1、房間隔缺損臨床路徑（ 2009 年版）、房間隔缺損臨床路徑標準住院流程 一）適用對象。第一診斷為房間隔缺損 （繼發孔型）（ICD-10 : Q21.102 ） 行房間隔缺損直視修補術（ ICD-9-CM-3 ：35.51/35.61/35.71 )二）診斷依據。根據臨床診療指南 -心血管外科學分冊 （中華醫學會編著，人民衛生出版社）1. 病史：可有心臟雜音，活動后心悸、氣促等。2 .體征：可以出現胸骨左緣 2-3 肋間收縮期柔和雜音第二心音固定分裂等。3 .輔助檢查：心電圖、胸部 X 線平片、超聲心動圖等。三）選擇治療方案的依據。根據臨床技術操作規范 -心血管外科學分冊 （中華醫學會編著，人民

2、軍醫出版社）房間隔缺損（繼發孔型）直視修補術(ICD-9-CM-3 ：35.51/35.61/35.71) 。四）標準住院日為 11-15 天。五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合 ICD-10 ：Q21.102 房間隔缺損 （繼發孔型）疾病編碼。2. 有適應證，無禁忌證。3. 年齡大于 3 歲或體重大于 15 千克，不合并中度以上肺動脈高壓的患者。4. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六）術前準備（術前評估）2-3 天。1. 所必須的檢查項目：1）實驗室檢查： 血常規血型， 尿常規， 血生化 （肝腎功能 +血電解質

3、），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）2）胸片、心電圖、超聲心動圖。2. 根據患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。八）手術日為入院第 3-4 天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環輔助。3. 手術植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。4. 術中用藥：麻醉和體外循環常規用藥。5. 輸血及血液制品：視術中情況而定。九）術后住院恢復 8-11 天。1. 術后轉監護病房，持續監測治療

4、。2. 病情平穩后轉回普通病房。3. 必須復查的檢查項目： 血常規、 血電解質、 肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。十）出院標準。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2. 切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3. 沒有需要住院處理的并發癥。）變異及原因分析。1. 圍手術期并發癥等造成住院日延長和費用增加。2. 手術耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物和耗材，導致住院費用存在差異。3. 醫師認可的變異原因分析。4. 其他患者方面的原因等。適用對象:患

5、者姓名:住院日期:時間主 要 診 療 工 作重點醫囑房間隔缺損臨床路徑表單第一診斷為房間隔缺損繼發孔型（ICD-10: Q21.102 ）行房間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3 : 35.51/35.61/35.71）性別： _年齡： 門診號： 住院號： 年 月曰出院日期： 年 月 日標準住院日：11-15天病史詢問，體格檢查匯總檢查結果氣管插管，建立深靜脈通路完成入院病歷書寫完成術前準備與術前評估手術安排相關檢查 術前討論，確定手術方案術后轉入監護病房上級醫師查房完成術前小結、上級醫師查術者完成手術記錄房記錄等病歷書寫完成術后病程記錄向患者及家屬交代病情及圍向患者家屬交代手術情況手術期

6、注意事項及術后注意事項簽署手術知情同意書、自費住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手術日）用品協議書、輸血同意書長期醫囑:按先心病護理常規 二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑:血尿便常規，血型，凝血功 能，血電解質，肝腎功能， 感染性疾病篩查胸片、心電圖、超聲心動圖主要,護理,丿工作病情無變異1.記錄2.入院宣教（環境、設施、人 員等）入院護理評估（營養狀況、 性格變化等）:有，原因：護士 簽名 醫師 簽名長期醫囑： 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫囑：擬于明日在全麻體外循環下 行房間隔缺損修補術 備皮備血血型術前晚灌腸術前禁食水 術前鎮靜藥（酌情） 其他特殊醫囑術前準備（備皮等）術前宣

7、教（提醒患者按時禁 水等）無有，原因:1.2.長期醫囑:按心臟體外循環直視術后 護理禁食持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測 呼吸機輔助呼吸 預防用抗生素 臨時醫囑：床旁胸片其他特殊醫囑觀察患者病情變化定期記錄重要監測指標無 有，原因:1.2.時間住院第4-5日 （術后第1天）住院第5-10日（術后第2-6天）住院第11 15日（術后第7 11天）主 要 診 療 工 作醫師查房觀察切口有無血腫，滲血 拔除胸管（根據引流量） 拔除尿舎醫師查房安排相關復查并分析檢查結 果觀察切口情況檢查切口愈合情況并拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項復 查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄主要 護理

