1、 （一）實行集中管理工作方式，保證醫院復用無菌物品質量安全。1.對需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具、物品和外來醫療器械由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。- 159 -十九、CSSD 護理專科安全質量目標（一）實行集中管理工作方式，保證醫院復用無菌物品質量安全。1.對需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具、物品和外來醫療器械由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。- 159 -2.手術器械集中 CSSD 處臵暫時受限，應由 CSSD 人員到手術室符合 WS310 標準要求的清洗消毒區域進行處臵。3.根據集中管理的需要，建立各項規章制度、操作規程、質量管理制度和完善

2、質量控制過程的相關記錄，定期對 CSSD 質量進行分析，落實持續改進。4.無菌物品供應要滿足臨床需要，控制成本，提高無菌物品供應周轉效率。5.建立與臨床科室密切聯系制度，提供主動服務。根據臨床需要調整工作時間及工作流程，保證節假日、突發事件的無菌物品供應。6.主動了解各科室專業特點、常見的醫院感染及原因，掌握各專科使用器械、物品的結構、材質特點和處理要點，采用正確的處理方法。7.對科室關于滅菌物品的意見有調查、有反饋，落實持續質量改進，并有記錄。對臨床科室反映無菌物品不合格，如包裝松散、標識錯誤、包內指標卡不合格及包內濕包等，應記錄、分析及整改措施及效果的管理制度，并落實。8. 遵循工作區域劃

3、分的基本原則。去污區內物品由污到潔，不交叉、不逆流，污染物品及時進行去污處理。人員進入時做好職業防護。檢查、包裝及滅菌區保持清潔，相對濕度控制在 3060%之間。- 160 -2.手術器械集中 CSSD 處臵暫時受限，應由 CSSD 人員到手術室符合 WS310 標準要求的清洗消毒區域進行處臵。3.根據集中管理的需要，建立各項規章制度、操作規程、質量管理制度和完善質量控制過程的相關記錄，定期對 CSSD 質量進行分析，落實持續改進。4.無菌物品供應要滿足臨床需要，控制成本，提高無菌物品供應周轉效率。5.建立與臨床科室密切聯系制度，提供主動服務。根據臨床需要調整工作時間及工作流程，保證節假日、突

4、發事件的無菌物品供應。6.主動了解各科室專業特點、常見的醫院感染及原因，掌握各專科使用器械、物品的結構、材質特點和處理要點，采用正確的處理方法。7.對科室關于滅菌物品的意見有調查、有反饋，落實持續質量改進，并有記錄。對臨床科室反映無菌物品不合格，如包裝松散、標識錯誤、包內指標卡不合格及包內濕包等，應記錄、分析及整改措施及效果的管理制度，并落實。8. 遵循工作區域劃分的基本原則。去污區內物品由污到潔，不交叉、不逆流，污染物品及時進行去污處理。人員進入時做好職業防護。檢查、包裝及滅菌區保持清潔，相對濕度控制在 3060%之間。- 160 -9. 規范耗材管理，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊，按照產品

5、說明書正確使用。10.正確使用醫用清洗劑、終未漂洗使用純化水（電導率15µS/cm（25） 、水溶性醫用潤滑劑等。各種包裝材料符合）YY/T 0698 標準。11.消毒滅菌監測材料索要消毒產品生產企業衛生許可證消毒產品衛生安全評價報告等證明文件。、（二）執行雙人查對制度，確保工作環節質量合格。1.無菌物品發放前實行雙人查對確認無誤后方可放行。2.回收：由回收人員與接收人員清點、檢查和復核回收手術器械、專科器械的數量及主要功能；3.包裝：組合后包裝閉合前，雙人復核包內的器械數量、重要功能及器械擺放方法等；4.滅菌：每爐次滅菌周期結束后，消毒員與護士進行物理監測參數確認、化學監測結果確認

6、合格，并簽名。快速生物培養結果雙人復核確認。5.發放：無菌物品發放前，雙人核對標識，正確無誤后發放。6.貴重、精細、復雜器械的雙人交接查對。7.手術器械重要功能檢查或測試雙人復核，保證器械正常使用。8.接收新器械、實施新技術前應雙人查對正確方可執行。- 161 -（三）正確執行清洗消毒操作規程，提高醫療器械清洗合格率。1.根據器械的結構、材質、污染種類及程度，建立針對性清洗操作規程，包括各類手術器械、硬式內鏡手術器械、婦科人流手術器械、器皿及物品等。2.配臵手工清洗的壓力水槍、刷洗工具、超聲清洗器等，做到對每件器械徹底清洗，降低器械生物負荷。手工清洗后器械首選濕熱消毒方法，如煮沸消毒等。3.規

