1、急性肺栓塞的規(guī)范化診療英國最新指南中南大學(xué)湘雅醫(yī)院鄧躍林肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE肺栓塞是歐美等發(fā)達目家最常見致死性急癥, 也是各個年齡組主要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排 在第3位,每年至少65萬病人死于肺栓塞。肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征, 肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonary infarction。其臨床表現(xiàn)可從無癥狀 到咯血乃至猝死,癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中,大約有60%死于肺栓塞,其誤診 率高達7

2、0%。肺栓塞在我國一直被認為是少見病,近10年來有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn) 病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢,應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕。1.認識肺栓塞,發(fā)現(xiàn)肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達60%, 多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間。以 胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛 樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳 嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音:驚恐,由胸痛

3、或低氧血癥所致。當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺栓塞的 首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺栓塞三聯(lián)征的患者不足20%。肺栓塞體格檢查可發(fā)現(xiàn),96%患者有呼吸加快,58%患者可聞干噦音、濕噦音,53%患 者可聞到高音調(diào)的第二心音,44%患者有心動過速(>100/min,43%的患者有發(fā)熱 (>37.8。C,36%患者有出汗,32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24%患者有下肢水 腫,23%患者有心臟雜音。 心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞,大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴重。胸 部檢查可無任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小

4、。心包摩擦音和胸膜摩擦音, 或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發(fā)心包積液。 頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓 形成(deep venous thrombosiS,DVT對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非 對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著, 甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。2.肺栓塞診療的新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率,便于及早治療,降低死亡率,國際上在循證醫(yī)學(xué) 的基礎(chǔ)上對急性肺栓塞的診療程序進行了完善和更新

5、,提出了新觀念和新思維。現(xiàn)將英國 2006年急性肺栓塞規(guī)范化診療流程介紹如下。2.1對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞,增強 對急性肺栓塞的診斷意識,只有這樣才能減少漏診和誤診。2.2對于被懷疑急性肺栓塞的患者,都要根據(jù)其病史、癥狀和體征,進行臨床可能性 評分(PTP。根據(jù)評分結(jié)果再按照相應(yīng)的流程進行診療。2.3急性肺栓塞臨床可能性評分(PTP見表1。表1肺栓塞臨床可能性測評表(PTP這是國際上通用的急性肺栓塞臨床可能性評分表,臨床醫(yī)師要對病人按表逐項進行評分, 如果臨床評分<2.0,則認為肺栓塞臨床可能性小;評分結(jié)果>6.O肺栓塞臨床可能性大; 評分

6、結(jié)果在2.0-6.0,考慮肺栓塞臨床可能性為中度,有可能,但也可能不是,需要臨床 醫(yī)師進一步排查。在英國臨床上首先按照PTP評分,對每一位可疑病人進行評分和排查, 此方法簡便易行,深受大家歡迎。3.2006年急性肺栓塞規(guī)范化診療流程圖(見圖14.對血漿D一二聚體(D-Dimer的再認識血漿D一二聚體(DDimer是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血 酶生成,凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域,釋放纖維蛋白肽A(FPA和纖維蛋白肽 B(FPB,生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化x I I I因子的作用下,生成交聯(lián)的纖維 蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白,生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(

7、FbDPs,其中包括 D-dimer和其他的片段(圖2。凝血系統(tǒng)的激活上纖維 交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián) 的F L 。 。一。等,圖2Ddimer的生成血漿D一二聚體(D-Dimer是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,急性肺栓塞時血漿含量增 加,敏感性高,但特異性不強,應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500¨g/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。在英國臨床工作中,醫(yī)院生化室也測定血漿D一二聚體,作為診斷和排除肺栓塞的一 項指標。而在急診,很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國Shortness of Breath Panel來測定creatine kinase MBCKMB,myogl

8、obin,troponin I,Btype natriuretic peptide I-BNP, Ddimer,來判別患者的呼吸困難是心源性,還是肺源性。其中還可以診斷患者是否有急 性心肌梗死和心衰的嚴重程度。5.x線胸片、CT肺動脈造影、通氣一血流灌注比值顯像x線胸片可為診斷提供初步線索,x線胸片多有異常改變:但是往往是非特異性的。最 常見的征象為肺紋理稀疏、減少,透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤 影:典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移 向患側(cè)或較重側(cè),膈肌抬高。當并發(fā)肺動脈高壓或右心擴大或衰竭時,上腔靜脈影增寬,肺 動脈段凸出,右肺

9、下動脈增寬,右心室擴大。CT肺動脈造影(CTPA可對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。在英國基本上應(yīng)用CTPA診 斷肺栓塞,對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。CTPA不僅能證實患者存在肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部 位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情 況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外H c T P A也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引 起的充盈缺失。通氣一血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,v/o發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實 質(zhì)灌注缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其

