1、2010年8月第17卷第23期影像與介入葡萄膜黑色素瘤(uveal melanoma,UM是成人最常見(jiàn)的眼內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤,其中,脈絡(luò)膜黑色素瘤(choroidal melanoma的發(fā)生率最高,約占85%1。由于脈絡(luò)膜黑色素瘤的惡性程度高,不僅可致患者視力喪失,而且嚴(yán)重威脅到患者的生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道的脈絡(luò)膜黑色素瘤的誤診率多較高,可達(dá)15.7%28.3%,甚至有報(bào)道更高,近年來(lái),隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI檢查等被應(yīng)用于脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷,已使其正確診斷率較前有了明顯提高,但與國(guó)外相比,國(guó)內(nèi)的誤診率仍偏高2-3。因此,如何提高脈絡(luò)膜黑色素瘤的正確

2、診斷率是筆者關(guān)注的重要問(wèn)題之一。1資料與方法1.1一般資料選取19992009年于本院及同仁醫(yī)院就診的疑診為脈絡(luò)膜黑色素瘤,腫瘤經(jīng)切除后進(jìn)行病理檢查的患者26例(28眼,排除腫瘤累及虹膜和睫狀體者。1.2研究方法對(duì)入選患者進(jìn)行視力、眼壓、屈光間質(zhì)檢查,充分散瞳后用間接檢眼鏡檢查。對(duì)入選患者行雙眶MRI檢查:主要進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描,觀察腫瘤平掃信號(hào)的特點(diǎn)、增強(qiáng)后病變信號(hào)的變化、是否發(fā)現(xiàn)壞死灶以及是否伴有視網(wǎng)膜脫離。所選病例腫瘤切除后,進(jìn)行常規(guī)病理檢查,明確腫瘤的病理類(lèi)型和細(xì)胞成分。以病理診斷作為脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算代表MRI診斷與病理診斷

3、一致性的Kappa值,對(duì)Kappa值進(jìn)行U檢驗(yàn),并計(jì)算MRI檢查對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷的敏感度和特異度。2結(jié)果2.1眼底檢查結(jié)果在本研究中,腫瘤多呈蘑菇狀或類(lèi)球形隆起,直徑2 10PD,除1例呈白色、1例呈桔紅色外,其余均呈不同程度的棕褐色,28眼中伴繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的有17眼(60.7%,伴少量玻璃體出血的有3眼(10.7%,玻璃體不同程度混濁的有4眼(14.3%。2.2病理診斷本研究26例患者28眼中,27眼(1例雙眼患者僅1眼手術(shù)經(jīng)腫瘤切除后的病理檢查結(jié)果:脈絡(luò)膜黑色素瘤21眼,黑色素細(xì)胞瘤4眼,神經(jīng)纖維瘤和小圓細(xì)胞惡性腫瘤各1眼。2.3磁共振成像(MRI檢查結(jié)果本研究中26例患者均進(jìn)行了

4、MRI檢查,僅2例未做增強(qiáng)掃描。掃描結(jié)果顯示脈絡(luò)膜占位病變多呈蘑菇狀、半球形或類(lèi)圓形。經(jīng)病理診斷證實(shí)為脈絡(luò)膜黑色素瘤的21眼中,腫瘤呈現(xiàn)為短T1短T2的有18眼,而為非短T1短T2的有3眼,伴有壞死灶的有5眼,其余16眼未見(jiàn)明確壞死灶,除2例未做增強(qiáng)檢查外其余19眼增強(qiáng)掃描時(shí)瘤體均強(qiáng)化,綜合上述表現(xiàn),MRI支持該診斷的有18眼;6眼的其他腫瘤磁共振成像檢查對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷價(jià)值陳偉1,魏文斌2,許東平1(1.北京市第六醫(yī)院眼科,北京100007;2.北京同仁眼科中心,北京100010摘要目的:通過(guò)對(duì)磁共振成像(MRI檢查對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷的敏感度和特異度的分析,評(píng)價(jià)MRI檢查對(duì)脈絡(luò)膜黑色