8、 工作病情 變異 記錄護士簽名醫師簽名長期醫囑:一級護理半流飲食氧氣吸入心電、無創血壓及經皮血氧飽和度監測 預防用抗生素 強心、利尿、補鉀治療長期醫囑:飲食改二級護理（視病情恢復定） 停監測（視病情恢復定） 停抗生素（視病情恢復定）臨時醫囑:通知出院 出院帶藥 拆線換藥 臨時醫囑:心電圖 大換藥 復查血常規及相關指標 其他特殊醫囑觀察患者情況 記錄生命體征記錄24小時出入量 術后康復指導無 有，原因:1.2.臨時醫囑:拔除深靜脈置管并行留置針 穿刺（視病情恢復定） 復查胸片、心電圖、超聲心動 圖以及血常規，血生化全套 大換藥 病人一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動，利于恢復術后康復指導 幫助病

9、人辦理出院手續 康復宣教無有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.室間隔缺損臨床路徑2009 年版）、室間隔缺損直視修補術臨床路徑標準住院流程 一）適用對象。第一診斷為室間隔缺損（ ICD-10 ： Q21.0 ）行室間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3 : 35.53/35.62/ 35.72）二）診斷依據。根據臨床診療指南 -心血管外科學分冊 （中華醫學會 編著，人民衛生出版社）1. 病史：可有反復呼吸道感染，生長發育遲緩，發現心 臟雜音等。2 .體征：可有胸骨左緣 3-4 肋間全收縮期粗糙雜音等。3 .輔助檢查：心電圖，胸部 X 線平片，超聲心動圖等。三）選擇治療方案的依據。根據臨床

10、技術操作規范 -心血管外科學分冊 （中華醫 學會編著，人民軍醫出版社）室間隔缺損直視修補術 （ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72）。四）標準住院日為 11-15 天。五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合 ICD-10 ：Q21.0 室間隔缺損疾病編 碼。2. 有適應證，無禁忌證。3. 年齡大于 3 歲或體重大于 15 千克，不合并重度肺動脈高壓的患者。4. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六）術前準備（術前評估）2-3 天。1. 所必須的檢查項目：1）實驗室檢查： 血常規血型， 尿常規， 血生

11、化 （肝腎功能 +血電解質），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病） ；2）胸片、心電圖、超聲心動圖。2. 根據患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。八）手術日為入院第 3-4 天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環輔助。3. 手術植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。4. 術中用藥：麻醉和體外循環常規用藥。5. 輸血及血液制品：視術中情況而定。九）術后住院恢復 8-11 天。1.

12、術后轉監護病房，持續監測治療。2. 病情平穩后轉回普通病房。3. 必須復查的檢查項目： 血常規、 血電解質、 肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動圖。4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。十）出院標準。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2. 切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3. 沒有需要住院處理的并發癥。）變異及原因分析。1. 圍手術期并發癥等造成住院日延長和費用增加。2. 手術耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物和耗材，導致住院費用存在差異。3. 醫師認可的變異原因分析。4. 其他

13、患者方面的原因等。、室間隔缺損臨床路徑表單適用對象:第一診斷為室間隔缺損（ICD10: Q21.0 ）行室間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3 : 35.53/35.62/35.72）患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:住院日期:年 月曰出院日期:年 月 日標準住院日：11-15天住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術日）主要診療工作時間病史詢問，體格檢查 完成入院病歷書寫 安排相關檢查 上級醫師查房匯總檢查結果完成術前準備與術前評估 術前討論，確定手術方案 完成術前小結、上級醫師查 房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情及圍 手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費 用品協議書、輸血同意

14、書氣管插管，建立深靜脈通路 手術術后轉入重癥監護病房術者完成手術記錄完成術后病程記錄 向患者家屬交代手術情況及術后注意事項長期醫囑:臨時醫囑:長期醫囑： 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫囑：長期醫囑:臨時醫囑：床旁心電圖、胸片其他特殊醫囑按先心病護理常規 二級護理飲食患者既往基礎用藥 血尿便常規，血型，凝血功 能，血生化全套，感染性疾 病篩查胸片、心電圖、超聲心動圖 肺功能（視患者情況而定） 必要時行冠狀動脈造影檢查擬于明日在全麻體外循環下 行室間隔缺損修補術 備皮備血血型術前晚灌腸術前禁食水術前鎮靜藥（酌情） 其他特殊醫囑按心臟體外循環直視術后 護理禁食持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測 呼吸機

