1、編號_醫院評審申請書（二級醫院）醫院名稱廠饒縣人民醫院_執業許可證號_醫院地址廣饒縣花苑路 180180 號郵政編碼 257300257300_東營市衛生局填表說明 ：1 1、本申請書由申請評審的醫院填寫。2 2、申請書內的表格如填不下，可按格式制表另附。3 3、申請書中凡屬年統計資料， 如無特別說明以前 1 1 年統計數據為準。4 4、凡表中注有：有、無、是、否等，請在所選目標上打鉤。5 5、人員編制以當年實際人員編制數為準。6 6、編制床位（經衛生行政部門批準的床位數）與實際開放床位數不 一致時取高值。7 7、所填統計數字、資料，請各單位保留原始資料，以備審查。醫院評審申請書醫院名稱（簽章

2、） _醫院地址 _ 隸屬關系 _ 郵政編碼 _醫院機構代碼 _ _ 執業許可證號醫院類別 _ _ 醫院性質 _醫院原等級 _ _ 初評時間 _調研評估時間 _ _ 擬申報等次 _醫院電話 _ _傳真_ _ E-mailE-mail_醫院院長 _ _辦公電話 _ 手機_ _根據江蘇省醫院評價標準與細則 ，我院經過認真準備與自我評估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假！并可提供 實地復查與考核，特申請進行醫院等次評審。醫院院長（簽名）：申報日期：聯 系 人：聯系電話：市評審委員會辦公室意見 ： 1 1、同意受理， 2 2、不同意受理。不同意受理的原因： 1 1、資料不全； 2 2、無

3、自評報告或自評不合格； 3 3、周期內復核評價不合格且整改期限未到； 4 4、新建或改組后未到 3 3 年； 5 5、材料不真實； 6 6、撤銷原等次或評審結論不合格未滿 3 3 年。A、基本情況評審委員會辦公室蓋章：年月日1 1、人，、床位設置編制總床位 _張，實際開放床位 _ 張；急診觀察床位 _張，應急時可增加床位 _ _張；特需服務床位 _張，其他床位 _ 張。建筑設施醫院占地面積 _川，建筑總面積川；業務用房面積 _，其中：門診用房建筑面積_川，住院用房建筑面積_,平均每床建筑面積_川,平均每床凈使用面積_川。三、人員配置（一）員工總數 _ 人，床位與員工比 _ ，床位與護士比 _，

4、實際開放床位與護士比 _ 。（二）衛生技術人員總數 _人，衛技人員占員工總數 _ % %。1 1、醫師 _人，其中未取得執業許可 _ 人；2 2、護理人員 _人，其中未取得執業許可 _ 人；3 3、醫技人員：檢驗人員 _，放射人員_ ,藥劑人員_ ，其他醫技人員_ 人;（三）其他專業技術人員 _ 人，其中：2 2、人（四） 管理人員_ ，其中：業務管理_ ，行政管理_人（五） 工勤人員 _（社會化服務：是、否，全部、部分）。（六） 衛技人員梯隊結構：類別主任醫、護、技 師副主 任醫、 護、技師主治醫、護、技 師醫、護、技 師醫、護、技 士合計 數占衛技 人員總 數比重%每張 床占有數醫師數護理

5、人員數醫技人員數合計數占衛技人員 總數比重%床位數取編制床位或實際開放床位最高值。四、科室設置（一）職能科室設置情況科室主任性 別年 齡職稱學歷任現職 年限科室 人數備注（二）一級臨床科室設置科室主任性 別年 齡職稱學歷任現職 年限科室 人數床位2 2、人（三）醫技科室設置科室主任性 別年 齡職稱學歷任現職 年限科室 人數備注（四）其他科室設置科室主任性 別年 齡職稱學歷任現職 年限科室 人數備注五、市、縣（市）重點專科情況重點專科名稱市級/縣（市） 級評審時間備注六、領導班子情況姓名性 別年 齡專業職稱職務學歷任現職年限分管七、科研與教學（評審前 3 3 年）（）教學醫院，是、否。接受實習生

6、（進修生）情況（可另行列表）院校（單位）名稱系（專業）本、專科、中專人數年份1（二）舉辦市級（含市級）培訓班情況（可另行列表）培訓班名稱時間市、省、國家級人數備注（三）科研獲獎情況（可另行列表）課題名稱研究起止時間獲獎是否頒獎單位獎項名稱（四）論文發表情況（可另行列表）論文名稱雜志名稱年份、期號第一作者是否核心期刊（一）_ 總收入_元 （不含財政撥款），藥品收入占_ % %其中：住院收入_ 元，平均每病人住院費用 _;門診收入_ 元，平均每門診人次費用_ 。財政撥款_元。（二）_總支出_ 元，人員經費占_ % %人才培訓元。九、大型設備配置（一）_1010 萬元5050 萬元醫療設備臺，共元；

7、（二）_5050 萬元100100 萬元醫療設備，共元；（三）_ 100100 萬元以上醫療設備，共元；（四）_評審周期內大型醫療設備添置臺，共_ 元。十、工作情況（一）_年門診_次，急診_人次，門診手術 人次；（二）_年入院_ 次，出院_人次，住院手術 人次；（三） 抗菌素使用率_ %,%,急救物品完好率 _ % %（四）_ 醫務人員“三基”考試合格率_ % %指令性任務完成率_% %（五）_ 評審周期內醫療投訴 _件, ,處理結案率% %（六） 評審周期內醫療事故發生情況事故等級承擔責任發生科室鑒定時間賠款金額責任人處理B、技術水平一級科室和二級專業組評審周期內開展項目科室 （專業組） 序 號項目名稱例 數 是否獨 立完成說明對照江蘇省醫院評審標準與細則中各科室技術標準所列項目, 按上述格式另行列表。C、醫院管理與質量管理一、 醫院管理（一） 實行院長負責制：是、否；（二） 發展規范和年度計劃：有、無；（三） 醫院工作制度：有、無；崗位責任制：有、無。（四）_ 醫院信息管理實行計算機管理：是、否，有計算機 _ 臺;計算機網絡建立：是、否。（五） 醫療廢物處理專人負責：有、無，實行集中處置：是、否。（六） 重要場所消防安全設施：有、無。（七） 綠色通道及安全通道暢通：是、否。（八） 消毒供應室合格證：有、無二、 質量管理（一） 質管組織網絡：有