1、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，根據(jù)衛(wèi)生部2008年 130 號 文的要求及我院實際情況，特制定本制度。一、多重耐藥菌的監(jiān)測（ 一 ） 開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA、） 耐萬古霉素腸球菌（VRE）、 廣泛耐藥鮑氏不動桿菌（XDR-AB）全耐藥鮑氏不動桿菌（PDR-AB）廣泛耐藥銅綠假單胞菌（XDR-PA）全耐藥銅 綠假單月fi菌（PDR-PA殍。【注】（ 二 ） 早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群加強(qiáng)微生物室對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指

2、導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。加強(qiáng)對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣管切開患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測。（ 三）監(jiān)測報告、職責(zé)為全面掌握導(dǎo)致耐藥菌株感染的發(fā)病原因及流行特點，預(yù)防醫(yī)院感染事件的發(fā)生，臨床發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后應(yīng)于2 小時內(nèi)電話報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進(jìn)行督導(dǎo)及流行病學(xué)調(diào)查。1 、臨床科室職責(zé)臨床醫(yī)師在接診感染性疾病（或疑似）患者后，應(yīng)立即采集相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本送檢，并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，正確合理使用抗

3、菌藥物。發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌醫(yī)院感染散發(fā)病例或接到反饋電話后，記錄在登記表上， 并立即向科主任及護(hù)士長報告，由科主任及護(hù)士長通知全體醫(yī)護(hù)人員, 做到人人知曉，采取相應(yīng)的隔離措施，在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標(biāo)志，填寫多重耐藥菌感染患者調(diào)查表報院感科。2 、檢驗科職責(zé)微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌者應(yīng)在檢驗報告上標(biāo)注“多重耐藥”，立即電話（或院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)檢驗報告）通知臨床科室和醫(yī)院感染管理科，并做好記錄。若發(fā)現(xiàn)某一科室在短時間內(nèi)發(fā)生3 例及以上同種同源感染病例時，應(yīng)立即電話報告醫(yī)院感染管理科。每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化

4、情況和感染趨勢等。3 、 醫(yī)院感染管理科職責(zé)專職人員及時了解和掌握全院耐藥菌感染情況，接到報告或每日查看微生物室培養(yǎng)結(jié)果，將多重耐藥菌感染病例的信息立即電話通知臨床科室，并及時指導(dǎo)和檢查臨床科室院感控制措施的執(zhí)行和落實。4 、藥學(xué)部職責(zé)根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)，落實抗菌藥物的合理使用。對抗菌藥物和主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，藥事管理組織對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警有干預(yù)措施。有臨床治療性使用抗菌藥物種類年度統(tǒng)計分析。二、定期聯(lián)席會制度各部門信息利用院內(nèi)網(wǎng)及時通報。由醫(yī)務(wù)部牽頭，以上各部門每季度召開聯(lián)席會一次，根據(jù)各自分工職責(zé)，加強(qiáng)信息交流，找出存在問題，并進(jìn)行分析、反饋

5、，有持續(xù)改進(jìn)措施。三、監(jiān)督、處罰相關(guān)臨床科室要認(rèn)真記錄多重耐藥菌報告相關(guān)信息，科室接到電話后要立即向科主任、護(hù)士長報告，嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌院感控制措施；醫(yī)院感染管理科要及時到科室督導(dǎo)控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。將多重耐藥菌院感控制措施的執(zhí)行和落實情況納入科室綜合目標(biāo)考核的獎懲范圍；因沒有認(rèn)真落實多重耐藥菌控制措施造成的不良后果，由科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。四、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（ 一 ） 嚴(yán)格實施消毒隔離措施對多重耐藥菌感染患者和定植患者要實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插

6、管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫(yī)務(wù)人員實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時使用隔離衣。（二）嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手; 無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。（三 ）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜

7、脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險 因素。（ 四 ） 加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。（五 ）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同

8、時嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。（ 六 ） 醫(yī)療廢物管理利器置入利器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在雙層醫(yī)療廢物袋中，置入轉(zhuǎn)運箱中，集中收集后送翰陽公司無害化處理。（七 ）培訓(xùn)宣教對全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。【注】1、MRSA對甲氧西林、苯唾西林、頭抱西丁三者之一耐藥的金黃色葡萄球菌。2 、VRE對萬古霉素耐藥的腸球菌。3 、XDR-AB對表

9、1的10類抗菌藥物中8類或8類以上（每類中1種或1種以上）抗菌藥物不敏感的鮑氏不動桿菌。4 、PDR-AB對表1中所有代表性抗菌藥物不敏感的鮑氏不動桿菌。5 、 XDR-PA： 對表2 的 8 類抗菌藥物中6 類或 6 類以上 （每類中1 種或 1 種以上）抗菌藥物不敏感的銅綠假單胞菌。6 、PDR-PA對表2中所有代表性抗菌藥物不敏感的銅綠假單胞菌。表 1：抗菌藥物類別代表性藥物氨基糖昔類慶大毒素安布毒素阿米卡星奈替米星抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南美羅培南多尼培南抗假單胞菌慳諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星抗假單胞菌屬青霉素+酶抑制劑替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他坐巴坦廣譜頭用菌素類頭抱嚷歷頭抱曲松

10、頭抱他呢頭抱叱歷葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲惡晚單環(huán)B -內(nèi)酰胺類氨曲南青霉素類+酶抑制劑氨葦西林/舒巴坦多粘菌素類粘菌素多粘菌素B四環(huán)素類四環(huán)素強(qiáng)力霉素米諾環(huán)素表2:抗菌藥物類別代表性藥物tow慶大毒素安布毒素阿米卡星奈替米星抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南美羅培南多尼培南抗假單胞菌頭胞菌素類頭抱他呢頭抱叱歷抗假單胞菌慳諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星抗假單胞菌屬青霉素+酶抑制劑替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他坐巴坦單環(huán)B-內(nèi)酰胺類氨曲南瞬酸類磷霉素多粘菌素類粘苗素多粘菌素B參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌 MDR XDR PDR勺國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施一、嚴(yán)格實施消毒隔離措施二、1

11、、 首選單間隔離，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。當(dāng)感染較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。2、隔離病室門上貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬。診療護(hù)理時，應(yīng)將多重耐藥菌患者安排在最后。3、盡量限制、減少人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。4、實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（ 如吸痰或霧化治療等） 時，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。5

12、、完成診療護(hù)理操作，離開隔離病室前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。6、 對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000mg/L 含氯消毒劑） 。7、進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。8、 離開隔離室進(jìn)行診療時，應(yīng)先通知相關(guān)診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。9、 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，或連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（ 每次間隔 >24 小時 ） 方可解除隔離。二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生1 、醫(yī)務(wù)人員

13、對患者實施診療護(hù)理活動過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范。2、醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。3、手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。三、切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程四、 在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。四、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生消毒管理1 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒滅菌隔離制度，對收治多重

14、耐藥菌感染患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品（ 如拖把、抹布） 進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面。每天上、下午應(yīng)進(jìn)行清潔和擦拭消毒（1000mg/L 含氯消毒液），出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。2 、工作人員、診療物品及儀器設(shè)備應(yīng)相對固定，診療物品及儀器設(shè)備用后應(yīng)及時清潔、消毒或滅菌。送檢標(biāo)本應(yīng)置于密閉容器內(nèi)密閉運送。3 、患者出院、轉(zhuǎn)出或死亡后，病室及床單元應(yīng)進(jìn)行終末消毒。五、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理六、 嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合