1、    尸體供腸的獲取、保存及臨床應用        【摘要】目的研究尸體供腸的獲取與保存方法。方法采用原位灌洗、整塊切取的方法自6具尸體獲取供腸，Euro-Collins液保存，光鏡和電鏡下觀察供腸的組織學變化，其中2例供腸分別移植至2例短腸綜合征患者。結果6例尸體供腸完整切取的時間為（10.8±1.4）min，熱缺血時間為（5.6±1.2）min；光鏡及電鏡檢查證實保存10h內的供腸組織損傷輕微；第1例移植的小腸運動和吸收功能逐漸恢復，后因腸道和肺部感

2、染死亡，第2例患者恢復無脂飲食。結論該法實用、有效，所獲小腸可用于臨床移植?！娟P鍵詞】小腸；器官保存；移植 Procurement and preservation of small intestinal graft from cadaveric donorLI Yousheng, LI Jieshou, LI Ning, et al. （Institute of General Surgery, Jingling Hospital, Nanjing 210002, China）【Abstract】ObjectiveTo investigate the procurement and pres

3、ervation of small intestinal graft from cadaveric donor. MethodsThe donor was perfused in situ and the graft including small intestine, pancreas, kidneys and liver was procured en bloc. The graft was preserved by cold Euro-Collins solution. Structure and ultrastructure of the graft were observed. Tw

4、o grafts were transplanted into 2 patients with short bowel syndrome. ResultsThe 6 grafts were procured from cadaveric donors according to the above method. The grafts were procured within (10.8±1.4) min and the warm ischemia time was (5.6±1.2) min. The results of light and electron micros

5、copical observation showed that tissue injury was slight following the graft preserved within 10h. In the first patient, absorptive and motive function of the graft was restored, and the second patient had oral diet without fat. ConclusionsThis method of procurement and preservation of small intesti

6、nal graft was suitable to cadaveric donors.【Key words】Intestine，small；Organ preservation；Transplantation 腸粘膜對缺血十分敏感，供體小腸的有效保存時間較短，國內小腸移植物主要來自尸體供者。因此，需要建立一種尸體供腸獲取及保存技術。我們采用原位灌洗、整塊切取的方法獲取了6例尸體小腸，進行冷保存，切片觀察其組織學改變，并將其中2例小腸移植給2名短腸綜合征患者?，F將結果報告如下。資料與方法一、供腸獲取與保存取十字形切口進入腹腔，進腹即刻倒入適量冰屑。將腸管推向腹腔右側，沿降結腸旁切開后腹膜，膈肌下

7、阻斷腹主動脈，再將腸管推向腹腔左側，沿升結腸旁切開后腹膜，于髂動脈上方阻斷腹主動脈并切開，向近心端插入導尿管，以04 Euro-Collins液（第6例供腸保存液中含有質量濃度為20g/L的谷氨酰胺）1 000ml灌洗，灌洗壓力9.8kPa（100cm H2O），灌洗開始后近肝門處切斷門靜脈或其分支，結扎幽門及末端回腸并切斷之。自腹主動脈插管下方切斷腹主動脈及下腔靜脈，沿脊柱前沿由下而上將腹主動脈、下腔靜脈、胰腺和十二指腸、空腸及回腸、雙腎及部分肝臟一并切取，立即置入盛有04 Euro-Collins液的器皿中。自腸系膜上動脈（SMA）插管繼續灌洗至腸壁蒼白。在灌洗的同時切除腎臟。供腸連同胰腺

8、及部分肝臟一并置入04 Euro-Collins液中保存。二、供腸修整將供腸置入盛有04乳酸林格液的修整槽中，自腸系膜上動脈插管，以04乳酸林格液灌洗，灌洗壓力9.8kPa，灌洗液量1 500ml。在灌洗血管的同時自腸腔近端灌注04乳酸林格液250ml（內含阿米卡星0.2g，第6例供腸腸腔灌洗液中還含有質量濃度為25g/L的葡萄糖）。將灌洗腸腔的乳酸林格液自近端輕柔地擠至擬切除的遠端回腸，結扎后將末段回腸連同灌洗液一并切除。沿腹主動脈分離出SMA，清除SMA周圍的結締組織，保留SMA開口周圍的腹主動脈壁，便于移植時血管吻合。術者左手托住肝臟，自肝門沿門靜脈向下分離，結扎冠狀靜脈、脾靜脈，自胰頸

9、部切開胰腺，仔細結扎胰腺回流到腸系膜上靜脈（SMV）背、側的小屬枝，分別切除胰頭、十二指腸和近端20cm的空腸及胰體、尾部。修整完畢的供腸置入04 Euro-Collins液中保存待用。三、結果1. 供腸獲?。?例供腸完整切取時間為（10.8±1.4）min，熱缺血時間為（5.6±1.2）min，其中第2、6例供腸用于2例小腸移植，其熱缺血時間分別為6min和5.4min，冷缺血時間分別為9h 45min和6h。2. 組織學改變和超微結構：組織學觀察：熱缺血6min時，供體小腸組織結構正常；冷缺血4h時的供腸，粘膜絨毛排列整齊、規則、有序，可見刷狀緣，吸收細胞呈柱狀，粘膜層

