1、下肢靜脈曲張臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、下肢靜脈曲張臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：38.59)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。 2.典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈

2、高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術(shù)。2.手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除、環(huán)形縫扎、透光刨吸、電凝、激光閉鎖等不同手術(shù)方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I83下肢靜脈曲張疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2.根據(jù)患者病情選擇：下肢深靜脈

3、造影、超聲心動圖和肺功能檢查等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，建議使用第一、二代頭孢菌素，明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除

4、率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。 3.輸

5、血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-10天。1.必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者具體情況而定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，用藥時間2天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能對手術(shù)造成影響者，術(shù)前準(zhǔn)備時間會延長。2.術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時，住院恢復(fù)時間相應(yīng)延長。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)。單側(cè)患肢手術(shù)3000-4000元，雙側(cè)患肢手術(shù)4000-5000元。二、下肢靜脈曲張臨床路徑表單適

6、用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83） 行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時間住院第1天住院第2-3天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 病歷書寫 開具化驗和檢查單 上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估 初步確定手術(shù)日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備及評估 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等 根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù)方案 必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)同意書、自費用品同意書、輸血同意書等文件 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī)

7、 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、下肢血管彩超 必要時下肢靜脈造影長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 必要的會診意見及處理 明日準(zhǔn)備于硬膜外麻醉硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療 術(shù)前禁食水 備皮 術(shù)前用藥（魯米那，阿托品） 準(zhǔn)備預(yù)防性抗菌藥物 一次性導(dǎo)尿包（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境及設(shè)施 告知手術(shù)相關(guān)注意事項 告知醫(yī)院規(guī)章制度 入院護理評估 宣傳教育及心理護理 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑 心理護理病情變異記錄無 有，原因：

8、1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（手術(shù)日）住院第4-5天（術(shù)后第1天）主要診療工作 手術(shù) 完成手術(shù)記錄 術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 今日在硬膜外麻醉腰硬聯(lián)合麻醉下行大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療 下肢靜脈曲張術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 6小時后普食 抬高患肢30度 口服腸溶阿司匹林 觀察患肢血運情況臨時醫(yī)囑: 吸氧（酌情） 補液（酌情） 抗菌藥物長期醫(yī)囑: 普食 二級護理臨時醫(yī)囑: 止

9、嘔、止痛藥物 根據(jù)情況決定是否補液 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療主要護理工作 觀察生命體征、胃腸道反應(yīng)及麻醉恢復(fù)情況 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（術(shù)后第2天）住院第6-7天（術(shù)后第3-4天）住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化 上級醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化 上級醫(yī)師查房，進行傷口評估，決定是否可以出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等文件 交代出院后注意事項，如復(fù)查時間、出現(xiàn)疾病意外情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 普通飲食臨時醫(yī)囑： 傷口換藥長期醫(yī)囑： 二/三級護理 根據(jù)患者情況治療臨時醫(yī)囑： 視具體情