1、腹部閉合性損傷-護(hù)理查房 護(hù)理查房護(hù)理查房腹部閉合性損傷腹部閉合性損傷 目錄?病史?護(hù)理診斷及護(hù)理措施?健康教育?姓名:余澤勝 性別:男 年齡:40歲 床號(hào):20床入院日期:2013-03-28?主訴:“摔傷至左上腹疼痛兩小時(shí)余”?入院情況:T36.8 P88次/分 R20次/分 BP150/90mmHg 體檢:左上腹壓痛(+)、移動(dòng)性濁音(+),頭面部皮膚擦挫傷,急診上腹部CT:脾破裂、腹腔積液。? 病程:于3.28急診在全麻下行脾切除術(shù)+胰尾修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù),術(shù)后患者麻醉未醒入ICU治療,于3.29病情穩(wěn)定回我科繼續(xù)治療 ,帶回胃腸減壓管一根(4.2拔管),引流出少量胃液,左膈下乳膠管(

2、4.7)及雙套管(4.4拔除)均引流出少量淡血性液體,保留導(dǎo)尿管(3.31拔除)引流暢,尿色清。醫(yī)囑予以補(bǔ)液、抗炎、止血等對(duì)癥治療。術(shù)后診斷:失血性休克、創(chuàng)傷性脾破裂、胰腺損傷。? 4.3患者因脾切除術(shù)后血小板高,醫(yī)囑予以口服阿司匹林、活血化瘀等對(duì)癥治療,因臥床胸腔積液,血象仍高,繼續(xù)抗感染治療。4.12患者血小板升高明顯,有血栓形成危險(xiǎn),經(jīng)血液科及中醫(yī)科會(huì)診后,醫(yī)囑予以活血化瘀、應(yīng)用抗血小板凝集藥物、抗凝治療及中藥口服等治療。4.20患者血小板仍高、血象高,因個(gè)人原因出院,告知風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。相關(guān)檢查:93.31:血紅蛋白85.8g/L,血小板342.6*10 /L9,白細(xì)胞10.26*10

3、 /L94.2:中性粒細(xì)胞93.0%、白細(xì)胞10.8*10 /L94.6 :血紅蛋白99.0g/L、血小板1258*10 /L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶99U/L4.9:CT:脾臟切除術(shù)后改變、胰尾部挫傷、兩側(cè)胸腔積液,血紅蛋白105.0g/L、血小板9 91318*10 /L、白細(xì)胞14.2*10 /L9 94.12:血小板1309*10 /L、白細(xì)胞8.4*10 /L94.15:中性粒細(xì)胞76.8%、血小板1135*10 /L,D-二聚體0.7ug/ml94.18:中性粒細(xì)胞82.5%、血小板1053*10 /L?1.P:循環(huán)血容量不足 與大量失血有關(guān)(3.29) I:(1) 立 刻 建 立 多 路 輸

4、 液 通 道(2)迅速擴(kuò)充血容量,根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑予以輸血輸液,保證輸液通暢,定時(shí)抽血查血生化,維持水電解質(zhì)平衡。(3)保持呼吸道通暢并合理給氧(4) 密切觀察病情 注意神志、尿量變化,測(cè)T、P、R、BP,每1530 min一次,并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施,另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射情況,皮膚的溫度、色澤、濕度,皮膚轉(zhuǎn)暖,紅潤表示休克好轉(zhuǎn);同時(shí)應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況,準(zhǔn)確記錄液體出入量。(5) 觀察尿量 尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況,尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一,休克患者需留置尿管,觀察尿量,休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布,當(dāng)尿量少于20 ml/h,提示腎血流灌注不足

5、虛假素補(bǔ)液,休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù),如每小時(shí)尿量達(dá)30 ml以上,表示循環(huán)狀態(tài)良好。 (6)注意觀察微循環(huán)的改變 患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小,是休克加重的征象,如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止,應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物,做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。 (7)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 防止感染,并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢O:患者無體液不足的存在(4.5)? 2.P:疼痛 與身體多處擦傷、手術(shù)切口疼痛有關(guān)(3.29) I:1)耐心聽取病人主訴,解釋疼痛原因并教授病人應(yīng)付技巧。有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒,從而緩解疼痛

6、壓力。 (2)遵醫(yī)囑使用止痛劑,緩解疼痛。(3)通過參加有興趣的活動(dòng),看報(bào)、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力,以減輕疼痛。做好家屬的工作,爭取家屬的支持和配合(4)盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要,協(xié)助病人變換舒服體位,如半臥位,減輕切口張力,使身體放松并使慣性滲出物局限,減輕疼痛。做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理;保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。 O:病人主訴疼痛減輕或消失 (4.5)?3.P:恐懼 對(duì)手術(shù)的安全和疼痛畏懼,知識(shí)缺乏有關(guān)(3.29) I: (1)為病人提供主訴恐懼原因的機(jī)會(huì),并采取相應(yīng)的辦法減輕恐懼。(2)尋求支持系統(tǒng),囑病人家屬多陪伴并給予心理支持(3)分散注意力,減輕

7、病人對(duì)恐懼的感受性(4)為病人講述疾病有關(guān)知識(shí)。(5)舉例手術(shù)成功病例,以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心O:患者恐懼情緒已消失(3.31)?4.P:活動(dòng)無耐力 與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān) I: (1)補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)(2)待患者可進(jìn)食后,囑患者多食高營養(yǎng)的食物,加強(qiáng)營養(yǎng)支持。(3)鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng),病情允許下協(xié)助患者早期下床活動(dòng) 。與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃,合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間,循序漸進(jìn),以病人耐受為宜。 (4)保證病人充足的休息和睡眠,減少不必要的體力活動(dòng)(5)加強(qiáng)巡視,觀察病人活動(dòng)耐力是否增加,并隨時(shí)為病人解決日常生活需要(6)外出檢查、上廁所時(shí)派專人陪同