15、輔助呼吸 預防用抗生素主要護理工作入院宣教（環境、設施、人 員等）入院護理評估（營養狀況、 性格變化等）術前準備（備皮等）術前宣教（提醒患者按時禁 水等）隨時觀察患者病情變化 記錄生命體征 記錄24小時出入量 定期記錄重要監測指標病情變異無 有，原因:1.2.無有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.記錄護士簽名醫師簽名日期主 要 診 療 工 作醫師查房醫師查房檢查切口愈合情況并拆線清醒后拔除氣管插管安排相關復查并分析檢查結確定患者可以出院轉回普通病房果向患者交代出院注意事項復 觀察切口有無血腫，滲血觀察切口情況查日期拔除胸管（根據引流量）通知出院處拔除尿管開出院診斷書完成出院記錄住院第3-4

16、日 （術后第1天）住院第11-15日（術后第7-11天）住院第4-10日（術后第2-6天）長期醫囑:重點醫囑一級護理半流飲食氧氣吸入心電、無創血壓及經皮血 氧飽和度監測預防用抗生素強心、利尿、補鉀治療長期醫囑：飲食改二級護理（視病情恢復定） 停監測（視病情恢復定） 停抗生素（視病情恢復定）臨時醫囑:臨時醫囑:通知出院 出院帶藥 拆線換藥主要護理工作病情 變異 記錄 護士 簽名 醫師 簽名臨時醫囑:心電圖大換藥復查血常規及相關指標其他特殊醫囑隨時觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小時出入量 術后康復指導無 有，原因:1.2.拔除深靜脈置管并行留置針 穿刺（視病情恢復定） 復查胸片、心電圖、超聲

17、心動 圖以及血常規，血生化全套 大換藥病人一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，利于恢復 術后康復指導幫助病人辦理出院手續康復宣教無有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.動脈導管未閉臨床路徑2009 年版）、動脈導管未閉臨床路徑標準住院流程 一）適用對象。第一診斷為動脈導管未閉（ ICD-10 ： Q25.0 ） 行動脈導管介入封堵術（ ICD-9-CM-3 ： 39.7901 ）二）診斷依據。根據臨床診療指南 -心血管外科學分冊 （中華醫學會編著，人民衛生出版社）1. 病史：可有反復呼吸道感染、乏力、發育遲緩、發現心臟雜音等。2. 體征：可有胸骨左緣第 1-2 肋間連續性機械樣雜音等。3.

18、 輔助檢查：心電圖，胸部 X 線平片，超聲心動圖等。三）選擇治療方案的依據。根據臨床技術操作規范 -心血管外科學分冊 （中華醫學會編著，人民軍醫出版社）動脈導管介入封堵術(ICD-9-CM-3 ： 39.7901) 。四）標準住院日為2-5 天。五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10 ：Q25.0 動脈導管未閉疾病編碼。2. 有適應證，無禁忌證。3. 年齡大于 3 歲或體重大于 15 千克；未合并重度肺動脈高壓；未閉動脈導管呈管型且直徑小于 1 厘米的患者進入 該路徑。4. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六

19、）術前準備（術前評估）1 天。1. 所必須的檢查項目：1）實驗室檢查：血常規血型，尿常規，肝腎功能，血電解質，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）胸片、心電圖、超聲心動圖。2. 根據患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、肺功能檢查等。七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。八）手術日為入院第 1-2 天。1. 麻醉方式：局部麻醉（成人和大齡兒童）或全麻（兒童患者）。2. 手術植入物：動脈導管封堵器。3. 術中用藥：麻醉常規用藥。4. 輸血及血液制品：

20、視術中情況而定。九）術后住院恢復1-3 天。1. 術后回病房。2. 觀察生命體征。3. 必須復查的項目：胸片、心電圖、超聲心動圖。十）出院標準。1. 病人一般情況良好，完成復查項目。2. 穿刺部位無出血、感染。3. 沒有需要住院處理的并發癥。）變異及原因分析。1. 圍手術期并發癥等造成住院日延長和費用增加。2. 手術耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物和耗材，導致住院費用存在差異。3. 醫師認可的變異原因分析。4. 其他患者方面的原因等。、動脈導管未閉臨床路徑表單適用對象:ICD-9-CM-3 : 39.7901 )第一診斷為 動脈導管未閉（ICD-10 : Q25.0） 行動脈導管未閉

