1、編號:（本申請書雙面打印，連同附件材料裝訂后蓋騎縫章）（裝訂要求：膠裝，本封面為膠裝封面）收件日期:深圳前海深港現代服務業合作區總部企業認定申請書申請單位（蓋章）：聯系人:電話:手機:申請時間:前海合作區管理局制二0一六年填表說明及注意事項白。、“單位基本情況”所有內容均應填寫完整，如內容沒有的應當填寫“無” ，不得留有空 其中單位全稱、開戶銀行、賬號是資金劃轉的依據，應當準確完整，不得隨便更改。另外，申請單位應當保留有深圳本地聯系人的聯系方式，并確保手機通信通暢，以確保隨時查看、接收系統發出的關于項目進展情況的信息。、單位信息，填寫前應與單位財務部門核實相關數據。三、附件材料使用 PDF 格

2、式以原件彩色掃描上傳，同一類型的文件應當掃描成一個文件 包形式上傳，不得分拆掃描。四、網上成功提交申請材料后，請等待初審結果。如需補充材料，請于材料被退回后按系統提示的時間要求補全材料，逾期未補全材料的，視為申請自動撤回。如不予受理，請查看不 受理的具體理由；如申報材料被成功受理，請查看狀態，并耐心等待進一步通知。填表聲明與保證本單位在填寫本申請書之前， 已經完全了解并遵守 深圳前海深港現代服務業合作區產業 發展資金管理暫行辦法 、本項目申報指南的相關規定和填表說明，并做出以下聲明和保證：、本單位所提交的申請資料真實、準確和完整。本單位同意，前海管理局有權采取任何合法方式核實申請資料中信息的真

3、實性、 準確性和完整性， 一旦發現有虛假信息， 申請書將自 動作廢， 且前海管理局將申報單位錄入申報黑名單， 五年內取消前海產業資金扶持資格， 并向 市有關部門及相關區通報情況。、本單位保證所申請的項目不對其他單位及個人構成侵權 ,如有侵權 ,本單位承擔由此產生的全部責任。三、本單位清楚所有提交的材料均需審核且不予退還； 本單位已對所有申請資料自行備份 留底。四、本單位承諾自獲得前海產業扶持 10 年內工商注冊地和稅收戶管不遷離前海，并配合 相關職能部門履行好社會責任五、前海管理局因審核該項目而使用申請書中提供的全部信息， 無需另行征得項目申請單 位的同意。 本單位清楚所有申報材料經過相關受理

4、及審批程序， 存在申報材料信息部分或全部 泄露的可能，本單位確認前海管理局對由此導致的后果不承擔任何形式的責任。法定代表（授權人）簽字：單位公章：（ 被授權人需提交授權人委托書 ）年月、申報單位基本情況單位名稱注冊地址統一社會信用 代碼公司員工數營業執照注冊組織機構代碼其中：大專以上人數經營面積（平米）法定代表人電話手機郵箱聯系人電話手機郵箱開戶銀行銀行賬號注冊時間注冊資金 （萬元）其中外資比例（%）單位性質證券交易市場上市時間股票代碼海外投資額經營范圍（按營業執照）經營情況信息項目本年度預計上一年度上二年度上三年度營業收入（萬元）凈利潤（萬元）納稅（萬元）序號股東名稱主要股東信息出資額（萬元

5、）出資方式出資比例（）單位基本情況介紹（簡要描述本單位主要業務、產品及服務、營收規模及核心競爭力）二、申報項目情況增值稅出口增值稅免抵調庫自繳企業所得稅代扣代繳企業所得稅個人所得稅代扣代繳個人所得稅營業稅代扣代繳營業稅申請認定類型綜合型總部功能型總部金融總部現代物流總部信息、科技、文化創意等其他功能型總部特殊型總部港資總部跨國企業區域總部中國企業國際總部名稱注冊地址控股股東持股 比例上年度營業收 入（萬元）上年度凈利潤 （萬元）上年度納稅額 （萬元）企業上年度在前海區繳納主體稅種明細（萬元，按照當年納稅證明填寫）三、本申請所附材料清單序號附件名稱是否 必備材料備注1總部企業附件1：前海總部企業

6、認定申請函.doc認定附件申 請函是原件彩色掃描上傳2承諾函附件2：承諾函.docx （承諾提供全部資料真實性及違 反承諾應承擔的法律責任）是原件彩色掃描上傳3營業執照（三證合一新版，未換領三證合一新版營業執照的， 提交原舊版營業執照、組織機構代碼證書、稅務登記證書）（原件彩色掃描上傳）；是原件彩色掃描上傳4法定代表人身份證復印件（加蓋公章）是原件彩色掃描上傳5上年度國、地稅納稅證明（申請持牌金融機構總部除外）是原件彩色掃描上傳6申請公司經審計的上一年度財務報告（加蓋公章）是原件彩色掃描上傳7驗資報告是原件彩色掃描上傳個性材料1申請綜合型總部如有需提供深圳市政府認定相關文件；是原件彩色掃描上傳2申請綜合型總部需提供股東信息證明是原件彩色掃描上傳3申請金融機構總部扶持需出示金融監管機構頒發的批準文 書或深圳市金融辦認定金融總部文件；是原件彩色掃描上傳4申請綜合型總部或其他功能型總部涉及營業收入的，需提供 相關證明是原件彩色掃描上傳5申請港資總部企業扶持需出示香港服務提供者證明書；是原件彩色掃描上傳6申請跨國公司區域總部需提供外商投資批準證書或備案證 明及外管資金入境證明；是原件彩色掃描上傳7中國企業國際總部需提供外匯管理局出具的資金出境相關 證明材料；是原件彩色掃描上傳8前海管理局要求提供的其他材料是原件彩色掃描上傳備注