1、查房時間 ： 2017-1-08查房內容：子宮肌瘤 查房主持人：張玲老師 參加人員：周杰文，胡小玲，侯思米，林濤所查病歷：姓名：黃偉連，性別：女，年齡： 39，床位： 37,病案號：00915999，診斷：子宮肌瘤，入院時間：2016-12-19 查房目的：（帶教老師：張玲） 病歷匯報 ：（責任護生：侯思米）1. 一般情況： 患者女性， 39 歲，已婚；漢族；職業：無業人員2. 主訴 ：子宮肌瘤剝除術后 4+年，經量增多半年3. 入院診斷： 1.子宮腫塊性質待查：子宮肌瘤？子宮腺肌病？4. 現病史：患者于 4年前出現月經量增多， 10片/ 天衛生巾，為鮮紅 色，有血塊，伴腰痛，月經周期及行經期

2、無改變，因“多發性子宮肌 瘤”在廣東當地醫院行“經腹子宮剝除術” （具體不詳 ）。術后月經量恢復到7-8片/天，復查B超示有少量子宮小肌瘤。患者于半年前無明顯誘因出現經量增多，衛生巾用量由原來的7-8片/天增至 10片/天，有血塊，伴腰痛，月經周期及行經期無改變，無乏力、頭暈等不 word編輯版適。2016年11月08日就診于南華大學附屬第二醫院，行盆腔B超示: 子宮實質內可探及多個低回聲結節，考慮子宮多發肌瘤，較大者約41.5*32.8mm大小；血常規：紅細胞439x10'12/L、血紅蛋白：79g/L;建議定期復查。于 2016年 12 月 7 日南華大學附屬第二醫院就診，行盆 腔

3、 B 超示“子宮壁多個低回聲結節，考慮子宮多發肌瘤，較大者約44*37mm大小，左側附件區囊性液區，大小約 32*30mm” 2016年12月 8 日于衡陽市吳煩門診就診，行診斷性刮宮術，病檢示 （金城檢驗 1661852）：宮（ 腔 ）分泌狀態子宮內膜，部分呈息肉樣改變 ：腫標：正常、現患者要求手術治療我院就診，門診以“子宮肌瘤”收入院。自發病以 來，患者精神、體力、食欲食量、睡眠、體重、大小便情況可。：2012年，住院5. 既往史 ：既往體質一般， 2003年行“雙側輸卵管結扎術”因多發性“子宮肌瘤”在廣東當地醫院行“經腹子宮剝除術” 期間因貧血有輸血史，輸血量越 200ml具體不詳）;否

4、認肝炎、傷寒病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、 疾病史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。6 .個人史：生于湖南衡陽縣，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，否認毒物接觸史。月經史：（12歲）7-8天/28-29天，末次月經 ：2016年12月14日月經周期規律，月經量多，顏色正常，有血塊，無痛經。7婚育史：21歲結婚，非近親結婚，配偶體健，G4P3L3,均為平產,無產后出血、產褥感染史。word 編輯版8. 家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否認家族性遺傳病史。9. 體格檢查：體溫：36QC，脈搏：100次/mi n,呼吸：20次/min,血壓：120/76mm

5、Hg，發育正常，營養良好，正常面容,神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作，問答切題，全身皮膚黏 膜未見黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮 腫，眼球活動自如，無外突，結膜無充血及水腫，鞏膜無黃染，角膜 透明，雙側瞳孔等大等圓，對光發射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢 濃，乳突無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，無鼻翼煽動副鼻竇區無 壓痛，唇無紫紺，口腔黏膜無出血點，伸舌居中，無震顫，咽部無充 血，扁桃體無腫大，無濃性分泌物。勁軟無抵抗，無勁靜脈怒張，甲 狀腺無腫大，無血管雜音，氣管居中，肝勁靜脈回流征陰性。胸廓無 畸形，雙側呼吸動度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音 清晰，

6、未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5 cm，未觸及震顫，心界無擴大，心率100次/min,律齊心音無明顯增強和減弱，各瓣膜聽診區未問 及病理性雜音。腹部平，下腹部可見一條長約 5CM 的縱行陳舊性疤 痕，一長約 3CM 的橫行陳舊性疤痕，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型 及蠕動波，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝，脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音4 5次/nim。脊柱無畸形，活動自如，關節無紅腫，無杵狀指，雙下肢無浮腫，雙下肢皮膚無色素沉著。四 肢肌力,肌張力正常。雙膝反射存在,巴氏征陰性

