線編號等共組，接地刀閘共付已匯報值班員。工作許可人簽名年月日時分14、備注1. 指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)地點及具體工作）2其它事項5 / 105 / 10中央變電所停送電工作票單位 編號1、 工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）班組2、工作組人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）共人3、工作的變（配）電所名稱及設(shè)備雙重名稱：4、工作任務(wù)工作地點及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容5、計劃工作時間自年月日時分至年月日時分6、安全措施（必要時可附繪圖說明）應(yīng)拉斷路器（開關(guān)）、隔離插銷已執(zhí)行應(yīng)裝接地線，（注明確切地點、名稱及接地線編號）已執(zhí)行應(yīng)設(shè)柵欄，應(yīng)掛標(biāo)示牌及防止一次回路誤碰等措施已執(zhí)行注：已執(zhí)行欄目及接地線編號由工作許可人填寫工

4、作地點保留帶電部分或注意 事項（由工作票登發(fā)人填寫）補充工作地點保留帶電部分和 安全措施（由工作許可人填寫）工作票登發(fā)人簽名 發(fā)日期_年月_日 時分7、受到工作票時間： 年月日時分運行值班人員簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名8確認(rèn)本工作票1 7項工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 許可開始工作時間： 年月日時分9、確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的任務(wù)和本施工項目安全措施10、工作負(fù)責(zé)人變動情況原工作負(fù)責(zé)人 去，變更為工作負(fù)責(zé)人.工作票簽發(fā)人年_月日時分工作人員變動情況（變動人員姓名、日期及時間）工作負(fù)責(zé)人簽名11、工作票延期有效期延期到年月日時分工作負(fù)責(zé)人簽名年月日時分工作許可人簽名年月日時分12、工作終結(jié)全部工作面年月日時分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。13、工作終結(jié)臨時柵欄、標(biāo)志牌已拆除,常設(shè)柵欄已恢復(fù)，未拆除或未拉開的接地線編號等共組，接地