7、范清洗消毒器操作規程。每日運行前檢查清潔劑容量、清洗臂、內腔及器械架等，根據器械清洗要求，選擇清洗程序、正確器械裝載，運行時監測記錄參數，有文件形式明確規定，并執行。4.做好水處理設備的管理，定時進行水再生處理，每班要觀察水的電導率。5.設立專崗負責檢查器械清洗質量。記錄不合格器械及原因，定期對不合格數據進行分析，并有改進器械清洗質量的措施和實施效果評價。6.建立外科手術器械、婦科人流器械、骨科手術器械和腔鏡手術器械清洗合格率監測制度，將持續質量改進形成管理的常態。7.清洗消毒崗位的員工接受足夠的崗位技能培訓，根據工人- 162 -特點制定清洗操作規程，并提供針對性培訓，掌握對各類器械、器具、

8、物品的清洗消毒方法，具有執行力。8.復雜、精密及貴重器械的清洗工作，由接受培訓后的人員負責。（四）嚴格控制外來手術器械與植入物的管理和復用處置質量控制，提高安全水平。1.醫院規范外來手術器械與植入物集中管理。CSSD 建立超大超重手術器械包目錄和標識，制定外來器械清洗、包裝方法、包裝組合、滅菌周期等作業指導手冊，對崗位人員進行專門的學習與培訓。2.根據本院實際情況，建立和不斷完善外來器械的接收、清洗、包裝、滅菌、發放和返回供應商的工作流程。使用后的外來器械經過高水平消毒后方可交還器械公司。3.遵循器械公司/供應商提供的器械清洗、包裝、滅菌方法和滅菌循環等參數進行處理。可拆卸器械應拆卸至最小單位

9、清洗，注意檢查植入物的清洗質量及金屬老化等，認真檢查外來器械及植入物的清洗質量。4.超重、超大的器械要進行滅菌周期的效果確認。根據滅菌器的使用說明書由廠家或供應商工程師調整超大超重手術器械包的滅菌程序，共同驗證滅菌效果。- 163 -5.執行植入物常規發放和緊急情況發放的管理制度。應每批次植入物生物監測合格后，方可發放，緊急情況（急診手術）下，生物 PCD 中加用 5 類化學指示物。5 類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物監測的結果應及時通報使用部門。6.定期對外來器械及植入物的質量管理情況進行分析，對緊急放行的數量進行統計并上報主管部門，防范植入物手術風險。（五）手術器械清洗消毒、包裝

10、及滅菌符合質量標準，物品供應滿足手術需要。1.手術器械包裝技術規程得到有效的執行。器械清潔檢查、功能檢查要求、組合方法、包裝閉合/密封良好等過程質量標準和方法有文件規定，復雜的手術包的組合和功能檢查有圖示指引，并執行。2.建立手術器械包清單制度，明確負責人。手術器械包內器械數量及種類改變、采用的清洗、消毒、包裝及滅菌方法等相關的質量要求形成文件和作業指導書，并落實執行。3.包裝材料、監測材料質量合格，在有效期內使用，能保持無菌屏障完整有效。4.醫用熱封機每日開機確認運行參數正確，檢查封口密封良好。5.建立選擇滅菌方式、滅菌周期及參數等操作規程，建立濕包發生率監測指標，有控制和監測濕包的制度及記

11、錄資料。- 164 -6.CSSD 實行科學化管理，工作流程體現高效率，提高手術器械處理速度，滿足手術室及臨床科室需要。（六）正確執行滅菌過程操作規程，監測滅菌器運行情況，及時識別參數異常。1.嚴格執行滅菌過程操作規程。滅菌器運行前檢查，包括滅菌器壓力表處在“零”的位臵；記錄打印裝臵處于備用狀態；滅菌器柜門密封圈平整無損壞，柜門安全鎖扣靈活、安全有效；滅菌柜內冷凝水排出口通暢，柜內壁清潔；電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等運行條件等符合設備要求，方可執行滅菌過程。2.根據滅菌物品種類正確選擇滅菌方式、滅菌程序和物品裝載,并有文件規定，消毒員能正確執行。3.外來器械及植入物、管腔類器械的滅菌應選擇預真