10、及粘膜下層有少量中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞浸潤，間質無水腫，血管稍擴張，血管壁無水腫；冷缺血6h時可見，腸粘膜輕度水腫，絨毛、腺體無明顯改變，血管壁輕度水腫；冷缺血10h時，腸粘膜下層血管壁腫脹，無血栓形成；冷缺血24h時，腸壁間質明顯水腫，絨毛壞死脫落，血管壁水腫。超微結構觀察：冷缺血4h時腸粘膜微絨毛排列整齊、有序，毛細血管內皮細胞腫脹，周圍有細胞浸潤，以中性粒細胞、單核細胞為主；冷缺血6h時腸粘膜血管內皮細胞呈現輕度水腫，微絨毛排列整齊、有序；冷缺血10h時，腸粘膜血管內皮細胞腫脹，管腔狹窄；冷缺血24h，微絨毛大部分正常，小部分腫脹、壞死、脫落，血管內皮細胞中度腫脹，細胞間隙增寬，

11、周圍有中性粒細胞、單核細胞浸潤。四、臨床應用例1獲取的第2例供腸移植至一女性短腸綜合征患者，移植小腸長250cm，供者的SMA、SMV分別與受者的腹主動脈、SMV端側吻合，移植小腸近端與受者空腸端側吻合，遠端于腹壁造口，在距回腸末端10cm處將移植回腸與受者結腸吻合作為觀察窗。通過此觀察窗可直接觀察移植小腸粘膜或由內窺鏡觀察。術后10d，消化道鋇劑造影檢查顯示移植小腸蠕動不規則，術后38d腸蠕動恢復規則。電子腸鏡檢查示移植小腸粘膜平滑，無潰瘍、糜爛，皺襞較多，稍充血。D-木糖吸收試驗結果證實移植小腸吸收功能逐漸改善。術后310d死于小腸和肺部曲菌感染。例2獲取的第6例供腸移植至一男性短腸綜合征

12、患者，移植小腸長320cm，術式與例1相同，術后患者恢復無脂飲食。討論由于小腸體積大，解剖復雜，難以在數分種內完整切取，如果切取后再灌洗，勢必使熱缺血時間延長，影響保存質量。我們在這6例供腸切取時采用原位灌洗技術，使供腸的熱缺血時間控制在6min以內，保證了供腸質量。組織學及超微結構觀察結果提示，供腸采用Euro-Collins液灌洗、低溫保存10h以內，其組織損傷較輕。由于小腸保存困難，人們寄希望于在保存液中加入藥物以達到延長保存時間之目的。谷氨酰胺是腸粘膜上皮細胞的特殊營養物質，是機體條件必需氨基酸，動物實驗和臨床均已證實谷氨酰胺有助于維持腸粘膜的結構與功能。筆者在研究豬小腸的保存時在保存

13、液中添加質量濃度為20g/L的谷氨酰胺，結果證實其能改善低溫保存24h小腸結構的變化。由于本研究僅在1例小腸保存液中加用了谷氨酰胺，組織學未能證實添加谷氨酰胺對小腸結構的作用。供腸的修整是一項復雜而又細致的工作，需2h左右，因此修整供腸時要特別注意保持供腸溫度在04。切斷胰頸部時，為防止損傷SMV，可將食指置入SMV前壁與胰腺之間，保護供體SMV的側后壁。眾多源自胰腺的小屬枝均需一一結扎，自肝門開始修整SMV不易損傷門靜脈。在修整SMA時需注意部分肝右動脈源于SMA，修整時不要遺漏結扎。腸腔內存在大量的細菌、毒素和消化酶，移植小腸因腸道屏障功能受損，腸道通透性增加，發生細菌易位，細菌易位是導致

14、移植小腸感染率居高不下的重要原因之一1，2。腸腔內的消化酶參與腸道的缺血再灌注損傷。腸腔灌洗既可以清除部分細菌和毒素，又可清除腸腔內的消化酶，達到減輕移植小腸的缺血再灌注損傷之目的。Kokudo等3研究證實，在腸腔灌洗液中加入質量濃度為25g/L的葡萄糖有助于減輕腸粘膜損傷。本研究第2例小腸移植在供腸的灌洗液中也加用了質量濃度為25g/L的葡萄糖，但僅憑1例小腸移植尚不足以證實其作用作者單位：李幼生（210002南京軍區南京總醫院 全軍普通外科研究所）黎介壽（210002南京軍區南京總醫院 全軍普通外科研究所）李寧（210002南京軍區南京總醫院 全軍普通外科研究所）江志偉（210002南京軍

15、區南京總醫院 全軍普通外科研究所）李元新（210002南京軍區南京總醫院 全軍普通外科研究所）石群立（210002南京軍區南京總醫院 全軍普通外科研究所）參考文獻1，Grant D.Current results of intestinal transplantation. The inter-national intestinal transplant registry.Lancet, 1996,347:1801-1803.2，Abu-Elmagd K, Reyes J, Todo S, et al. Clinical intestinal trans-plantation: new perspectives and immunol