1、43 慢性血栓塞栓性肺高血圧癥 臨床調査個人票（1.新規）性別1.男2.女生年月日1.明治 2.大正3.昭和 4.平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番號電話（）出 生都道府県発病時在住都道府県発病年月1.昭和2.平成年 月（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.國 6.高身體障害者手帳1.（等級級） 2.介護認定1.要介護（要介護度 ） 2.要支援 3.生活狀況社會活動（1.就労2.就學3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.他（ ）日常生活（1.正常2.不自由獨力可能3.制限部分介助4.全面介助）受診狀況(最近6月)1.主入院2.入院通院半3.主

2、通院（/月） 4.往診5.入通院6.他( )発癥経過（具體的記述）【WISH入力不要】家族歴(1) 家族內同病者 1.（続柄： ） 2. (2) 血液凝固異常 1.（病名： ） 2.(3) 靜脈血栓性疾患 1. 2.既往歴(1) 深部靜脈血栓癥 1. 2. (2) 急性肺血栓塞栓癥 1. 2.(3) 心疾患 1. 2.(4) 血液凝固異常 1.(病名 ) 2. (5) 悪性腫瘍 1.(病名 ) 2.(6) 骨盤腔內手術 1.(病名 ) 2.現病歴（身長 cm 體 重 kg 測定年月 平成 年 月）(1) 初発癥狀() 1.労作時息切 2.疲感 3.胸痛 4.失神 5.咳嗽 6.血痰 7.下肢腫

3、脹疼痛(2) 受診動機 1.自覚癥狀 2.検診異常 3.他疾患 4.不明(3) 右心不全既往 1. 2.(4) 記載日時點 心機能分類 1.度 2.度 3.度 4.度主要癥狀臨床所見(1) 労作時息切 1. 2.(2) 急性例臨床癥狀（突然呼吸困難、胸痛）既往 1. 2.(3) 下肢腫張及疼痛既往 1. 2.(4) 肺野肺血管性雑音聴取 1. 2.(5) 肺高血圧癥示唆聴診所見異常 1. 1.音肺動脈成分亢進 2.III音 3.肺動脈弁弁口部拡張期心雑音 4.三尖弁弁口部収縮期心雑音 2.検査所見右心肺動脈平均圧25Hg 以上肺動脈楔入圧15Hg以下（施行年月 平成 年 月） 1. 2. (1

4、)肺動脈圧 （ ） 平均（ ）Hg (2)肺動脈楔入圧（ ）Hg(3)右房圧 （ ）Hg (4)心拍出量 （ ）l 分 (1熱希釈法2Fick法)(5)心拍數 （ ）分 (6)肺血管抵抗 （ ）dyne sec cm-5(7)混合靜脈血酸素分圧（ ）mmHg酸素飽和度 （ ）肺換気血流(月以內)換気分布異常區域性血流分布欠損、血栓溶解療養又抗凝固療法後、月以上不変、不変推測可能。 1. 2. （施行年月 平成 年 月）肺動脈造影以下所見、少証明 （施行年月 平成 年 月） 1. 2.1.pouch defects 2.webs and bands 3.intimal irregularitie

5、s 4.abrupt narrowing plete obstruction胸部CT(月以內)以下所見、少証明 （施行年月 平成 年 月） 1. 2.1.mural defects 2.webs and bands 3.intimal irregularities 4.abrupt narrowing plete obstructionMosaic perfusion 1. 2.心(月以內)右室肥大所見及推定肺動脈圧著明上昇 （施行年月 平成 年 月） 1. 2. 1.右室肥大所見 2.三尖弁逆流 3.肺動脈弁逆流 4.推定三尖弁収縮期圧較差( )Hg 5.下大靜脈徑（mm）動脈血液(月以內)

6、低炭酸血癥伴低酸素血癥 1. 2. （施行年月 平成 年 月）（室內気吸入酸素吸入： l分）PaO：（ Torr） PaCO：（Torr）A-aDO：（Torr）胸部線(月以內)肺動脈拡大所見 1. 2. （施行年月 平成 年 月）心陰影拡大( %) 心電図(月以內)右室肥大所見 1. 2. （施行年月 平成 年 月） 1.右軸偏位（ ）度 2.肺性 3.又/ 4.5又/（）pg/ml 尿酸値（）mg/dl（施行年月 平成 年 月）分間歩行距離（m）（室內気吸入酸素吸入： l分）最低SpO2 （ ）(施行年月 平成 年 月)除外診斷特発性遺伝性肺動脈性肺高血圧癥膠原病伴肺動脈性肺高血圧癥先天性

