1、一、接報案與調(diào)度95590 專線人員接報案時應(yīng)詢問每起案件是否涉及人傷，涉及人傷的，應(yīng)記錄人傷情況，轉(zhuǎn)調(diào)度。凡是有人傷的案件，無論是否進行現(xiàn)場查勘，調(diào)度人員必須第一時間向人傷核損人員告知案件情況，安排了現(xiàn)場查勘的，并告知現(xiàn)場查勘的人員安排，以便人傷核損人員聯(lián)系。二、首次調(diào)查人傷案件在接到報案后 72 小時內(nèi)必須進行首次調(diào)查，并填制人傷案件首次調(diào)查報告，作為立案憑證。保留了事故現(xiàn)場的，以現(xiàn)場查勘作為首次調(diào)查；未保留現(xiàn)場，傷者已入院治療的，以第一次醫(yī)療探 視作為首次調(diào)查；未保留現(xiàn)場，傷者也未住院治療的，可以電話了解作為首次調(diào)查。既保留了現(xiàn)場，傷者 又入院治療的，將現(xiàn)場查勘和醫(yī)療探視結(jié)合起來，作為首

2、次調(diào)查報告內(nèi)容?，F(xiàn)場查勘由查勘人員進行，醫(yī)療探視由人傷調(diào)查人員進行，電話了解由人傷核損人員進行。既安排 現(xiàn)場查勘又進行醫(yī)療探視的，可由同一組人員操作。現(xiàn)場查勘和醫(yī)療探視人員應(yīng)及時向人傷核損人員反饋 情況。三、立案估損首次調(diào)查后，應(yīng)根據(jù)情況進行立案處理，屬于保險責(zé)任的，在 72 小時內(nèi)立案，確定不屬于保險責(zé)任 的，不予立案。立案人員須依據(jù)人傷案件首次調(diào)查報告及時立案。對預(yù)估損失的錄入，必須以首次調(diào)查報告載明的金額為準(zhǔn)，不得隨意低估或高估。禁止調(diào)度人員直接依據(jù)報案信息進行人傷案件的立案處理。四、后續(xù)調(diào)查首次調(diào)查后人傷案件有關(guān)情況尚未明了的，應(yīng)該進行后續(xù)調(diào)查。后續(xù)調(diào)查包括事故調(diào)查、醫(yī)療探視、 評殘跟

3、蹤、收入調(diào)查、身份調(diào)查等。調(diào)查方式可以是現(xiàn)場調(diào)查、實地調(diào)查、詢問當(dāng)事人、走訪有關(guān)部門、 復(fù)制有關(guān)資料、電話調(diào)查等。無論首次調(diào)查還是后續(xù)調(diào)查，均應(yīng)注意把握以下要點：1、事故調(diào)查要點原則上，首次調(diào)查應(yīng)查明事故情況。首次調(diào)查確實難以明了事故情況的，可以繼續(xù)調(diào)查。事故調(diào)查應(yīng)圍繞事故的真實性、事故責(zé)任和事故類型進行。事故真實性調(diào)查：了解事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過，受傷人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕跡， 雙方的交通工具，事故發(fā)生的機理等，必須拍攝事故照片或事故車輛照片，標(biāo)明接觸部位。必要時制作現(xiàn) 場草圖。事故責(zé)任調(diào)查：了解事故發(fā)生機理，雙方過錯情況和交通違章情節(jié)。事故較大，造成人員殘疾或死亡的，應(yīng)該主動聯(lián)

4、絡(luò)處理事故的交警部門，盡可能參與責(zé)任劃分。事故類型調(diào)查：著重了解受傷人員是車上人員還是第三者，是否事故直接受傷人員。2、醫(yī)療探視要點 受傷人員住院 3 天以上的，一般應(yīng)安排醫(yī)療探視，住院 7 天以上的，必須進行醫(yī)療探視。醫(yī)療探視必須面見受傷人員，拍攝受傷人員照片、住院病床號照片。向受傷人員詢問出險情況，了 解事故信息。告知醫(yī)療費審核標(biāo)準(zhǔn)，理賠時須提供電腦打印的住院費用或用藥清單，如需評殘應(yīng)提前告知 保險公司。醫(yī)療探視應(yīng)面見主管醫(yī)生。了解詢問傷者情況和醫(yī)療情況，尤其注意了解誤工休息時間和后續(xù)治療費用， 避免醫(yī)生開出誤工時間過長或后續(xù)費用過高的證明， 并向醫(yī)生說明保險理賠用藥和醫(yī)療費審核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療

5、探視應(yīng)面見護理人員，了解護理人員身份和收入情況，護理人員收入過高的，應(yīng)要求更換合適 人員，以減少護理費支出。3、評殘跟蹤要點受傷人員需要評殘的，人傷核損人員應(yīng)介入評殘過程，對評殘時機、評殘過程進行監(jiān)督，向評殘機構(gòu)和人員說明公司相關(guān)意見。評殘時間過早或過晚的，應(yīng)及時提出意見。評殘結(jié)果畸高的，應(yīng)及時要求復(fù)評。傷殘評定合理與否的基本依據(jù)為道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（國家標(biāo)準(zhǔn)）（ GB18667-2002 ）。4、收入調(diào)查要點收入調(diào)查對象包括受傷人員收入和護理人員收入。收入調(diào)查一般以要求提供收入證明為主，收入證明一般應(yīng)要求提交工資表、工資條、工資稅單等，收入證明存在疑問的，應(yīng)向取得收入的單位進行

