1、臨床科室醫院感染管理質量考核標準 科室： 檢查時間： 檢查人: 項目 考核內容 分 值 考核方法 扣分 組 織 管 理 1、科室醫院感染管理小組成員職責 明確 5 1、一人職責不明確扣 1 分 2、科室院感小組每月組織本科院感 知識培訓至少一次有記錄及考核。 2、無培訓考核記錄扣 2 分 3、建立科室院感文檔 醫院相關部門發布與院感有關的 文件 根據文件要求制定的預防、控制 等有關制度。 院感管理質量分析、持續改進措 施等。 3、一項不健全扣 1 分 手 衛 生 4、各種洗手、手消毒設施完好，手 消毒劑、干手物品齊全合格 10 4、一項不合格扣 1 分 5、嚴格執行手衛生規范，接觸病人 前后洗

2、手或使用速干手消毒劑消 毒雙手。連續治療、護理操作時， 每位患者之間必須進行手消毒。 （洗手、手消毒按六步洗手法） 5、一人次未執行扣 2 分 一人次不正確扣 2 分 職 業 防 護 6、嚴格執行職業防護制度，做好個 人防護。 5 6、一項不符合扣 1 分 7、掌握銳器傷后應急處理方法及報 告流程。 7、一人次考核不合格扣 1 分 8 掌握并執行標準預防”。 & 一項不符合扣 1 分 物品 器械 消毒 管理 9、無過期物品：無菌物品、一次性 醫療用品，消毒劑、指示卡。一 次性醫療用品嚴禁復用。 25 9、發現一件過期物品扣 3 分 10 消毒劑的濃度、配制方法正確。 10、不符合要求扣

3、 1 分 11、 每日監測含氯消毒劑濃度并記錄， 及時更換。 11、未及時監測，未記錄 各扣1 分 12、浸泡、擦拭一般物品用 500mg/L 含氯消毒劑作用 30 分鐘以上。 12、一項不符合要求扣 1 分 13、經血傳播病原體、分枝桿菌、細 菌芽孢污染用 2000mg/L 含氯消毒劑 作用30 分鐘以上。 13、一項不符合要求扣 1 分 14、侵入性診療用品一人一用一火菌。 14、一項不符合要求扣 1 分 15、連續使用的濕化瓶每日更換，清 洗消毒，濕化液為無菌水。 15、一項不符合要求扣 1 分 16、霧化吸入面罩、管道每人一更換， 每天清洗消毒后干保存。濕化液每日 更換無菌水。 16、

4、一項不符合要求扣 1 分 17、體溫表用后 500mg/L 含氯消毒 液浸泡，清水沖凈晾干備用。體溫表 容器每日清潔，每周浸泡消毒。 17、一項不符合要求扣 1 分 18、壓脈帶用后 500mg/L 含氯消毒 液浸泡，清水沖凈晾干備用，一人一 用一消毒。 18、一項不符合要求扣 1 分 19、紫外線燈每日消毒有記錄；每周 擦拭一次有記錄；有更換燈管日期記 錄；累計時間記錄。 19、一項不符合要求扣 1 分 消毒 隔離 與火 菌 20、進行各種操作前洗手，戴帽子、 口罩，洗手方法正確。 30 20、一項不符合要求扣 1 分 21、治療至、換藥至、處置至空氣每 日消毒并記錄；地面清潔，濕式清掃。

5、21、一項不符合要求扣 1 分 22、查房車、治療車、換藥車上應配 備速干手消毒劑。 22、缺一項扣 1 分 23、治療車、換藥車上層為清潔區， 下層為污染區。治療車配有快速手消 毒劑、銳器盒、醫療垃圾桶。 23、一項不符合要求扣 1 分 24、無菌物品專柜放置。 24、一件物品未按要求放 置扣1 分 25、火菌包六項標識明確。 25、一項不明確扣 1 分 26、持物筒、鉗每 4 6 小時更換一 次（遇污染隨時更換）。使用中的碘 酒、酒精密閉保存，消毒液每周更換 2 次，容器每周火菌 2 次。膏缸注明 開啟日期、時間，一經打開，使用時 間W 24 小時。存放在無菌櫥中的無 菌物品（棉球、紗布等

6、）一經打開， 使用時間W 24 小時，提倡使用小包 裝。 26、一項不符合要求扣 1 分 27、診療、換藥等操作按清潔傷口、 感染傷口、隔離傷口依次進行；特殊 感染傷口就地隔離，處置后進行終末 消毒，不得在治療室、換藥室處置。 27、一項不符合要求扣 1 分 28、治療盤用后用含氯消毒劑擦拭， 治療巾每日更換并注明啟用日期。 28、一項不符合要求扣 1 分 29、抽出的藥液、開啟的靜脈液體須 注明時間，超過 2 小時不得使用，抽 出的藥液須放入盤布內。 29、一項不符合要求扣 1 分 30、靜脈注射執行一人一止血帶一消 毒，干式存放。 30、一人次未執行標準扣 1 分 導尿管 相關泌 尿系感