5、素瘤的診斷價(jià)值。方法:對(duì)26例患者(28眼術(shù)前進(jìn)行MRI檢查,結(jié)合病理診斷,應(yīng)用SPSS12.0軟件對(duì)超聲檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果:MRI檢查對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷的敏感度和特異度分別為85.7%和66.7%,MRI檢查結(jié)果與病理診斷具有較好的一致性(Kappa值=0.494,P=0.010。結(jié)論:MRI檢查對(duì)診斷脈絡(luò)膜黑色素瘤具有較好的診斷價(jià)值。關(guān)鍵詞脈絡(luò)膜黑色素瘤;診斷;MRI中圖分類(lèi)號(hào)R773.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼C文章編號(hào)1674-4721(201008(b-083-02The value of MRI in diagnosis of choroidal melanomaCHEN Wei,W

6、EI Wenbin,XU Dongping(1.Department of Ophthalmonogy,the Sixth Hospital of Beijing,Beijing100007,China;2.Beijing Tongren Ophthalmonogy Center,Beijing100010,ChinaKey wordsChoroidal melanoma;Diagnosis;MRI83CHINA MODERN MEDICINE中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥2010年8月第17卷第23期影像與介入中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥CHINA MODERN MEDICINE中,腫瘤呈現(xiàn)為短T1短T2的有2眼,為非短T1

7、短T2的有4眼,6眼均未見(jiàn)明確壞死灶,增強(qiáng)掃描時(shí)瘤體強(qiáng)化的有5眼,未強(qiáng)化的有1眼,其中誤診為脈絡(luò)膜黑色素瘤的為2眼。發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的有8眼。有病理診斷的共27眼,其病變的MRI 表現(xiàn)和診斷結(jié)果見(jiàn)表1、2。表1脈絡(luò)膜占位病變的MRI 表現(xiàn)(眼表2脈絡(luò)膜占位病變的MRI 診斷結(jié)果(眼統(tǒng)計(jì)上述結(jié)果,本研究中,MRI 診斷與病理診斷的Kap -pa 值=0.494(U =2.582,P =0.010,Kappa 值0.4,P 0.05,提示二者一致性較好;MRI 對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷的敏感度為85.7%(18/21,特異度為66.7%(4/6。約有23.8%(5/21的脈絡(luò)膜黑色素瘤中發(fā)現(xiàn)壞死灶,而其

8、他腫瘤中未發(fā)現(xiàn)。除1例黑色素細(xì)胞瘤增強(qiáng)掃描后未見(jiàn)強(qiáng)化外,其余腫瘤均呈不同程度的強(qiáng)化。MRI 檢測(cè)視網(wǎng)膜脫離的敏感度為38.1%(8/21。3討論脈絡(luò)膜黑色素瘤是成年人最常見(jiàn)的眼內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤,由于其惡性程度很高,使患者的視力和生命受到了嚴(yán)重威脅,因此,早期診斷及治療尤為重要。近年來(lái),MRI 等影像學(xué)技術(shù)被應(yīng)用于脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷中,使其診斷準(zhǔn)確率明顯提高,但由于脈絡(luò)膜黑色素瘤的臨床表現(xiàn)多樣,加之有些病例并不典型,誤診和漏診的情況仍時(shí)有發(fā)生,因此,明確MRI 等檢查在脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷中的作用很重要4-5。本研究觀察的21例脈絡(luò)膜黑色素瘤的磁共振成像主要表現(xiàn)為:與腦組織相比,瘤體多呈現(xiàn)T1W

9、I 高信號(hào),T2WI 低信號(hào),即短T1短T2信號(hào),與玻璃體腔形成了鮮明對(duì)比。瘤體多呈蘑菇狀、半球形和類(lèi)圓形突向玻璃體腔,合并壞死出血時(shí),瘤體信號(hào)不均勻,繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離者可見(jiàn)新月形T1WI 、T2WI 中等到高信號(hào)。增強(qiáng)后,瘤體呈中度到高度強(qiáng)化,而視網(wǎng)膜下液不強(qiáng)化。在筆者的觀察中,有3例脈絡(luò)膜黑色素瘤沒(méi)有呈現(xiàn)短T1短T2信號(hào),但1例黑色素細(xì)胞瘤和1例神經(jīng)纖維瘤卻呈現(xiàn)了這一特征,考慮這可能和腫瘤中的黑色素含量有關(guān)。在所有病例中,除1例黑色素細(xì)胞瘤增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化外,所有病變均呈不同程度的強(qiáng)化。磁共振成像(MRI 檢查結(jié)果與病理診斷的一致性較好,對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷的特異度也最高(66.7%。由于黑色素