10、數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的 肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭 可引起的肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。作者認為V/Q顯像不適用于急診。超聲心動圖可顯示右心的大小和功能,對病情危重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可疑急性大 面積肺栓塞有診斷價值,可列入首選,在患者就診2h內(nèi)完成,待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超 聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成(DVT.肺動脈造影(pulmonary angiography是診斷肺栓塞的“金標準”,敏感性98%,特異 性95%一98%。但它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。利用CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié) 果與臨床嚴重程度相關(guān)性好,診斷肺栓

11、塞的敏感性和特異性達95%。6.肺栓塞治療原則肺栓塞治療目標是搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。急性肺栓塞的藥物治療策略主要為抗凝和溶栓,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的 患者,可采用介入或手術(shù)治療?？鼓委煘榧毙苑嗡ㄈ幕局委煼椒?它可以通過抑制血栓的擴展,依靠內(nèi)源性纖 溶物質(zhì)溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達到降低急性肺栓塞患者病死率和 復(fù)發(fā)率的作用。6.1對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人目前應(yīng)用的溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性和非纖維蛋白特異性溶栓藥兩大類,前 者常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA,其具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強, 半衰期短,減少了出血的不良反應(yīng),用藥

12、后不會發(fā)生過敏反應(yīng).后者如鏈激酶(SK、尿激酶 (UK,其特征是溶栓作用較強,但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時也降解纖維蛋 白原,易導(dǎo)致嚴重的出血反應(yīng)。對照試驗顯示當劑量相同,用藥時間相同時,3種溶栓劑顯 示出相似的有效性和安全性,但是rt-PA作用發(fā)揮較快,價格較高:有報道顯示,rtPA和 uK腦出血的副反應(yīng)略高于SK;SK因其具有較強的抗原性,用藥前須做皮試,并且1次用藥 后6個月內(nèi)不能重復(fù)使用,因為循環(huán)抗體可以滅活藥物,并引起嚴重的過敏反應(yīng),國內(nèi)較少 應(yīng)用該藥進行溶栓治療。Reteplase(rPA,Retavase10U靜脈注射2次,給藥相隔時間在30分鐘以上。 Altepla

13、se(rtPA,Activase100mg靜脈滴注,持續(xù)時間在2h以上.溶栓治療有效的主要指標是:(1癥狀減輕,特別是呼吸困難好轉(zhuǎn),(2呼吸頻率和心率 減慢,血壓升高,脈壓增寬,(3動脈血氣分析,Pa02上升,PaC02回升,pH下降,合并代謝性 酸中毒者pH回升:(4心電圖示急性右心室擴張的表現(xiàn)減輕,如電軸左移,不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,或1至3波挫折!粗頓消失:胸前導(dǎo)聯(lián)波倒置多加深,也可直立或不 變:(5胸部線平片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多,肺血分布不勻改善:(6超聲 心動圖表現(xiàn):室間隔左移減輕:右心房室內(nèi)徑變小:右心室運動機能改善:測定的肺動脈壓 下降:三尖瓣反流減輕。最

14、明確的溶栓療效評價指標是復(fù)查具有確診性質(zhì)技術(shù)與方法的參 數(shù)變化,常用的方法有核素肺灌注顯像、螺旋電子束及肺動脈造影?？鼓委煘榧毙苑嗡ㄈ幕局委煼椒?它可以通過抑制血栓的擴展,依靠內(nèi)源性纖 溶物質(zhì)溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達到降低急性肺栓塞患者病死率和 復(fù)發(fā)率的作用。目前國際上對于血液動力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的病人主要應(yīng)用抗凝藥物進行治 療,抗凝藥物包括低分子肝素和華法林?，F(xiàn)將歐美國家常用的藥物和方法作一介紹。 Enoxaparin(依諾肝素 l mg/kg皮下注射q12h或1.5mg/kg皮下注射q d Dalteparin(達肝素鈉 200IU/kg皮下注射q d Ti

15、nzaparin(亭扎肝素 175IU/kg皮下注射q d每天同一時間給藥,連續(xù)6天,直到華法林或其它長效抗凝藥起效后停藥。對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。低分子 肝素(10w molecular heparinl,LMw副作用小,療效好,適應(yīng)證廣.華法林(warfarin 可口服,但起效慢,抗凝療程應(yīng)足夠長,抗凝強度的國際化比率 (internationalnormalizedratio,INR應(yīng)保持在2.5。華法林起始劑量5-15mg/d PO q d。 抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。溶栓治療主要用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。目前國內(nèi)對溶栓治療適 應(yīng)證過寬,應(yīng)引起注意。有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者,有嚴重心肺內(nèi)科疾病者以及 多數(shù)重癥監(jiān)護病房患者應(yīng)進行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素、低分子肝素和華法林。 肝素的抗凝機制是通過與血漿中的抗凝血酶III相互作用而實現(xiàn)。低分子肝素由肝素分離或 降解而來,因為具有較強的抗X因子活性,能發(fā)揮較好的抗血栓作用:同時具有皮下注射易 吸收,無須監(jiān)測凝血功能,不良反應(yīng)小等特點。華法林為口服抗凝藥,可以拮抗維生素的活 性,其抗凝作用一般在服藥后至少4才出現(xiàn)。一般