1、飼料添加劑和添加劑預混合飼料生產許可證企業申報表企業名稱是否新建企業是 否申證名稱（可、全選）飼料添加劑（） 飼料添加劑（）添加劑預混合飼料生產產品是否屬于右欄三情況（可多項選擇） 微生物添加劑 酶制劑 亞硒酸鈉等危險化學品原料與產品中是否有易燃、易爆物質有 無產品檢驗委托檢驗 自檢產品標準執行企標 執行行標、國標是否是新飼料和新飼料添加劑再加工是 否是否是進口飼料和飼料添加劑再加工是 否說明：1、本表由申證企業填寫，經省級飼料管理部門核準后,與申報材料一并報農業部行政審批綜合辦公室。 2、在選擇的項目前打。 編號： 生產許可證編號：飼料添加劑和添加劑預混合飼料生產許可證申請書企 業 名 稱：

2、 （公章）法定代表人： 企業注冊地址： 郵 政 編 碼： 聯 系 電 話： 傳真： 電 子 郵 件： 聯 系 人： 企業生產地址： 申 證 名 稱： 申 報 日 期： 農業部全國飼料工作辦公室 制二四年十二月修訂填 寫 說 明 一、本申請書格式由農業部全國飼料工作辦公室統一規定。封面編號由省級飼料管理部門統一編寫：飼添XX（XXXX）XXX或飼預XX（XXXX）XXX。XX表示省份序號，（XXXX）表示年份，XXX表示企業固定編號。省份序號和企業固定編號與產品批準文號統一編號格式序列相同（見農業部1999年23號令）。換證申請、重新申報和飼料添加劑增項的企業需填寫原有生產許可證編號。 二、本申

3、請書由企業填寫，一式三份。企業上報省級飼料管理部門兩份，自留存檔一份；省級飼料管理部門上報農業部全國飼料工作辦公室一份，自留存檔一份。 三、需用A4紙雙面打印，字跡清楚，內容準確，不得隨意涂改。 四、已開業經營的企業，其名稱應與工商行政管理部門核發的企業營業執照名稱相一致；新建企業，應提供工商行政管理部門出具的有效期內的“企業名稱預先核準通知書”。 五、填報的產品名稱應科學、規范。添加劑預混合飼料包括復合預混料、維生素預混料和微量元素預混料。填報內容應客觀真實。 六、企業需上報的其它材料： 1.廠區布局圖； 2.生產工藝流程圖； 3.（I）型飼料添加劑生產企業應提供環保證明。 七、如表1表6內

4、容多，不夠填寫，可按統一格式增加，所有材料應裝訂成冊。 八、此表用于首次申請許可證、期滿換證申請、重新申請和飼料添加劑增項。表1 企業情況介紹 填表日期： 企業名稱總人數注冊資金（萬元）主要機構設置人員組成人數技術人員申證產品基本情況規模(噸/年)產品品種年產量（噸）企業簡介（內容詳實充分，文字簡明扼要，500字以上，應包括企業概況、生產能力、技術水平、工藝設備、質量保證體系等情況。如有獲獎、通過質量體系認證的，請提供相應證明材料）注：1.產品品種欄：飼料添加劑按產品品種分列；添加劑預混合飼料按“畜、禽、水產、其他”分列。 2年產量欄：按申報前一年的產品產量填寫（新建企業可不填寫）。 表2 生產設備清單填表日期：序號設備名稱型號規格生產廠家及國別出廠日期投產日期技術性能指標12345678 表3 產品目錄及產品配方 填表日期： 序號 產品名稱執行標準編號產品配方12345678 注：1.執行企業標準的產品，應提交經當地技術監督部門備案的企業標準證明；必要時提供企業備案標準（新建企業提供標準草案）。 2.飼料添加劑應按品種全部列出；添加劑預混合飼料可列出主要產品。表4 檢驗儀器設備清單 填表日期：序號檢驗儀器設備名稱型號規格生產廠家出廠日期使用日期技術性能指標123455678表5 企業主要管理技術人員和獲證特有工種人員名單填表日期:序號姓 名