1、、管理組織 二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責 三、病案保管制度 四、病案歸檔、借閱和復印管理制度 五、病案管理獎懲制度 六、病案質控標準 七、病案管理工作流程圖 八、相關法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 2、病歷書寫基本規(guī)范 3、出院病歷內容排序九、相關表格1、移交病歷登記表 2、病案借閱登記表（附：示蹤卡）3、病案復印登記表深紅醫(yī)務字200905號關于成立病案管理委員會的通知各科室：為了加強病案質量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質量，成立深圳紅十醫(yī)院病案管理委員會。（一）成員如下:主任: 副主任: 委員:（二）職責(1)對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。(2)定期抽取病案室對各病

2、案管理情況的報告。監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實施情況。審核申請新病案內容、項目格式的報告。(5)組織與病歷書寫有關的教育培訓。6）定期向醫(yī)院領導匯報病案委員會的工作。三 ） 會議制度時間：每季度第一個月的星期四下午5：00 召開 參加人員：全體委員及有關人員參加 主持：主任委員內容：研究討論病案質量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進操作的措施。附： 1、各科室（部門）病案管理相關責任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復制制度00九年一月一日各科室（部門）病案管理相關責任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實 行分級責任

3、管理，即分院級、病案管理委員會和科室三級；由 科室、病案室（醫(yī)務科兼）具體實施。1）掛號、住院、收費處和病案室責任準確使用病案號。認真填寫和仔細檢查病案首頁及病案各項內容是否準確。嚴格住院病人病案的傳遞。按病案整理 要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應借閱制度和管 理方法進行系統(tǒng)的管理。 對收集整理好的病案進行疾病編碼、 分類。開展隨訪工作。2）門診、急診、留觀和住院科室責任 1）住院醫(yī)師的責任： 仔細詢問病史， 注意收集與診療有關的 各種記錄。認真書寫（記錄）病案。愛護保管好病案。病案和其它影像等資料。負責轉交出院病案。2）護士的責任： 按操作常規(guī)填寫護理記錄。 保管好科室內3）科主任（

4、主治醫(yī)師以上）責任：按統(tǒng)一標準，檢查病案質量和病案管理工作。督促指導下級醫(yī)師寫好病案。組織出 院（或死亡）病案的討論，講評病案質量并審簽病案。實行 病案質量目標管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進病案 質量的建議。3）醫(yī)技科室責任 ? 認真填寫檢查報告， 堅持查對， 及時回報， 盡量縮短病人預約時間，防止延誤病情。4）病案管理委員會責任培養(yǎng)全院醫(yī)務人員的病案質量和管理意識，督促并檢查指導 全院各科室的病案質量和病案管理質量。 制定病案書寫規(guī)則、 管理制度、病案質量和管理標準等。解決全院有關病案管理 工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。5）醫(yī)院領導責任 ?重視病案室的建設，特別是技術力量

5、、設施裝備、人員編設 等。加強對病案和病案管理工作的領導，充分發(fā)揮病案管理 委員會和病案管理人員的作用。 教育全體醫(yī)務人員寫好病案， 教學、科研和管理工作的發(fā)展。管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、病歷保管制度1、門、急診病歷由患者自行保管。 住院病歷自患者最后次出院時間計算， 保管年限不得少于 30 年。病案原件的銷毀應 經院長和或病案委員會批準決定。2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護理部保管； 除醫(yī)務人員外 ,無關人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關問題向主管醫(yī)師、護 士咨詢。3、病人各種檢查、化驗結論應在出報告后24 小時內歸入病歷。4、住院病歷應在病人出院當天整理完畢， 科

6、級質控應在天內完成，并送達病案管理部門，兩者須有移交記錄。5、院級質控應在一周內完成，并整理歸檔。6、住院病歷因醫(yī)療活動等離開病區(qū)時， 應由本院工作人員攜帶和保管。7、任何機構、個人要求復印、 復制、查閱病歷必須由醫(yī)務科批準，管理人員按規(guī)定完成復印等。8、本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復制制度1、住院病歷查閱及復制由申請人提出，醫(yī)務科受理。2、申請人應符合醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定中第三條的規(guī)定。3、病歷的復印、 復制應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后進行。4、復印、 復制病歷時， 由本院工作人員將病歷送達指定地點，申請人在場的情況下完成。5、復印

