1、178老年急性間質(zhì)性肺炎與特發(fā)性肺纖維化的診治侯杰中圖分類號(hào)R56311+304;R56311+305文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)100329198(2001)0420178202出來,成為獨(dú)立疾病。特發(fā)性肺纖維化是一種常見病,在全世界發(fā)病率越來越高,平均發(fā)病年齡66歲,7080歲達(dá)高峰,亦可認(rèn)為是一種老年疾病。男性發(fā)病率略高于女性。特發(fā)性肺纖維化的臨床癥狀特點(diǎn)為起病隱襲漸進(jìn),最突出的癥狀為進(jìn)行性發(fā)展的呼吸困難,活動(dòng)后加重,同時(shí)伴有輕重不等的咳嗽,以干咳為主,或有少量粘痰,極少咯血。,侯杰教授逐漸向上發(fā)展,肺周邊尤以胸膜下區(qū)病變明顯,表現(xiàn)為彌漫性。早期為磨玻璃陰影,發(fā)展后以網(wǎng)狀紋理為主,亦可出現(xiàn)大小不

2、等的結(jié)節(jié),晚期形成蜂窩肺,以上各種陰影混合存在。胸部CT在診斷方面比常規(guī)胸片有較大的優(yōu)越性,高分辨率計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(HRCT)則有更高的敏感性和特異性,尤其對(duì)一些不。能顯示CT不能顯示的陰、網(wǎng)紋、線條、小結(jié)節(jié)、蜂窩外,在病變濃密區(qū)域可看到支氣管空氣相、支氣管擴(kuò)張、細(xì)支氣管擴(kuò)張和蜂窩樣囊腫,支氣管壁和血管壁增厚及不規(guī)則。以上的X線表現(xiàn)為肺纖維化所特有,當(dāng)然還必須排除繼發(fā)于結(jié)締組織疾病的肺纖維化。肺功能方面特發(fā)性肺纖維化顯示為限制性通氣功能障礙,肺活量,肺總量減少,1秒鐘時(shí)間肺活量/用力肺活量(FEV110%)比值增加,>90%即有診斷價(jià)值。彌散功能下降,可以在肺容量尚無變化的有胸痛、,就

3、醫(yī)時(shí)。出現(xiàn)明顯的低氧血癥和堿血癥,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2),動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2),動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2),肺泡2動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)DO2。雖然患者有明顯的低氧血1953年Hamman和Rich報(bào)道了4的肺彌漫性疾病,呼吸困難、咳嗽、病。化,即以Hamman-Rich綜合征命名。在積累大量臨床經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)Hamman-Rich綜合征的絕大部分以慢性發(fā)展為主,最長病程可達(dá)1015年,由于其病理變化主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化,遂命名為特發(fā)性肺纖維化(IPF)。根據(jù)發(fā)病的快慢與病程的長短分為急性型與慢性型。急性型Hamman-Rich綜合征,病程短半年內(nèi)死亡,后發(fā)現(xiàn)其病理變化表現(xiàn)為彌漫

4、性肺泡損傷(DAD)慢性型即IPF,其病理變化為非同步的呈補(bǔ)丁狀的纖維化。從臨床癥狀及病理變化認(rèn)為兩者為不同疾病,急性型現(xiàn)命名為急性間質(zhì)性肺炎(AIP),從特發(fā)性肺纖維化中分離作者單位:210008南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸科癥,但喜臥位,臥位時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度最高,不喜歡坐位或站位,此種現(xiàn)象稱為直立脫氧現(xiàn)象,是肺纖維化的臨床特點(diǎn)之一。IPF雖有典型的情況下即降低,它間接反應(yīng)肺泡壁臨床癥狀,但發(fā)展速度、病程長短、與毛細(xì)血管之間的破壞情況,可降治療的反應(yīng)在不同個(gè)體差異很大。至正常值的1/21/5。隨病情發(fā)體格檢查在疾病早期可無陽性體征,隨病情發(fā)展由于肺纖維化肺體積縮小,肺順應(yīng)性下降,胸廓隨之變

5、小而扁平。如患者原患慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺氣腫時(shí),肺體積及胸廓可不變小。肺部出現(xiàn)爆裂音,以兩肺基底明顯,爆裂音與病變的輕重不呈正比。病人杵狀指出現(xiàn)較早,約占80%。肺部X線陰影有特征性,病變起源于后基底段并展出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、堿血癥(PaO2,PaCO2,pH),通氣/血流(V/Q)比例失衡是低氧血癥的重要原因,尤其在靜息狀態(tài)時(shí)動(dòng)脈血?dú)怏w分析尚正常時(shí)即可出現(xiàn)V/Q比例失衡。如原患肺氣腫則表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙。特發(fā)性肺纖維化的診斷并不困難,當(dāng)1個(gè)老年人發(fā)生以進(jìn)行性加重的呼吸困難為主的臨床癥狀,病179程較長。肺功能為限制性或混合性通氣功能障礙。胸部X線及CT顯示典型的肺纖維化陰影