7、性心疾患伴肺動脈性肺高血圧癥門脈圧亢進癥伴肺動脈性肺高血圧癥HIV感染伴肺動脈性肺高血圧癥薬剤毒物伴肺動脈性肺高血圧癥肺靜脈閉塞性疾患、肺毛細血管腫癥新生児遷延性肺高血圧癥左心性心疾患伴肺高血圧癥呼吸器疾患低酸素血癥伴肺高血圧癥他肺高血圧癥（、細胞組織球癥、脈管筋腫癥、大動脈炎癥候群、肺血管先天性異常、肺動脈原発肉腫、肺血管外圧迫二次的肺高血圧癥）1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外治療経過抗凝固療法1.2.在宅酸素療法1.2.下大靜脈挿入1.2. （施行

8、年月 平成 年 月）肺血栓內膜摘除術1.2. （施行年月 平成 年 月）肺血管拡張薬1.2.PGI2持続靜注療法2.3.4.（具體的記述）【WISH入力不要】醫療上問題點【WISH入力不要】醫療機関名醫療機関所在地醫師氏名 印電話番號（）記載年月日：平成 年 月 日43 慢性血栓塞栓性肺高血圧癥臨床調査個人票（2.更新）性別1.男2.女生年月日1.明治 2.大正3.昭和 4.平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番號電話（）出 生都道府県発病時在住都道府県発病年月1.昭和2.平成年 月（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.國 6.高身體障害者手帳1.（等

9、級級） 2.介護認定1.要介護（要介護度 ） 2.要支援 3.生活狀況社會活動（1.就労2.就學3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.他（ ）日常生活（1.正常2.不自由獨力可能3.制限部分介助4.全面介助）初回認定年月1.昭和2.平成年月受診狀況(最近1年)1.主入院2.入院通院半3.主通院（/月） 4.往診5.入通院6.他( )治療経過（前回申請変化中心具體的記述）【WISH入力不要】現病歴（身長 cm 體 重 kg 測定年月 平成 年 月）1. 右心不全既往 1. 2.2. 記載日時點 心機能分類 1.度 2.度 3.度 4.度主要癥狀臨床所見(1) 労作時息切 1. 2.(2)

10、急性例臨床癥狀（突然呼吸困難、胸痛）既往 1. 2.(3) 下肢腫張及疼痛既往 1. 2.(4) 肺野肺血管性雑音聴取 1. 2.(5) 肺高血圧癥示唆聴診所見異常 1. 1.音肺動脈成分亢進 .III音 2. 3.肺動脈弁弁口部拡張期心雑音 .三尖弁弁口部収縮期心雑音検査所見肺換気血流(3年以內、初回認定時同一) 換気分布異常區域性血流分布欠損、血栓溶解療養又抗凝固療法後、月以上不変、不変推測可能。 1. 2. （施行年月 平成 年 月）胸部CT等(3年以內、初回認定時同一)以下所見、少証明 （施行年月 平成 年 月） 1. 2.1.mural defects 2.webs and band

11、s 3.intimal irregularities 4.abrupt narrowing plete obstructionMosaic perfusion 1 2MRI angiography上慢性肺血栓所見1. 2.心(月以內)右室肥大所見及推定肺動脈圧著明上昇 （施行年月 平成 年 月） 1. 2. 1.右室肥大所見 2.三尖弁逆流 3.肺動脈弁逆流 4.推定三尖弁収縮期圧較差( )Hg 5.下大靜脈徑( )mm動脈血液(月以內)低炭酸血癥伴低酸素血癥 1. 2. （施行年月 平成 年 月）（室內気吸入酸素吸入： l分）PaO：（ Torr） PaCO：（Torr）A-aDO：（Tor

12、r） SPO2 ( )%胸部線(月以內)肺動脈拡大所見 1. 2. （施行年月 平成 年 月）心陰影拡大( %) 心電図(月以內)右室肥大所見 1. 2. （施行年月 平成 年 月） 1.右軸偏位（ ）度 2.肺性 3.又/ 4.5又/（）pg/ml 尿酸値（）mg/dl（施行年月 平成 年 月）分間歩行距離（m）（室內気吸入酸素吸入： l分）最低SpO2 （ ）(施行年月 平成 年 月)除外診斷特発性遺伝性肺動脈性肺高血圧癥膠原病伴肺動脈性肺高血圧癥先天性性心疾患伴肺動脈性肺高血圧癥門脈圧亢進癥伴肺動脈性肺高血圧癥HIV感染伴肺動脈性肺高血圧癥薬剤毒物伴肺動脈性肺高血圧癥肺靜脈閉塞性疾患、肺毛細血管腫癥新生児遷延性肺高血圧癥左心性心疾患伴肺高血圧癥呼吸器疾患低酸素血癥伴肺高血圧癥他肺高血圧癥（、細胞組織球癥、脈管筋腫癥、大動脈炎癥候群、肺血管先天性異常、肺動脈原発肉腫、肺血管外圧迫二次的肺高血圧癥）1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1.除外2.除外1