8、保證其安全(7)做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理,滿足病人基本需要 O:患者可在協(xié)助下下床活動(dòng)。(4.5)? 5.P:有管道脫落的危險(xiǎn) (3.29) I:(1)向患者及家人講解引流管的目的和注意事項(xiàng),床頭放置放管道脫落標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)巡視。(2)引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管,避免導(dǎo)管受壓、防止脫落。 (3)患者躁動(dòng)時(shí),應(yīng)有專人看護(hù)或進(jìn)行肢體約束,以免患者自行拔出。 (4)一次性引流袋應(yīng)每三日更換,更換時(shí)對(duì)接口處用碘伏徹底消毒后,再進(jìn)行連接,預(yù)防逆行感染。( 5)對(duì)外出做檢查或下床活動(dòng)的患者,應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固,并告之引流袋(球)位置必須低于切口平面,預(yù)防感染。(6)認(rèn)真

9、觀察引流情況,注意引流液的顏色、性質(zhì)及量,定時(shí)擠捏引流管,保持引流通暢,仔細(xì)觀察導(dǎo)管接口處是否固定良好。 (7)一旦發(fā)生導(dǎo)管接口處脫落,應(yīng)立即將導(dǎo)管反折,對(duì)導(dǎo)管接口處導(dǎo)管兩端徹底消毒后,再進(jìn)行連接,并做妥善固定。如胃管不慎脫出,應(yīng)及時(shí)檢查患者有無因胃管內(nèi)容物流出造成嗆咳或窒息。 (8)認(rèn)真觀察患者病情,做好生命體征監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生,并協(xié)助處理O:患者置管期間未發(fā)生引流管脫落(4.7)6.P: 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與局部長期受壓,營養(yǎng)不良有關(guān)。(3.29)I :1)保持床單位平整干燥無褶皺,被褥衣服柔軟,協(xié)助指導(dǎo)患者床上活動(dòng),避免局部組織長期受壓。(2)保持皮膚清潔干燥,出汗后

10、溫水擦洗。(3)協(xié)助患者翻身時(shí)避免拖、拽,以免損傷皮膚。 4)加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力,及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體能量。5)病人大小便后用溫水擦洗以保護(hù)局部皮膚減少刺激。O: 患者無壓瘡發(fā)生。4.7?7.P:潛在并發(fā)癥?感染(3.29) I:(1)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作(2)按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素(3)避免誤吸:及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等,以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。(4)做好口腔護(hù)理,預(yù)防口腔炎(5)按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理,如導(dǎo)尿管、腹腔引流管,觀察記錄引流液的量、色、性質(zhì),觀察有無腹痛發(fā)熱。(6)觀察切口及敷料的情況,如有滲出應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,按無菌操作予以更換。(7)囑患者半臥位休息,

11、有利于引流,及滲出物局限。(8)盡早適量的營養(yǎng)支持,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 O: 暫無感染發(fā)生(4.20)?8.P:潛在并發(fā)癥?墜積性肺炎與臥床時(shí)間較長、胃管刺激、麻醉插管刺激有關(guān)(3.29) I:1向病人說明有效咳嗽排痰的重要性:即可保持呼吸道通暢,增加內(nèi)、外環(huán)境的氣體交換,使其能積極配合 ,鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽排痰 (2)將患者床頭搖高 30°50°,床頭墊軟枕,且半臥位與臥位經(jīng)常變換,檢查皮膚受壓情況,這樣不僅可預(yù)防褥瘡發(fā)生,而且有利于呼吸道分泌物的引流,應(yīng)每 23小時(shí)翻身 、拍背1次 。 3給予霧化吸入及震動(dòng)排痰:每天2次,每次20分鐘,保持室內(nèi)正常的溫、濕度。必要

12、時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,減少傷口疼痛對(duì)咳嗽排痰的影響 (4)做好口腔護(hù)理,注意防止誤吸。(5)若患者咳嗽無力,易呼吸道分泌物潴留,必要時(shí)予以吸痰。 O :病人呼吸道通暢,無墜積性肺炎的發(fā)生4.3? 9.P:潛在并發(fā)癥?有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與脾切除后,血小板升高有關(guān)(3.28)I:1遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物,告知患者藥物的作用、注意事項(xiàng)及副作用,用藥過程中注意患者有無出血傾向。定期檢測(cè)血小板情況。 (2臥床期間協(xié)助患者定時(shí)進(jìn)行下肢活動(dòng),如抬高下肢、做屈伸動(dòng)作、定時(shí)按摩等,協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)。密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動(dòng)情況 ,如有異常,及時(shí)通知醫(yī)生。(3)長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者,避免在同一靜脈、同一部位反復(fù)穿刺。 O:患者暫無靜脈血栓形成。(4.20)? 10.P:口腔黏膜的改變 與禁食及胃腸減壓有關(guān)(3.29) I:(1)向病人解釋保持口腔衛(wèi)生的重要性。(2)臥床期間,給予口腔護(hù)理,每天2次。(4)注意觀察患者口腔黏膜情況,有無破損、感染,若有感染要選用相應(yīng)的口腔護(hù)理液。(3)患者已進(jìn)食、可自己活動(dòng)時(shí),指導(dǎo)病人或家屬掌握口腔護(hù)理方法。 O : 病人的口腔粘膜未發(fā)現(xiàn)損傷、潰瘍。(4.2) ?11.P:排尿異常 與術(shù)后留置尿管有關(guān)(3.29) I:(1)妥善固定導(dǎo)尿管,保證有效引流; (2)在無菌操作下更換引流袋; (3)予以會(huì)陰護(hù)理每天兩次; (