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1、*區(qū)腦卒中患者隨訪服務(wù)記錄表性別：男/女婚姻：已婚/未婚/喪偶/離婚/未說明職業(yè)/單位:岀生日期:日 聯(lián)系電話:現(xiàn)在住址:姓名：編號：口 -隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口A.目前癥狀（填寫對應(yīng)編號）B.個人病史（填寫對應(yīng)編號）C.腦卒中并發(fā)癥（填對應(yīng)編號）D.新發(fā)卒中癥狀（填對應(yīng)編號）其他新發(fā)卒中癥狀1. 完全自理2.部分自理2. 完全自理2.部分自理3. 完全自理2.部分自理生活自理能力3.完全不能自理3.完全不能自理3.完全不能自理吸煙（支/天）飲酒頻率飲酒情況（兩/天）運動頻率（次/周）每次持續(xù)時間（分/次）身高（cm）體重（kg）腰圍

2、（cm）血壓（mmH）/空腹血糖（mmol/L）餐后2H血糖（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）膽固醇（mmol/L）用藥情況服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物名稱1用法及用量每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒藥物名稱2用法及用量每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒藥物名稱3用法及用量每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒肢體恢復(fù)情況1好2 一般3差口1好2 一般3差口1好2 一般3差口康復(fù)治療的方式1按摩2針灸3運動訓(xùn)練4其他1按摩2針灸3運動訓(xùn)練4其他1按摩2針灸3運動訓(xùn)練4其他此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口隨訪醫(yī)生簽名下次隨訪日期隨訪醫(yī)生建議居民簽名備注A.目前癥狀：1.嘴、眼歪斜2.半身不遂3.舌強言蹇4.智力障礙5.其他癥狀B.個人病史：1.冠心病2.高血壓3.糖尿病4. 高血脂癥C.腦卒中并發(fā)癥：1.褥瘡2.呼吸道感染3.泌尿道感染4.深靜脈炎5.其他 D.新發(fā)卒中癥狀：1.頭疼2.嘔吐3.意識障礙4.暈眩5.癲癇6.

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