12、空壓力蒸汽滅菌器。4.消毒員接受消毒供應崗位培訓，學習消毒滅菌基礎知識與技能，各種滅菌器和附屬設施使用與維護，掌握滅菌設備的基本原理及操作。持有壓力容器崗位操作證。5.消毒員能熟練操作滅菌器, 能正確閱讀和判斷物理監測、化學監測及生物監測是否正常，監測運行過程滅菌周期參數的變化、設備運行狀態的觀察項目，及時發現異常和處理。6.消毒員能準確觀測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數，每批次應確認滅菌過程合格，包外化學指示物、監測包- 165 -內化學指示物合格，滅菌效果監測實行雙人復核。卸載時檢查有無濕包現象，防止無菌物品損壞和污染。無菌包掉落地上或誤放到不潔處應視為被污染。（七）落實滅菌設備

13、安全管理，防止爆炸和泄露事件發生。1.依據各種設備使用手冊，建立設備安全使用指引和注意事項，并嚴格執行，確保設備處于安全狀態。2.做好防火、防爆、防漏電等安全制度，有提示標識及防火逃生路線指引圖。3.定期做好設備的常規維護保養。壓力容器的全面檢測，質監部門對安全閥、壓力表的檢測報告應放臵在設備相應位臵，確保在質監部門安全檢查的有效期內。4.制定設備發生故障的緊急預案并組織演練。（八）正確執行清洗消毒及滅菌監測標準，記錄準確，具有可追溯性。1.執行清洗消毒、滅菌效果監測方法和標準。正確實施滅菌效果物理、化學、生物監測，準確記錄，并具有可追溯性。2.每季度對直接用于患者的消毒物品進行衛生學監測，每

14、次檢測 35 件，監測結果符合 GB15982 的要求。3.建立清洗消毒、包裝及滅菌等環節質量指標，及相關記錄表，內容要求明確、細化，可操作性強，利于質量分析和改進。- 166 -4.滅菌物品標識是發放無菌物品追溯的依據，項目應完整，符合標準。可采用手工方式記錄和計算機條形碼管理方式，做到器械全過程的質量追蹤。5.發生滅菌失敗后有完善的召回制度，并可執行。（九）健全不良事件預防及主動報告制度，落實持續質量改進，提高風險控制能力。1.建立不良事件報告制度，對滅菌失敗、貴重醫療器材損壞和丟失、與器械相關的感染事件等及時上報，并查找原因，進行分析整改。2.落實過程質量控制，清洗質量、功能檢查質量、組

15、合質量和閉合/密封質量等均應遵循操作規程，進行質量檢查。對不合格環節或器械進行記錄分析，加予改進。重點做好對高度危險性物品的風險管理。3.明確質量標準，規范操作規程，加強人員培訓，通過根本原因分析、風險失效模式分析科學質量管理方法，避免和降低不良事件發生，尤其是避免滅菌失敗等事件。（十）執行手衛生及職業安全防護，達到人員、物表和環境安全。1.執行手衛生規范要求。接觸污染物品后、接觸清潔物品前、接觸無菌物品前要洗手。洗手設施包括感應式洗手設施、洗手液、- 167 -干手設施。不方便洗手的地方備有快速手消毒劑，去污區應備洗眼裝臵。2.建立去污區、清潔區的消毒隔離制度。工作區域、設備設施、運輸工具、

16、物品和環境等管理遵循污潔分明的原則，設備設施用后做到及時物表清潔或消毒，保持工作區域環境清潔安全。3.選用安全的回收和下送工具，確保污染物品回收過程污染不擴散，保證無菌物品運送過程中不污染。回收和下送容器用后進行清洗、消毒處理。4.建立職業安全管理制度，配臵安全防護用具，傷口急救處理藥箱，確保工作人員安全操作。5.發生銳器傷時，應遵循醫院相關指引及時報告及處理，做好對工人職業防護及標準預防的培訓工作。- 168 -古今名言敏而好學，不恥下問孔子業精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨韓愈興于詩，立于禮，成于樂孔子己所不欲，勿施于人孔子讀書破萬卷，下筆如有神杜甫讀書有三到，謂心到，眼到，口到朱熹立身以立學為先，立學以讀書為本歐陽修讀萬卷書，行萬里路劉彝黑發不知勤學早，白首方悔讀書遲顏真卿書卷多情似故人，晨昏憂樂每相親于謙書猶藥也，善讀之可以醫愚劉向莫等閑，白了少年