6、調(diào)查。近親屬中存在有護理能力的低收入或無收入人員而讓高收入人員進行護理的，應(yīng)及時糾正，并扣減護理費。雖有誤工但未影響收入的，應(yīng)注意查明。5、身份調(diào)查要點身份調(diào)查要注意查明受傷人的戶籍地，特別要注意是城鎮(zhèn)戶口還是農(nóng)村戶口，同時注意查明其家庭關(guān)系，被扶養(yǎng)人和共同撫養(yǎng)人情況。身份調(diào)查可向受傷人員戶籍所在地公安派出所、單位、居民委員會或村民委員會進行。五、人傷案件代查勘異地出險的人傷案件， 按照中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司代查勘代定損業(yè)務(wù)管理暫行辦法 （大地財保發(fā) 2005266 號文）進行代查勘處理。授權(quán)出險地公司代查勘的，出險地公司應(yīng)執(zhí)行事故調(diào)查、醫(yī)療探視、評殘跟蹤等相關(guān)事宜。醫(yī)療費用在人民幣 2

7、0000 萬以上的，承保公司醫(yī)療核損人員應(yīng)赴傷者就治醫(yī)院探視。傷者單位、戶籍地既不在承保公司所在地，也不在出險地的，承保公司可以委托傷者單位、戶籍地的大地保險機構(gòu)進行收入調(diào)查、身份調(diào)查等工作。六、估損金額調(diào)整人傷案件的估損金額可以在立案后 15 個工作日內(nèi)調(diào)整。調(diào)整人傷案件估損金額，必須根據(jù)后續(xù)調(diào)查 情況進行，由人傷核損人員決定調(diào)整。七、人傷費用審核計算各機構(gòu)應(yīng)按照車險人傷案件費用認(rèn)定和計算規(guī)程審核認(rèn)定各項人傷費用，計算相應(yīng)項目的賠償金額，填制人傷費用管理表，進行人傷案件的理算核賠。各中心支公司應(yīng)于每月 5 月前按所附表格將上月人傷費用審核情況匯總報所在分公司客戶服務(wù)部門， 分公司客房服務(wù)部門

8、應(yīng)于每月 8 前將上月人傷費用審核情況報總公司車險部，以便匯總掌握人傷案件費用 審核情況。八、人傷案件的全流程處理人傷案件必須全部進入全流程系統(tǒng)處理。人傷案件的單證上傳：事故現(xiàn)場照片、醫(yī)療探視照片、事故認(rèn)定書、事故證明、事故調(diào)解書、受傷 人員身份證明、誤工收入證明，護理人員收入證明、傷殘鑒定結(jié)論、死亡醫(yī)學(xué)證明、人傷案件調(diào)查報告等 材料，必須上傳全流程系統(tǒng)。用于案件內(nèi)部流轉(zhuǎn)的賠案審批表等材料，可以不上傳。交通費、醫(yī)療費清單 等憑證過多，賠款金額在 1000 元以上的，可以不上傳系統(tǒng)，但須在系統(tǒng)相應(yīng)欄目錄入票面總金額和公司 核定的金額。紙質(zhì)賠案流轉(zhuǎn)：全案材料能進入全流程系統(tǒng)，可以通過全流程核賠的案

9、件，紙質(zhì)材料可以直接歸檔； 交通費、醫(yī)療費憑證過多未上傳全流程系統(tǒng)的案件，有關(guān)憑證應(yīng)納入紙質(zhì)賠案，將紙質(zhì)賠案與全流程系統(tǒng) 同步流轉(zhuǎn)，以便進行賠案審批與核賠。附：1、人傷案件處理流程圖2、人傷案件首次（后續(xù)）調(diào)查報告3、人傷案件費用管理表4、人傷案件費用審核月報表車險人傷案件處理流程圖受理報案調(diào)度首次調(diào)查人傷案件首次調(diào)查報告理賠材料收集費用審核和計算估損調(diào)整人傷核損立案估損后續(xù)調(diào)查人傷案件費用管理表理算核賠人傷案件首次（后續(xù)）調(diào)查報告扌報案號： 立案號：被保險人傷者姓名承保單位岀險時間年 月曰時調(diào)查方式調(diào)查時間年 月曰時事故情況：事故責(zé)任：全責(zé) 主責(zé) 同責(zé) 欠責(zé) 無責(zé) 不明 醫(yī)療護理情況：受傷人

10、員身份與收入情況：調(diào)查人：年 月曰調(diào)查結(jié)論：匚可能為保險責(zé)任，估損金額（調(diào)整為）元。不屬于保險責(zé)任，無須（注銷）立案。調(diào)查人：年 月曰人傷核損意見：匚可能為保險責(zé)任，估損金額（調(diào)整為）元。不屬于保險責(zé)任，無須（注銷）立案。核損人：年 月曰注：首次調(diào)查時，無須填寫立案號，醫(yī)療護理情況、身份和收入情況未查的，可填未查”事故情況不得填未查。人傷案件費用管理表扌報案號： 立案號:被保險人岀險時間年 月曰時岀險地點責(zé)任全責(zé)主責(zé)同責(zé) 次責(zé) 無責(zé)傷者姓名性別年齡職業(yè)治療醫(yī)院入院時間年 月曰時護理人數(shù)護理天數(shù)住院天數(shù)休假天數(shù)費用項目被保險人索賠額保險人核定金額剔減額說明與備注I療費矣前期后期護理費誤工費交通費住宿費伙補費喪葬費死亡賠償殘疾賠償殘疾器費被撫養(yǎng)人生活費其他合計備注：審核人：人傷核損：年 月曰人傷案件費用審核月報表