6、。排除了繼發(fā)性肺纖維化后即可以診斷。一位極有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生診斷率可高達(dá)90%。纖支鏡肺活檢的陽性率并不一定療效,副作用小、安全。用藥的目的主要為使肺泡炎部分吸收,或保持病情穩(wěn)定,但最終失去療效。自然病理平均為24年,經(jīng)治療后可延長到46年。AIP是一病因不明,起病急驟,析PaO2,PaCO2,pH輕度呼吸性堿血癥、P(A-a)DO2增寬。胸部X線起病早期見兩下肺彌漫性結(jié)節(jié)或斑片狀陰影,或呈磨玻璃狀。由于有發(fā)熱和白細(xì)胞增多,易誤診為支氣管肺炎,但抗生素治療無效,病情迅速惡化。X線陰影逐漸向中上肺擴(kuò)展,表現(xiàn)為網(wǎng)狀,線條狀及結(jié)節(jié)或斑片狀陰影,密集病變內(nèi)還可見支氣管空氣相,偶發(fā)生自發(fā)性氣胸和胸膜增厚。胸部

7、CT見彌漫性網(wǎng)狀、線條狀、小結(jié)節(jié)陰景,以中下肺及外帶明顯。晚期可見少量蜂窩及支氣管擴(kuò)張影象,肺體積可縮小。,時(shí)病情已較嚴(yán)重。病,病程2周到半年,但就臨床上所遇到的病例絕大多數(shù)在2月左右死亡。因之需要早期診斷和早期治療,早期診斷依賴于對(duì)AIP的認(rèn)識(shí),在病情許可的情況下首先選擇纖支鏡肺活檢,失敗后爭取局限性開胸肺活檢或胸腔鏡肺活檢,從病理上確定診斷。唯一有效的治療為糖皮質(zhì)激素。首先以大劑量沖擊療法數(shù)日,待病情穩(wěn)定再逐漸減量,直至病變吸收好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定,爭取痊愈。文獻(xiàn)報(bào)道病死率55%88%,平均69%,病死率高的原因與延誤診斷,用藥量不足,加上大量抗生素及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,使免疫功能低下和難以控制的繼發(fā)

8、感染,最后呼吸衰竭死亡。綜上所述兩種疾病雖然都以呼吸困難為主要臨床癥狀,X線陰影為彌漫性,但兩病的發(fā)展速度、X線陰影、病理表現(xiàn)都有顯著不同,IPF多發(fā)生在老年人,AIP亦以中老年為主,后者如及早診斷、積極治療,小部分患者可望痊愈或病情緩解。(2001206218收稿)高,一方面活體組織太小,另一方面能引起局部或廣泛肺纖維化的疾病較多,不能明確說明問題。典型病例可不作肺活檢。只有不典型病例病情惡化較快,診斷不明確時(shí)可考慮電視輔助胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢。胸腔鏡肺活檢損傷小、安全。開胸肺活檢是診斷肺間質(zhì)疾病的金標(biāo)準(zhǔn),在新鮮病變處取24塊活體組織,陽性率可達(dá)95%。IPF發(fā)病高峰在7080歲,加上就

9、診時(shí)絕大多數(shù)已有明顯的低氧血癥,已不能耐受各種肺活檢,只能根據(jù)臨床癥狀、肺功能和胸部X線作出最大可能性診斷。同步的成片狀病變,可有正常肺組織、蜂窩肺。早期肺泡滲出,有漿液和細(xì)胞成分,肺泡隔內(nèi)有以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、型肺泡細(xì)胞為主的浸潤。晚期炎癥細(xì)胞減少,代之以致密的膠原,散在增生的成纖維細(xì)胞形成“成纖維細(xì)胞灶”是基礎(chǔ)病理表現(xiàn)。肺泡被破壞后形成蜂窩,部分患者可出現(xiàn)平滑肌增生。由于IPF是進(jìn)行性惡化的疾病,因此一旦確診,不論在疾病的早期、中晚期都應(yīng)進(jìn)行治療,首選藥物為潑尼松,常規(guī)劑量為3040mgd-1,根據(jù)病情的發(fā)展逐漸減量,約發(fā)展較快,于短期內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭,死亡率很高的疾病。AIP的病理變化為急

10、性DAD與急性呼吸窘迫綜合征所表現(xiàn)者相同,但急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病可以找到致病原因,而AIP則病因不明。AIP的病理變化分為滲出期(急性期)和機(jī)化期(晚期)。滲出期持續(xù)12周,此時(shí)肺泡隔內(nèi)的血管擴(kuò)張、水腫,淋巴細(xì)胞及少量成纖維細(xì)胞浸潤,肺泡壁增厚,泡上皮增生,肺泡腔,是AIP特征性的變化。機(jī)化期(12周后)肺泡上皮及血管內(nèi)皮進(jìn)一步受損,成纖維細(xì)胞增生,形成膠原,肺泡數(shù)目減少、塌陷閉合,但膠原成分較少,且疏松。毛細(xì)血管亦纖維化,數(shù)量減少,可見機(jī)化血栓。雖然AIP晚期也形成肺纖維化,但如在較早期治療,部分患者的纖維化是可以逆轉(zhuǎn)的,這是與IPF區(qū)別之點(diǎn)。AIP起病急,發(fā)病初期可有發(fā)熱,類似上呼吸道感染的癥狀,干咳和進(jìn)行性呼吸困難,病情惡化迅速,隨病程延長發(fā)熱漸消失。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)發(fā)