21、介入封堵術（時間患者姓名:住院日期:性別:年齡:年 月曰出院日期:住院第1天門診號:住院號:年 月 日標準住院日：2-5天住院第2-3天（手術日）住院第3-5天（出院日）主 要 診 療 工 作詢問病史，體格檢查 完成入院病歷 完善相關檢查 上級醫師查房術前討論，確定治療方案 向患者及家屬交待病情及圍 術期注意事項簽署手術知情同意書、自費 用品協議書、輸血同意書 局麻或全麻下穿刺右股動、 靜脈行左、右心導管檢查 降主動脈造影 動脈導管封堵 術者完成手術記錄 完成病程記錄 向患者及家屬交代病情及術 中基本情況醫師查房拆除穿刺點彈力繃帶，檢查 穿刺傷口復查心電圖、超聲心動圖及 胸片安排出院長期醫囑:

22、二級護理飲食患者既往基礎用藥長期醫囑:臨時醫囑:主要,護理:工作病情無變異1.記錄2.有，原因:血、尿常規，血型，凝血功 能，血電解質+肝腎功能， 染性疾病篩查胸片、心電圖、超聲心動圖 留置針穿刺，建立靜脈通路 擬于明日行動脈導管介入封 堵術備皮預防用抗生素入院宣教術前準備（備皮等）二級護理 飲食心電監測 平臥24小時臨時醫囑:預防用抗生素 穿刺點彈力繃帶包扎 其他特殊醫囑觀察患者病情變化觀察穿刺點及下肢血運情況術后康復指導無有，原因：1.2.護士簽名臨時醫囑：穿刺部位換藥通知出院幫助病人辦理出院手續康復宣教無 有，原因:1.2.醫師簽名冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑（2009 版）、冠狀動

23、脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10： I25.1）行冠狀動脈旁路移植術（ICD-9-CM-3 : 36.1）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-心血管外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1. 病史：可有心絞痛發作史。2.臨床表現：可有體力勞動、情緒激動或飽餐時心前區憋悶、不適，心律失常等。3. 輔助檢查：心電圖和心電圖運動試驗、超聲心動圖、冠狀動脈造影等。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床技術操作規范-心血管外科學分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）冠狀動脈旁路移植術(ICD-9-CM-3 : 36.1)。（四）標準住

24、院日11-18天。五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： I25.1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病疾病編碼。2 .已完成冠狀動脈造影檢查 ,診斷明確。3 .有手術適應證，無禁忌證。4. 年齡70歲。5. 心功能III級或EF紹5%。6. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。六）術前準備 1-3 天。1 .所必須的檢查項目：1）實驗室檢查：血常規血型，尿常規，血生化全項（血電解質肝腎功能血糖） ，凝血功能，感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ，血氣分析；2）胸片、心電圖、超聲心動圖； 3）冠狀動脈

25、造影檢查。2. 根據患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、血肌鈣蛋白、胸部 CT ，肺功能檢查、頸動脈血管超聲、取材 血管超聲、腹部超聲檢查等。七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。八）手術日為入院第 2-4 天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 術中根據情況決定是否使用體外循環輔助。3.手術植入物：胸骨固定鋼絲。4. 術中用藥：麻醉和體外循環常規用藥。5. 輸血及血液制品：視術中情況而定。九）術后住院恢復9-14 天。1. 術后轉監護病房，持續監測治療。2. 病情平穩后轉

26、回普通病房。3. 必須復查的檢查項目：血常規、血電解質肝腎功能血糖，胸片、心電圖、超聲心動圖。4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時間。5.抗血小板治療：根據患者病情決定用藥時機。十）出院標準。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2. 切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3. 沒有需要住院處理的并發癥。）變異及原因分析。1.術前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物5-6天，手術時間相應順延，導致住院時間延長。2. 圍手術期并發癥等造成住院日延長和費用增加。3. 手術耗材的選擇：由于病情不同，

