1、三月護理查房記錄時間： 2016.3.9地點：醫生辦公室主查人：李珍病人姓名：朱海生住院號：11930診斷：脊髓型頸椎病參加人員：于梅、李玉妮、李美娜、呂倩倩、宗曉莉、王正瑤、劉夢雪、王娜、孫寧查房內容：護士長：頸椎病是我科常見病，為了為病人提供更好的服務，減少并發癥的發生，今天我們針對脊髓型頸椎病人進行一次護理查房，目的要大家認真落實護理措施，解決護理問題，充分體現護理工作的連續性。先請分管護士匯報病例。李珍： 6 床，朱海生，男， 52 歲，因左手麻木無力伴左下肢無力3 個月，加重 2 個月于 2016-2-18 步行入院。查體，患者神志清，精神好T 36.6 P°78 次/ 分

2、 R 19 次/ 分 BP125/78mmHg，頸椎生理曲度變直，頸椎棘突及棘旁叩壓痛明顯，伴左上肢放射痛，左上肢肌力及2 肌張力正常，左前臂及左手皮膚感覺減退，左下肢肌力4 級，肌張力正常，左側臂叢神經牽拉實驗陽性，左側霍夫曼征陽性，末梢血運好。飲食睡眠大小便均正常，三月前曾因脊髓型頸椎病來我院保守治療后癥狀有所好轉，近2 月加重， MRI 示頸椎退行性改變， C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出，后縱韌帶、黃韌帶肥厚并椎管狹窄、 C4/5 水平脊髓變性，診斷為脊髓型頸椎病，符合手術指征，完善各項術前準備，于2016-2-24 11：30 在氣管插管全麻下型頸椎后路椎管減壓椎板成形術，手術

3、順利，術中出血約100ml，術畢刀口留置引流管一根，留置尿管一根，清醒后安返病房后給予骨外科術后護理，一級護理，禁飲食 6h，心電監護、吸氧、去枕平臥 6h，頸部制動，頸托保護下軸位翻身q2h，給予抗炎、脫水、營養神經、能量、改善微循環藥物治療。低分子肝素那 5000iu IHq12h ，動靜脈泵治療bid 。術后刀口引流管留置3 天，引流量分別為 80ml、50ml、20ml。尿管于術后第一日拔出，自行排尿順利，術后刀口處每日換藥，刀口愈合良好，術后患者進食少， 6 日未大便，進食富含纖維素飲食，配合腹部環形按摩后順利大便。臥床期間行四肢功能鍛煉，一周后下地活動。存在的護理問題：1 疼痛2

4、焦慮3 軀體移動障礙 /自理缺陷4 知識缺乏5 便秘6 窒息的危險7 引流無效的危險8 感染的危險（刀口、泌尿道）9 皮膚完整性受損的可能10 跌倒的可能11 并發癥：下肢深靜脈血栓形成的危險、腦脊液樓的可能護士長：請大家輪流說一下護理措施。李玉妮： 疼痛：與手術有關。護理措施： 1 傾聽患者主訴，尊重患者對疼痛的反應，評估疼痛的部位、程度，以及和體位的關系。 2 提供清潔舒適的病室環境，盡量滿足患者對舒適的要求，頸托佩戴松緊適宜，協助患者變換體位，動作輕柔。 3 與病人及家屬建立良好的關系，取得良好配合，講解有效減輕疼痛的方法，必要時遵醫囑應用鎮痛藥物。效果評價：患者能耐受疼痛，疼痛有效緩解

5、，能配合醫生治療。李美娜： 焦慮：擔心手術效果及預后有關。護理措施： 1 評估恐懼焦慮程度，向病人及家屬介紹病區環境及醫務人員，盡快熟悉環境，提供舒適與安全的環境，使病人感受到心理和生理上的舒適； 2 經常與病人親切交談，了解病人焦慮的主要原因，耐心傾聽病人的訴述鼓勵患者表達內心感受，對病人的焦慮表示理解； 3 根據病人具體情況做好病情介紹，減輕顧慮，與病人及子女一起討論其病情與治療方案，以及疾病的轉歸及預后，讓其樹立信心；4 爭取家屬及單位的關心與支持，并提供經濟保障， 使之無后顧之憂；5 教會病人減輕恐懼的方法如分散注意力法，轉移注意力，必要時遵醫囑應用鎮靜藥物。效果評價：病人適應病房環境

6、，情緒穩定。呂倩倩： 自理能力缺陷 /軀體移動障礙 ：術后臥床，頸部制動有關。護理措施： 1 評估患者自理缺陷的程度，了解患者的生活習慣，為病人做好各項護理服務如進食、更衣、清潔、入廁、功能鍛煉等，向病人說明自理能促進血液循環、預防關節僵硬及肌肉的廢用性萎縮等，鼓勵其自理，病人常用物品及呼叫器放在容易拿到的地方，并對陪護者進行指導。 2 協助患者翻身及被動按摩患肢，指導協助病人進行功能鍛煉。 3 鼓勵患者完成力所能及的自理活動，盡快恢復自理能力。4觀察患者自理能力的恢復情況。效果評價：臥床期間患者對護理人員給予的護理照顧表示接受，逐步達到生活部分自理。宗曉莉：知識缺乏：缺乏疾病相關知識、手術、