7、,克氏征陰性,布 word編輯版氏征陰性，肛門，外生殖器外觀正常。10. 專科檢查 ：外陰發育正常，患者月經未干凈，未行內診。11. 實驗室檢查及其他特殊檢查 ：2016-11-08 南華大學附屬第二醫院盆腔 B 超示：子宮實質內可探及多個低回聲結節，考慮子宮多發肌瘤，較大者約為41.5*32.8mm大小；血常規:紅細胞:4.39x10X2/1、血紅蛋白: 79g/L2016-12-07 南華大學附屬第二醫院盆腔 B 超示:子宮壁多個低回聲結節，考慮子宮多發肌瘤，較大者約為 44*37mm大小，左側附件區囊性液區，大小約 32*30mm。2016-12-07 南華大學附屬第二醫院心電圖:正常心

8、電圖。2016-12-07 南華大學附屬第二醫院血常規:紅細胞： 4.68x10八12/L、血紅蛋白: 87g/L2016-12-08 吳煩門診送長沙金域醫檢驗所:腫瘤標志物 :正常；診刮病檢示（金域檢驗 1 66 1 852） :（宮腔）分泌狀態子宮內膜，部分呈息肉樣改變。12.主要治療及護理過程2016-12-23 在全麻插管腹腔鏡下行子宮次全切術 +左側輸卵管切除術+腸粘連盆腔粘連松解術，現安返病房，術后生命體征平穩，腹部傷口無滲血導尿管及盆腔引流管通暢， 接鎮痛泵于床頭妥善固定， 術后 word編輯版予持續吸氧、心電監護。2016-12-24 術后第一天，患者述腹部切口疼痛，尚可忍受，

9、感輕度惡心，無明顯腹脹，精神，睡眠一般，進少量半流質飲食，尿管通暢，尿色清亮，肛門未排氣排便。體查：四測正常，心肺聽診無異常，腹 平軟，輕壓痛，腹部傷口對和可，傷口無血性滲出液。2016-12-2526 遵醫囑停導尿管，患者生命體征平穩。2016-12-2731 患者生命體征平穩，傷口無血性滲出液。 查房指導：（下病房行體格檢查： ） 回示教室： 提出護理診斷，相關因素，護理目標，護理措施，效 果評價1.術前：術前一日告訴患者及家屬手術方式和手術部位，術前一晚禁食禁飲。遵醫囑給患者做皮試，并測血型，交叉配血，備皮，做陰道 灌洗，發放手術服。 焦慮：與擔心心疾病術后有關 護理目標：患者焦慮情緒較

10、前緩解 護理措施：耐心傾聽病人主訴，緩解病人焦慮情緒，使病人確信子宮 肌瘤是良性腫瘤，消除不必要的顧慮，使患者增強康復信心 護理評價：患者焦慮情緒較前緩解word 編輯版 知識缺乏：缺乏子宮肌瘤方面的知識及術后相關知識 護理目標：使病人充分了解子宮肌瘤方面的知識及術后相關知識 護理措施：詳細評估患者所具備子宮肌瘤的知識，及錯誤的觀念。見 解有關疾病的知識，糾正其錯誤認識。護理評價：患者能很好的配合手術前后的工作2.術后疼痛：與手術切口有關 護理目標：住院期間，患者疼痛得到緩解 護理措施： 給予患者心理護理， 告知患者及家屬術后傷口疼痛是正常 現象，查看鎮疼泵是否通暢， 告知患者及家屬鎮疼泵的正確使用方法 必要時遵醫囑給予止疼藥物 護理評價：患者住院期間疼痛減輕。 有尿路感染的危險：與術后留置導尿管有關 護理目標：預防導尿管相關感染 護理措施：術后留置導尿管，每天給予會陰抹洗及尿道口護理 2 次 保持會陰部清潔，干燥，囑患者多飲水，增加尿量，遵醫囑合理使用 抗生素預防感染word 編輯版護理評價：患者住院期間未發生尿路感染 有皮膚完整性受損的危險：與患者術后長期臥床有關 護理目標：術后患者皮膚未出現破損 護理措施：指導患者翻身， 24小時內可以在床上活動， 24 小時后可 下床活動。囑患者家屬給患者進行按摩， 防止下肢深靜脈血栓的形成， 促進