7、、復制內容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報告單、各類同意書、手術及麻醉單記錄、 護理記錄、出院記錄， 除此之外其它項目不予復制。6、申請人進行相關登記確認后， 復制件加蓋醫(yī)院公章交申請人。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時， 在規(guī)定完成病歷的時限后雙方在場共同封存病歷。8、病案管理部門應設立病歷交接記錄本、 病歷復制記錄本。9、復印復制病歷按規(guī)定收取工本費。病案管理獎懲制度、差錯：玩忽職守泄漏病案資料內容。無借條或批準手 續(xù)，擅自出借病案。處理病案資料內容張冠李戴。病案責任性丟失，粘污，挖補，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺點： 寫錯或計算機錄錯病案號。掛號明顯掛錯科別。病案資料項目未按規(guī)定填寫或錄入計算機。

8、 漢語拼音拼錯、 寫錯。建重號病案。歸檔病案排錯、插措。報告單歸檔（粘貼）錯。報告單處理未按規(guī)定。（11）病案整理不合格。（12）借閱病案”未按時催還或注銷。（13）不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。圍發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。（ 15）醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時間完成。（16）出院病歷未按規(guī)定時間移交病案管理部門。（17）借出病歷未按時歸還。、出現(xiàn)上述差錯之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，一例罰款100-500元；出現(xiàn)上述缺點之一者，根據(jù)情節(jié)輕重， 予以警告仍未整改，則一例罰款 10-50 元，責任落實到具體個人。四、病案質量評估成績優(yōu)秀者，參照年底評估獎勵方案。1、住院病歷評分標準

9、2、護理質量評分標準病案質控標準附表）附表）3、門診病歷評分標準附表）病案工作流程圖醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定第一條 為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、 完整，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例等法規(guī), 制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、 圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條 醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備 專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。第四條 在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病 歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案 的，其門（急）

10、診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。第五條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱 匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān) 控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。第七條醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。第八條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科 室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達

11、后續(xù)就診科室。在患者每次診療活動結束后 24 小時內，其門（急）診病歷應當收、醫(yī)回。第九條 醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告） 學影像檢查資料等在檢查結果出具后 24 小時內歸入門（急）診病 歷檔案。第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一 保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告） 、醫(yī)學影像檢查資 料等檢查結果后 24 小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責 集中、統(tǒng)一保存與管理。第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時， 應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。第十二條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和

12、機構復印或者復制病歷資 料的申請：（一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近親屬或其 代理人；（三）保險機構。第十三條 醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。 受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明； （二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代 理關系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者 近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的, 應當提供患者死亡

13、證明、 死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證 明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；（五）申請人為保險機構的，應 當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者 其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復 印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同 意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十四條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制 病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定 證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。第十五條 醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病

14、歷資料包括:門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、 醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治 療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記 錄、出院記錄。第十六條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī) 務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。第十七條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急） 診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷 資料在規(guī)定時間內送至指定地點， 并在申請人在場的情況下復印或 者復制。 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機

15、 構應當加蓋證明印記。第十八條 醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工 本費。第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控 的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下 封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、 會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量 監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。第二十條 門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15 年。第二十三條本規(guī)定自 2002 年 9 月 1 日起施行。病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。第二十二條本規(guī)定由衛(wèi)生部負責解釋。病歷書

16、寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、 符 號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 （ 急） 診病歷和住院病 歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、 診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、 整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。a、第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 （ 急） 診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。 通用的外文縮寫 和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應當文

17、字工整，字跡清晰，表述準確，語句 通順，標點正確。 書寫過程中出現(xiàn)錯字時， 應當用雙線劃在錯字上， 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條，病歷當按照規(guī)定的內容書寫， 并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī) 療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè) 工作的實際情況認定后書寫病歷。第八條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷 的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記 錄清楚、可辨。第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人 員應當在搶救結束后 6 個時內

18、據(jù)實補記，并加以注明。第十條 對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī) 療活動 （ 如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等 ） ，應當 由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由 其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字， 沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近 親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被 授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應當將有關情 況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者 無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的， 由患者的法定代理 人或者關系人簽署