27、使用不同的內植物和耗材，導致住院費用存在差異。4. 醫師認可的變異原因分析。5. 其他患者方面的原因等。二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單適用對象:第一診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10: 125.1）行冠狀動脈旁路移植術（ICD-9-CM-3 : 36.1）日期主 要 診 療 工 作患者姓名:住院日期:性別:年齡:年 月曰出院日期:門診號:住院號:年 月 日標準住院日：11-18天病史詢問，體格檢查匯總檢查結果氣管插管，建立深靜脈通路完成入院病歷書寫完成術前準備與術前評估手術安排相關檢查 術前討論，確疋手術方案術后轉入重癥監護病房上級醫師查房完成術前小結、上級醫師查術者完成手

28、術記錄房記錄等病歷書寫完成術后病程記錄向患者及家屬交代病情及圍向患者家屬交代手術情況手術期注意事項及術后注意事項簽署手術知情同意書、自費住院第1天住院第2-3天用品協議書、輸血同意書住院第2-4天 （手術日）長期醫囑:重點醫囑臨時醫囑:主要護理工作長期醫囑：術前基礎用藥臨時醫囑：長期醫囑:按冠狀動脈粥樣硬化性心臟 病護理常規二級護理飲食：低鹽低脂飲食糖 尿病飲食其他患者既往基礎用藥 血尿便常規，血型，凝血功 能，血生化全套，感染性疾 病篩查胸片、心電圖、超聲心動圖 肺功能及頸動脈超聲檢查（視患者情況而定）入院宣教（環境、設施、人 員等）入院護理評估（營養狀況、 性格變化等）擬于明日在全麻下行冠

29、狀動 脈旁路移植術備皮 備血 血型術前晚灌腸 術前禁食水術前鎮靜藥（酌情） 其他特殊醫囑術前準備（備皮等）術前宣教（提醒患者按時禁 水等）按心臟體外循環直視術后 護理 禁食持續血壓、心電及經皮血氧 飽和度監測呼吸機輔助呼吸 預防用抗生素 臨時醫囑： 床旁心電圖、胸片 其他特殊醫囑觀察患者病情變化 記錄生命體征記錄24小時出入量 定期記錄重要監測指標病情 變異 記錄護士簽名醫師簽名無 有，原因:1.2.無有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.日期住院第3-5日 （術后第1天）住院第4-12日（術后第2-8天）主要診療工作醫師查房清醒后拔除氣管插管 轉回普通病房 觀察切口有無血腫，滲血 拔除尿管

30、（根據患者情況）醫師查房拔除胸管（根據引流量） 安排相關復查并分析檢查結 果觀察切口情況至出院日 （術后第9-14天） 檢查切口愈合情況并拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項、 復查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄長期醫囑:重點醫囑一級護理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無創血壓及經皮血 氧飽和度監測 預防用抗生素 抗血小板治療擴冠、控制心率藥物治療長期醫囑:臨時醫囑:主要護理工作床旁心電圖大換藥復查血常規及相關指標其他特殊醫囑觀察患者情況 記錄生命體征記錄24小時出入量 術后康復指導病情 變異 記錄 護士 簽名 醫師 簽名無 有，原因:1.2.飲食：低鹽低脂飲食糖尿 病飲食

31、其他停一級護理，改二級護理（時 間視病情恢復定）停監測（時間視病情恢復定） 停抗生素（時間視病情恢復 定）臨時醫囑：拔除深靜脈置管并行留置針 穿刺（時間視病情恢復定） 復查胸片、心電圖、超聲心動 圖以及血常規，血生化全套 大換藥觀察患者一般狀況及切口情 況鼓勵患者下床活動，利于恢復 術后康復指導無有，原因:1.2.臨時醫囑:通知出院 出院帶藥 拆線換藥幫助病人辦理出院手續康復宣教無 有，原因:1.2.風濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑2009 年版）、風濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標準住院流程一）適用對象 。第一診斷為風濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10 : I05 ） 行二尖瓣人工機械瓣置換術（

32、ICD-9-CM-3 : 35.24 ）二）診斷依據。根據臨床診療指南心臟外科學分冊中華醫學會2.心功能 II 級（ NYHA ）及以上，中重度二尖瓣關閉不編著， 人民衛生出版社） ，外科學（8 年制和 7 年制教材臨 床醫學專用，人民衛生出版社）1. 病史：風濕熱病史。2. 有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫，典型心臟雜音。3. 輔助檢查：心電圖、胸部 X 線檢查，超聲心動圖，冠狀動脈造影（年齡大于 50 歲）。三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南心臟外科學分冊中華醫學會編著， 人民衛生出版社） ，外科學（8 年制和 7 年制教材臨 床醫學專用，人民衛生出版社）1. 有

