1、    帶掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支蒂掌骨骨膜瓣移植治療指間關(guān)節(jié)面缺損        摘要：目的介紹治療食、中、環(huán)、小指近節(jié)關(guān)節(jié)面一側(cè)缺損的手術(shù)方法。方法用帶掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支蒂掌骨骨膜瓣翻轉(zhuǎn)治療一側(cè)關(guān)節(jié)面缺損15例。結(jié)果本組病例在臨床應(yīng)用中,經(jīng)336個(gè)月的隨訪,取得了滿意療效。結(jié)論第二掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支骨膜瓣位置恒定,血管蒂長,口徑較粗,游離容易,血供充分,能有效地促進(jìn)手指近節(jié)關(guān)節(jié)面的修復(fù)。關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)面;缺損;掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支;骨膜瓣;移植Grafting of Metacarpal

2、Periosteum Island Flaps with Distal Perforating Branches of Dorsal Matacarpal Artery for Treatmeat the Proximal Articular Surface Defects of the FingersLiu Weiquan,Sun Jianhang,Shan Lianmei,et al.(Linyi City Traditional Chinest Medicine Hospital,Linyi,Shandong,276002)Abstract：ObjectiveTo introduce t

3、he operative method in treating the proximal articular surface unilateral defects of the fingers.MethodsFifteen cases with unilateral defects proximal articular surface were repaired by metacarpal periosteum island flaps with distal perforating branches of dorsal metacarpal artery.ResultFifteen case

4、s were followed-up from 3 months to 36 months.The results were satisfactory.Conclusionsthe position of distal perforating branches of dorsal metacarpal artery was constant,the vessel pedicle long,the vessel bore wider,and easy to free.The blood circulation was enriched,thus effectively promoting the

5、 repairing of the proximal articular surface defects.Key words：Articular surface;Defect dorsal metacarpal artery distal perforating branches;Periosteum island flaps;Grafting手外傷常伴有手關(guān)節(jié)面的缺損,而治療指間關(guān)節(jié)面缺損對(duì)于手外科醫(yī)師來說是一個(gè)非常棘手的問題。以往治療,常采用關(guān)節(jié)融合、掌板移植、不帶血運(yùn)的骨膜移植、吻合血管的跖趾關(guān)節(jié)移植等多種手術(shù)方法,皆不盡滿意。我科在10例尸體手背動(dòng)脈灌注標(biāo)本研究基礎(chǔ)上,采用帶第二、第三

6、、第四掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支蒂骨膜瓣移植治療食、中、環(huán)、小指近指間關(guān)節(jié)面一側(cè)缺損病人,取得了良好的手術(shù)效果。1應(yīng)用解剖手背組織的營養(yǎng)動(dòng)脈主要是橈動(dòng)脈在未經(jīng)第一掌骨間隙第一骨間背側(cè)肌穿入手掌部之前發(fā)出的4條知名小動(dòng)脈-掌背動(dòng)脈,其中第一掌背動(dòng)脈直接起自橈動(dòng)脈,第二、三、四掌背動(dòng)脈起自橈動(dòng)脈發(fā)出第一掌背動(dòng)脈后入手掌部之前的腕背支,第二掌背動(dòng)脈由橈側(cè)腕長、短伸肌腱間出腕背支沿食指伸肌腱深部第二骨間的骨間背側(cè)肌淺面向掌指關(guān)節(jié)走行,第三、四掌背動(dòng)脈通常在三、四掌骨間隙和四、五掌骨間隙出腕背支在伸指肌腱深面和骨間背側(cè)肌淺面向掌指關(guān)節(jié)發(fā)出,它們在走行過程中分別向相鄰兩掌骨干相對(duì)側(cè)的骨膜發(fā)出多條細(xì)小動(dòng)脈,但入掌骨的

7、分支粗細(xì)不一定,掌背動(dòng)脈常在掌指關(guān)節(jié)處借遠(yuǎn)側(cè)穿支(下穿動(dòng)脈)與相應(yīng)的指掌側(cè)總動(dòng)脈吻合,掌背動(dòng)脈起始處外徑約為0.8 mm,長度約為4056 mm。2臨床資料2.1一般資料本組男性10例,女性5例,年齡1849歲,15例均為開放性損傷。致傷原因：電鋸傷6例,沖壓傷9例。損傷部位：食指近指間關(guān)節(jié)近端受損8例,中指3例,環(huán)指4例。損傷性質(zhì)：近端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折難以復(fù)位者10例,近關(guān)節(jié)面缺損者5例(伴有指體不全離斷傷或完全離斷傷)。無手指近節(jié)遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面損傷者。2.2治療方法臂叢麻醉下常規(guī)清創(chuàng)消毒,將關(guān)節(jié)面缺損處的指骨咬平,用細(xì)克氏針自骨皮質(zhì)(距骨缺損處約1 mm)向髓腔內(nèi)鉆孔,以備縫合骨膜用,然后自近排