19、同意書。第二章 門（ 急） 診病歷書寫要求及內容第十一條 門（ 急） 診病歷內容包括門診病歷首頁 （ 門診手冊封 面） 、病歷記錄、化驗單 （檢驗報告 ） 、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條 門（ 急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、 出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史 等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位 或住址、藥物過敏史等項目。第十三條 門（急） 診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷 記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病 史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及 治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記

20、錄書寫內容應當包括就診時間、 科別、主訴、病史、 必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名 等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門（急） 診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。第三章 住院病歷書寫要求及內容第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、 住院志、體溫單、 醫(yī)囑單、化驗單 （檢驗報告 ） 、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查 （治療 ）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理 資料、護理記錄、出院記錄 （或死亡記錄 ） 、病程記錄 （含搶救記錄

21、）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論 記錄等。24第十七條 住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查 體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記 錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 小時內入出院記錄、 24 小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者人院后 24 小時內 完成； 24 小時內入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內完成， 24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內完成。第十八條 入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄

22、日期、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （或體征 ）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點 及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠、飲 食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在 現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。 內容包括既往一 般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血 史、藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。（六）體格檢查應

23、當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部 及其器官，頸部，胸部 （胸廓、肺部、心臟、血管 ），腹部 （肝、脾等） ，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。（七）專科情況應當根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。（ 八 ） 輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當 寫明該機構名稱。（九） 初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況， 綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人

24、同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同人院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀 （或體征 ）及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進 行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足 24小時出院的， 可以書寫 24小時內人出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內人院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、 主訴、入院情況、 人院診斷、診療經過 （搶救

25、經過 ）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后， 對患者病情和診療 過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的 輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分 析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者 及其近親屬告知的重要事項等。第二十三條 病程記錄的要求及內容。（ 一 ） 首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書 寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。 8 小時內完成。首次病程 記錄的內容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，

26、也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員 書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具 體內容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至 少 1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄 次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。對 病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。（ 三 ） 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診 斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記 錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者人院 48 小時內完成。內容 包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分

27、析及診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時 間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職 務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、 專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（ 四 ） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、 召集有關醫(yī)務人員對確診困難 或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加 人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。（五）交（ 接） 班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際， 交班醫(yī)師交班和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的

28、記錄。記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應當由接班醫(yī)師 于接班后 24 小時內完成。交 （接） 班記錄的內容包括人院日期、交 班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診 斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計 劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時， 經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。 轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科 室前書寫完成 （ 緊急情況除外 ） ；轉入記錄由轉人科室醫(yī)師于患者轉 入后 24 小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日 期、患者姓名、

29、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經 過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、 醫(yī)師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長， 由經治醫(yī)師每月所作病 情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患 者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目 前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓 名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（ 九） 會診記錄 （ 含會診意見 ） 是指患者在住院期間

30、需要其他科 室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定 的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應 當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會 診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科 別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十） 術前小結是指在患者手術前， 由經治醫(yī)師對患者病情所作 的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱 和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。（十一 ）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手 術前在上級醫(yī)師主持下， 對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題 及應對措施所作的討論記

31、錄。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè) 技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。（ 十二 ） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情 況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥 及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三 ）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、 手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24 小時內完 成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當 另頁書寫，內容包括一般項目 （ 患者姓名、性別、科別、病房、床 位

32、號、住院病歷號或病案號 ） 、手術日期、術前診斷、術中診斷、 手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的 情況及處理等。（ 十四 ） 手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理 記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號 （或病案號 ）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的 清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（ 十五 ） 術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手 術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的

33、事項等。第二十四條 手術同意書是指手術前， 經治醫(yī)師向患者告知擬 施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括 術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、 患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢 查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關 情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢 查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽 名、醫(yī)師簽名等。第二十六條 出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診 療情況的總結，應當在患者出院后 24 小時內完成。內容主要包括 人院日期、 出院日期、

34、人院情況、 入院診斷、 診療經過、 出院診斷、 出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十七條 死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療 和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后 24 小時內完成。內容包括 人院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過 ( 重點記錄 病情演變、搶救經過 ) 、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應 當具體到分鐘。第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內， 由科 主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持， 死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參 加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始、停止時，間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內