10、的順磁性作用,脈絡(luò)膜黑色素瘤在MRI 中呈現(xiàn)特征性的短T1短T2信號(hào),盡管還有一些病變(如脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌、黑色素細(xì)胞瘤可能出現(xiàn)相似表現(xiàn),但仍能以此較好的將脈絡(luò)膜黑色素瘤與其他腫瘤相區(qū)別6-7。增強(qiáng)掃描非常重要,它能根據(jù)腫瘤的血供情況區(qū)別腫瘤的良、惡性。而且MRI 對(duì)腫瘤的眼球外擴(kuò)散做出較好的判斷。雖然,MRI 在脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷中顯示出很多優(yōu)勢(shì),但其價(jià)格比較昂貴,很多患者難以接受。MRI 對(duì)病變的定位、大小、形態(tài)的描述及檢測(cè)視網(wǎng)膜脫離方面都不如眼部超聲等檢查。基于上述觀察的結(jié)果,MRI 檢查對(duì)診斷脈絡(luò)膜黑色素瘤具有較好的敏感度和特異度,對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤具有較好的診斷價(jià)值。當(dāng)然,影像診斷只是脈絡(luò)

11、膜黑色素瘤診斷中的一部分,眼底檢查、全身檢查和其他一些相關(guān)檢查也很重要,不能忽視。本研究樣本量較小,要得出更有價(jià)值的結(jié)論還需要進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)1Riordan-Eva P,Whitcher JP.General OphthalmologyM.Sixteen edition,USA:The McGraw-Hill Companies,2004:209-210.2周曉紅,唐晨,羅清禮.脈絡(luò)膜黑色素瘤誤診的臨床病理學(xué)分析J.華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,33(3:481-482.3牛膺筠,紀(jì)建中,孫為榮,等.20年眼球摘除病理及流行病學(xué)分析J.青島醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1997,33(1:63-64.200

12、2,10(5:455-456.5盧紅,酈惠燕,沈麗萍,等.129例眼內(nèi)腫瘤的臨床病理和誤診分析J.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2004,22(8:641-643.6魏文斌.進(jìn)一步調(diào)高我國(guó)脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷治療水平J.中華眼底病雜志,2006,22(3:147-149.7蔣毅萍.誤診為葡萄膜黑色素瘤10例分析J.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(8:1976.(收稿日期:2010-05-20脈絡(luò)膜黑色素瘤21(眼非脈絡(luò)膜黑色素瘤6(眼182345016619501腫瘤類(lèi)型腫瘤信號(hào)短T1短T2非短T1短T2壞死灶有無(wú)增強(qiáng)掃描(25眼強(qiáng)化不強(qiáng)化2例脈絡(luò)膜黑色素瘤未做增強(qiáng)掃描MRI 提示為脈絡(luò)膜黑色素瘤提示非脈絡(luò)

13、膜黑色素瘤合計(jì)1832124620727項(xiàng)目合計(jì)病理診斷脈絡(luò)膜黑色素瘤非脈絡(luò)膜黑色素瘤示:C 組較A 組和B 組起效快,但在鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果方面三組無(wú)差異,提示3、5、10g 舒芬太尼鞘內(nèi)給藥后均可以達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。B 組和C 組兩組各產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar 評(píng)分以及分娩方式無(wú)差別,未發(fā)生低血壓、胎心異常、呼吸抑制,未觀察到下肢運(yùn)動(dòng)阻滯,偶有惡心、嘔吐,最大的不良反應(yīng)為皮膚瘙癢,隨著舒芬太尼劑量的增加,皮膚瘙癢的發(fā)生率有增高的情況,提示舒芬太尼的劑量與皮膚瘙癢的發(fā)生率有一定的關(guān)系4-6。因此,筆者認(rèn)為在分娩鎮(zhèn)痛中鞘內(nèi)注射舒芬太尼5g 比3g 和10g 更合適。參考文獻(xiàn)1黃金平.不同濃度瑞芬太尼用于老年患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床研究J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(3:454-456.2趙鋌.舒芬太尼用于瑞芬太尼麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察J.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(1:52-53.3劉姿,周瑞仁.小劑量瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)分娩結(jié)局影響的相