8、腕骨水平由相應(yīng)掌骨間隙向掌指關(guān)節(jié)作切口長約5 cm,在遠(yuǎn)排腕骨水平顯露出橈動(dòng)脈腕背支。以修復(fù)食指近節(jié)指骨遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面為例：于橈側(cè)腕長、短伸肌腱間游離出第二掌背動(dòng)脈,沿其走行順行游離第二掌背動(dòng)脈至掌骨中13處,找到第二掌骨尺側(cè)或第三掌骨橈側(cè)中段第二掌背動(dòng)脈分枝較多口徑稍粗處結(jié)扎切斷近側(cè)第二掌背動(dòng)脈,同時(shí)在該處切取“”形骨膜,其12面積與指骨關(guān)節(jié)面缺損處面積相近,觀察骨膜出血是否活躍,繼向第二掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端游離至掌指關(guān)節(jié)處找到下穿動(dòng)脈后,完成第二掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支蒂骨膜瓣的切取,見1。在食指近節(jié)指骨尺背側(cè)皮下打一隧道,將骨膜瓣自皮下隧道引至近指間關(guān)節(jié)處,將骨膜之掌骨面向外疊成兩層,呈現(xiàn)“O”形,血管束自兩

9、層間通過,將骨膜用絲線固定于骨皮質(zhì)上,指骨伸直位細(xì)克氏針固定,同時(shí)固定掌指關(guān)節(jié),石膏托超腕固定。4周后去石膏,拔除鋼針,手指功能鍛煉,恢復(fù)正常活動(dòng)。1帶掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支蒂掌骨骨膜瓣示意A.橈動(dòng)脈;B.腕背動(dòng)脈;C.下穿動(dòng)脈;D.第二掌背動(dòng)脈;E.骨膜瓣3結(jié)果術(shù)后4周去除外固定物開始進(jìn)行主、被動(dòng)伸屈功能鍛煉,336個(gè)月隨訪顯示：近指間關(guān)節(jié)周徑較對(duì)側(cè)同指粗0.20.4 cm,伸直功能達(dá)180°,屈曲80°者11例,50°者3例,30°者1例。從患者手指功能來看,本組病人在傷指恢復(fù)后活動(dòng)范圍內(nèi)均伸屈自如,僅1例感活動(dòng)時(shí)輕度疼痛。X線顯示術(shù)后2周骨破壞區(qū)可見不規(guī)

10、則新生骨陰影。術(shù)后4周,骨陰影增多,遍布缺損區(qū),排列較整齊。8周以后關(guān)節(jié)吻合較好,關(guān)節(jié)間隙正常。4討論隨著手外傷病人增多,指間關(guān)節(jié)面缺損的治療成為手外科醫(yī)師較難處理的問題,雖然前面提到了幾種治療方法,但效果多不理想。實(shí)驗(yàn)證明,將培養(yǎng)和凍存的骨膜細(xì)胞直接注射或?qū)⒓?xì)胞用多孔磷酸鈣陶瓷吸附后再移植至裸鼠皮下,均可形成骨和軟骨組織1、2。姚振強(qiáng)等3用放射自顯影技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)骨膜細(xì)胞植入骨缺損或軟骨組織,缺損處能形成骨組織或軟骨組織。這為我們開展此項(xiàng)手術(shù)的可行性提供了理論依據(jù),我們通過手術(shù)后病例復(fù)查表明,骨膜細(xì)胞在骨組織缺損處能沿正常骨(正位)生長而不向周圍組織發(fā)展。實(shí)踐證明,掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支蒂骨膜瓣移植,其血管蒂長,翻轉(zhuǎn)長度充分,能較松馳地到達(dá)近指間關(guān)節(jié)水平;骨膜血供充分,掌骨膜之掌骨面與關(guān)節(jié)面缺損處骨組織緊密接觸,有利地加快了成骨作用;較早功能鍛煉,促進(jìn)了新生組織的磨損,外形重新塑造,促進(jìn)了功能的最大恢復(fù)。在手術(shù)時(shí)應(yīng)注意掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支蒂血管的解剖,如在手術(shù)顯微鏡下或手術(shù)放大鏡下操作則更安全和順利。小指近指間關(guān)節(jié)面一側(cè)缺損病人對(duì)本手術(shù)同樣適用。所以帶掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支蒂掌骨骨膜瓣移植做為治療食、中、環(huán)、小指近關(guān)節(jié)面缺損的手術(shù)方法,設(shè)計(jì)合理,方法易