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文檔簡介

放射診療許可證遺失補辦申請表申請單位蓋章xxx申請日期xxx西安市衛(wèi)生和方案生育委員會制填表說明1 .申請單位需在申請表格的標注處和提交的資料上加蓋單位公章.2 .申請表封面中“申請工程填寫內(nèi)容必須與表格中相關內(nèi)容一致,如：介入 放射學、X射線影像診斷等.3 .凡文字后有者,應當在相應工程后的方框中打,.4 .射線裝置的 “主要參數(shù)是指X射線機的電流mA和電壓kV、加速器 線束能量等主要性能參數(shù).5 .本表以及提交的其他資料用 A4規(guī)格紙張打復BP,所有資料一式兩份,報 西安市衛(wèi)生和方案生育委員會審查.申請單位應提交的資料1 .?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證?正、副本復印件共頁2 .?放射診療許可證?在主要報刊上刊登遺失的公告證實共一頁3 .只喪失正本的,需提交?放射診療許可證?副本原件、首頁復印件頁放射診療許可證遺失補辦申請表醫(yī)療機構名稱xxx經(jīng)濟類型xxx地址xxx郵 編xxx統(tǒng)一社會信用代 碼xxxxx聯(lián)系人xxxx電 話xxx法定代表人xxx身份證號xxx機構總?cè)藬?shù)xxx放射工作人員數(shù)xxxx許可工程xxxx遺失補辦 情況說明xxx射線裝置裝置 名稱型號主產(chǎn) 一家設 備 編 號主要 參數(shù)所在 場所xxxxxxxxxxxxxxxxxx衛(wèi)生 計生 行政 部門 審批 意見經(jīng)辦人簽名：xx衛(wèi)生計生行政部門負責人簽名：xxx4蠱章年x 月x 日許可證編號 后效期編號：后效

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