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文檔簡介

1、（ 1 ） 會（ 2）不會附錄 3 健康調查12 條簡表（SF-12）說明：這份問卷調查的目的是希望通過多方面的問題內容，包括整體健康、體能、日常活動精力、身體疼痛、心理健康和社交活動等，加深我們對您健康狀況及日常生活質量的了解，所以請您盡量回答問卷內的所有問題，并且圈出最合適的答案，每一個問題只可選擇一個答案。如對某一問題不能肯定或不太清楚，就選出最近似一個答案。謝謝合作！1. 總體來說，您認為您現時的健康狀況是（ 1 ）非常好（ 2）很好（ 3）好（ 4）一般（不好不壞）（ 5）差1a. 在過去一年，您有否患上一些長期疾病？（注：長期疾病是指某一疾病已影響您已有一段很長的時間或您因某一疾病

2、而有一段很長的時間已受到困擾）（ 1 ）有（轉至問題1b）（ 2）沒有（轉至問題2）1b. 如有，您有否因這些疾病而限制了您的日常活動？（ 1 ）有（ 2）沒有以下各項是您日常生活中可能進行的活動。以您目前的健康狀況，您在進行這些活動時，有沒有受到限制？如果有，程度如何？2. 中等強度的活動，例如搬桌子、打掃或清潔地板，打保齡球，或打太極拳？（ 1） 有很大限制（ 2）有一點限制（ 3）沒有任何限制3. 是否影響你步行上樓？（ 1） 有很大限制（ 2）有一點限制（ 3）沒有任何限制以下問題是關于您身體健康狀況和日常活動的關系：4. 在過去四個星期里，您會否因為身體健康的原因，在日常生活或工作中

3、感到力不從心?（1 ）會（2）不會5. 在過去四個星期里的工作或日常活動中，您會否因為身體健康的原因而令您的工作或活動受到限制？（1 ）會（2）不會6. 在過去四個星期里，您會否因為情緒方面的原因（比如感到沮喪或焦慮）而令您在工作或日常活動中感到力不從心？7. 在過去四個星期的工作或日常活動中，您會否因為情緒方面的原因（比如感到沮喪或者焦慮）而令您的工作或 活動受到限制？（ 1） 會（ 2） 不會8. 在過去四個星期里，您身體上的疼痛對您的日常工作（包括上班和家務）有多大影響？（1 ）完全沒有影響（2） 有很少影響（3） 有一些影響（4） 有較大影響（5） 有非常大的影響（6） 不適用以下問題

4、是有關您在過去四個星期里自我感覺及其他的情況。針對每一個問題，請選擇一個最接近您感覺的答案。9. 在過去四個星期里，您有多少時間感到心平氣和？（ 1） 常常（ 2） 大部分時間（ 3） 很多時間（ 4） 一半（ 5） 只有很少時間（ 6） 從來沒有10. 在過去四個星期里，您有多少時間感到精力充足？（ 1） 常常（ 2） 大部分時間（ 3） 很多時間（ 4） 一半（ 5） 偶爾一次半次（ 6） 從來沒有11. 在過去四個星期里，您有多少時間覺得心情不好、悶悶不樂或沮喪？（ 1） 常常（ 2） 大部分時間（ 3） 很多時間（ 4） 一半（ 5） 偶爾一次半次( 6 從來沒有12. 在過去四個星期里，有多少時間由于您身體健康或情緒問

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