7、麻醉、康復及藥物有關知識。護理措施： 1 評估患者知識缺乏的范圍及接受知識的能力，做好入院宣教； 2 通俗易懂的闡述疾病的病因、臨床表現、 治療護理方法，注意事項等。 3 解釋用藥知識及各項護理操作的目的及注意事項；4 告知病情觀察的方法及正常異常現象。5 手術前詳細術前評估，講解麻醉相關知識.6 加強與病人溝通，做好飲食、臥位、翻身、功能鍛煉指導及心理護理。效果評價 : 患者能了解疾病相關知識，能主動與醫護配合理。劉夢雪： 便秘：與臥床后腸蠕動減慢和飲食減少有關護理措施： 1 患者臥床后，考慮到床上大小便的不便，主觀上減少進食量，此時應解釋保持大便通暢的必要性，鼓勵規律進食，定時排便，教會其

8、床上使用大便器的方法，打消顧慮。 2 經常做腹部環形按摩，促進腸蠕動。3 多飲水，多食蔬菜水果，飲食中應富含纖維素，還可飲用蜂蜜水潤腸預防便秘。 4 如大便干結，大便無力，可根據情況用手指扣除糞塊，或遵醫囑應用開塞露塞肛，肥皂水灌腸等。5 飲食調理無效者，可口服嗎丁啉促進胃腸蠕動，或番瀉葉、果導等緩瀉劑。效果評價：術后第 7 日行高纖維素飲食、 環形按摩后自行排便， 后每日大便一次。王娜：有窒息的危險：與切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管有關護理措施： 1 術后給予多功能心電監護，密切觀察呼吸、面色唇色、血氧飽和度2 術前指導有效咳嗽，術后鼓勵主動咳嗽，必要是給與霧化吸入。效果評價：患者術后未出現呼吸

9、困難窒息等情況。王娜：引流無效的危險與術后刀口留置引流管有關護理措施： 1 引流管應妥善固定安置，避免受壓扭曲，保持引流通暢，密切觀察引流量 2 翻身時動作輕柔，保持引流管長度合適以免脫出。效果評價：術后引流通暢感染的危險（刀口、泌尿道）9 皮膚完整性受損的可能10 跌倒的可能11并發癥：下肢深靜脈血栓形成的危險、腦脊液樓的可能王正瑤： 感染的危險（刀口、肺部、泌尿系）：刀口感染與手術有關肺部感染與術中氣管插管，術后臥床有關泌尿系感染與留置尿管有關護理措施：刀口 1 規范無菌操作，規范使用術前術中應用抗菌素2 及時刀口換藥，滲血多時立即換藥，密切觀察刀口有無紅腫異常分泌物3 及時拔出引流管肺部

10、 1 保持室內空氣清新2 術前指導有效咳嗽術后鼓勵主動咳嗽泌尿系 1 嚴格無菌操作 2 保持會陰清潔 3 聽取主訴、觀察尿液顏色、性狀、量，指導多飲水 4 及時拔出尿管效果評價：無刀口感染無肺部感染無泌尿系感染發生。孫寧皮膚完整性受損的可能：與臥床期間活動受限有關。護理措施： 1 保持床單位整潔干燥。 2 勤翻身，病人因疼痛懼怕翻身，此時要做好解釋工作，告知翻身的必要性，佩戴頸托協助患者正確的軸位翻身。 3 皮膚出現壓紅，要增加翻身頻率，并在骨隆突處加用軟枕，局部皮膚按摩。 4 增加營養。效果評價：患者皮膚完整，能正確進行軸位翻身王正瑤：潛在并發癥：下肢深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床有關。護

11、理措施： 1 主動活動雙下肢，如雙足背伸跖曲，繞踝，屈膝，繃腿，直腿抬高。 2 被動活動雙下肢和被動向心性按摩雙下肢。 3 應用動靜脈泵治療。 4 觀察下肢的顏色，溫度，有無腫脹，足背動脈搏動情況，如有異常及時通知醫生。效果評價：住院期間未發生深靜脈血栓。有腦脊液漏的可能：與手術誤傷有關護理措施： 1 術后密切觀察引流液顏色、量，發現異常及時與值班醫生溝通 2 確認腦脊液樓時患者取頭低足高位。觀察患者有無頭痛3 必要時遵醫囑暫停引流，必要時遵醫囑應用抗生素效果評價：無腦脊液樓出現護士長：請分管護士簡要介紹一下健康教育的內容： 1 病人入院后 介紹住院環境、主管醫生護士、病區護士，設施的使用使之

12、熟悉周圍環境 2 進行跌倒墜床評估，安全告知、采取預防措施 3 告知正確的臥位、軸位翻身法、頸托的正確佩戴3 宣教術前檢查的目的意義、注意事項4 飲食指導：給予富含纖維素飲食以預防便秘。食欲不佳時，可少量多餐，以滿足機體的需要。禁食辛辣刺激性食物、多飲水。 5 藥物知識：作用、副作用、使用方法及注意事項。6 手術前訓練床上大小便，正確使用便器，7 術前術后宣教麻醉相關知識、有效咳嗽的訓練，留置尿管的目的、引流管的注意事項、心電監護的意義 8 功能能鍛煉。根據患者情況先易后難、循序漸進、逐步適應。 6 做好出院指導： 3個月內繼續使用頸托。逐步解除頸托固定，先是在睡眠時去除，適應一段時間后再間斷使用，直至頸托完全解除。合適的枕頭與睡眠姿勢對頸椎病患者很重要，應選擇合適的枕頭。枕頭的長度為4060cm 或超過肩寬1016cm，高