33、癥狀的二尖瓣中度及以上狹窄患者。全患者。3. 合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者。4. 目前無明顯風濕活動的二尖瓣病變患者。5. 無其他嚴重內科疾病。6. 患者選擇置換二尖瓣人工機械瓣。（四）標準住院日w 18天。五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10 : 105風濕性二尖瓣病變疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。3. 單純二尖瓣病變選擇換人工機械瓣的患者。4. 除外其他原因導致的二尖瓣病變。5. 有明確守住指征，需要進行手術治療。六）術前準備 7 天。1. 必須完成的檢查項目：1 ）

34、血尿便常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、術前感染疾病篩查、風濕活動篩查、血型術前配血；2）胸片、心電圖、超聲心動圖。2 .根據患者病情可選擇的檢查項目：1 ）血氣分析和肺功能（高齡或既往有肺部病史者）冠狀動脈造影（年齡50歲）；2）有其他專業疾病者及時請相關科室會診。七）選擇用藥。抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。八）手術日為入院 7 天以內。1.麻醉方式：全麻體外循環。2.手術植入物：人工機械瓣。3. 術中用藥：麻醉及體外循環常規用藥、切皮前使用抗生素。4. 輸血：視術中病情需要決定。（九）術后

35、住院恢復W 11天。1.必須復查的檢查項目：1 ）血常規、電解質、肝腎功能、抗凝監測；2）心電圖、胸部 X 線片、超聲心動圖。2.術后用藥：1 ）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決 定抗菌藥物的選擇與使用時間；2）抗凝：根據所測 INR 值調整抗凝藥用量，終生抗凝；3）根據病情需要進行強心、利尿治療。十）出院標準 。1.體溫正常，血常規、電解質無明顯異常。2.傷口愈合好：引流管拔除、傷口無感染。3. 沒有需要住院處理的并發癥和 /或其他合并癥。5. X 線、超聲心動圖證實人工機械瓣功能良好，無相關并發癥。）變異及原因分析。1.圍手

36、術期并發癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶 血、感染性心內膜炎、術后傷口感染等造成住院日延長和費 用增加。2.合并有其他系統疾病，可能導致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3. 人工機械瓣的選擇：由于患者的要求選擇了不同的機械瓣（國產和進口）會導致住院費用存在差異。4. 其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費 用增加。時間主 要 診 療 工 作主要 護理 工作 病情 變異 記錄 護士 簽名 醫師 簽名適用對象:患者姓名: 住院日期:二、風濕性心臟病二尖瓣病變臨床

37、路徑表單 第一診斷為 風濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10 : 105 ） 行二尖瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3 : 35.24 ） 性別：_年齡：_門診號：住院號：年 月 日出院日期：年 月 日標準住院日 < 18天住院第1天詢問病史及體格檢查 上級醫師查房 初步的診斷和治療方案 住院醫師完成住院志、次病程、上級醫師查房等 病歷書寫開檢查、化驗單住院第2-6天 （完成術前準備日）上級醫師查房 繼續完成術前化驗檢 查完成必要的相關科室 會診調整心臟及重要臟器 功能住院第7天（術前日）上級醫師查房，術前評估和決定手術方 案住院醫師完成上級醫師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術期

38、注意事 項并簽署手術知情同意書、自費用品協 議書、輸血同意書、委托書（患者本人 不能簽字時）麻醉醫師查房并與患者及 /或家屬交待 麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備長期醫囑：長期醫囑：（加）長期醫囑：同前心外科二級護理常規患者基礎用藥臨時醫囑：飲食既往用藥術前醫囑：術前調整心功能臨時醫囑： 準備明日在全麻體外循環下行二尖瓣臨時醫囑：根據會診科室要求開人工機械瓣置換術血尿便常規檢查、凝血功檢查和化驗單術前禁食水能、術前感染疾病篩查、對癥處理術前用抗生素皮試肝腎功能、電解質、血氣術區備皮分析術前灌腸 X線心臟像、心電圖、超配血聲心動圖術中特殊用藥根據患者情況選擇肺功其他特殊醫囑能、腦血管檢查、冠狀動脈造影介紹病房環境、設施設備入院護理評估防止皮膚壓瘡護理無 有，原因：1 .2.觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備