7、染的防 控 31、置管過程中避免污染，如尿管被 污染應重新更換。 5 31、一處污染扣 2 分 32、尿管避免打折、彎曲，尿袋低于 膀胱水平，活動時應夾畢引流管。 32、一項不符合要求扣 1 分 33、每日清潔或沖洗尿道口，大便失 禁的病人需清潔加消毒。 33、一項不答要求扣 1 分 34、尿路感染時，應及時更換導尿管。 34、未及時更換扣 1 分 醫療 廢物 管理 35、醫療廢物分類放置。感染性廢物 置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物 置于銳器盒內。 5 35、發現一次分類不清扣 2 分 36、容器 3/4 滿時及時封閉，正確填 寫和粘貼標簽，存放于指定地點。并 與接收人員簽字。 36、一項不

8、符合要求扣 1 分 環境 管理 37、病室每天至少通風換氣 2 次（條 件允許時），每次30 分鐘。地面、 物表清潔干燥。 5 37、未按時通風扣 2 分 發現一處不潔扣 1 分 38、病床每日濕式清掃，一床一套。 被服清潔干燥無污染。禁止在病房、 走廊、護士站清點更換下來的被服。 38、一項不符合要求扣 1 分 39、病人出院、轉科或死亡后，及時 進行終末消毒。 39、未及時完成扣 1 分 醫院 感染 監測 40、按照醫院感染診斷標準進行 醫院感染病例診斷，發現醫院感染散 發病例 24 小時內上報；發生 3 例同 種同源或5例以上臨床癥候群相似或 懷疑有相同感染源感染的病例立即上 報，并采取

9、防控措施，保存相關資料； 發現醫院感染暴發趨勢時及時上報， 報告醫院感染管理科。 10 40、一例未按時報告扣 2 分 未采取預防控制措施扣 2 分 發現醫院感染暴發趨勢未 及時報告扣 5 分 41、科室對存在的醫院感染問題有改 進措施，體現持續改進。 41、未體現持續改進情況 扣 1分 合計 100 得分 產房醫院感染管理質量考核標準 時間： 年 月 日 檢查人: 項目 考核內容 分值 考核方法 扣分 組織 管理 1、健全院感文檔 5 1、一項不健全扣 1 分 2、科室醫院感染管理小組成員職 責明確。 2、一人職責不明確扣 1 分 3、院感小組每月院感知識培訓有 記錄及考核。 3、無培訓考核

10、記錄扣 2 分 人員、 環境 管理 4、所有參與手術人員嚴格執行無 菌技術操作規程。 20 4、一人次不符合要求扣 2 分。 5、進入分娩區更衣、換鞋。出產 房穿外出衣及換鞋。 5、一人次不符合要求扣 2 分。 6、發生職業暴露時及時處理、報 告。 嚴格執行職業防護制度，做好個人 防護。 6、未及時處理、報告各扣 1 分。 一項不符合扣 1 分 7、采用濕式清潔，用后地巾、擦 拭布巾清洗、消毒、晾干備用。 7、一項不符合要求扣 1 分。 手衛生 8 查看操作時的手衛生執行情況。 10 8、一人次未執行扣 1 分， 方法不正確扣 1 分。 9、洗手設施完好齊全，手消毒劑、 干手物品合格。 9、一

11、項不符合要求扣 1 分。 消毒 火菌 10、 每日接產前后或連臺之間應及 時消毒，遇污染隨時清潔消毒。 60 10、一次未執行消毒扣 2 分。 11、每日紫外線消毒一次，每次 1 小時，紫外線燈管每周用 75%乙醇 擦拭一次，有記錄，有累計時間記 錄。 11、一項不符合要求扣 2 分。 12、助產器械及物品必須一用一滅 菌。 12、一件物品不符合要求扣 2 分。 13、 使用者應檢查火菌包合格后方 能使用，包外六項標識粘貼于產程 記錄單背面。 13、一項不符合要求扣 2 分。 14、接生或手術前，嚴格外科手消 毒，穿無菌手術衣，戴無菌手套。 14、一項不符合要求扣 2 分。 15、備斷臍專用剪

12、及無菌紗布、棉 簽、無菌手套等。 15、一項不符合要求扣 2 分。 16、手術或接產中避免不必要的人 員活動和進出。 16、不符合要求扣 1 分。 17、 吸引器、 吸引瓶及吸引管等使 用后，及時清洗、消毒或滅菌，干 燥保存。 17、一項未及時清洗消毒扣 2分，未干燥保存扣 1 分。 18、持物筒、持物鉗火菌干燥保存， 每臺更換一套。 18、不符合要求扣 2 分。 19、無過期物品：無菌物品、一次 性醫療用品、消毒劑、指示卡。 19、 發現一件過期物品扣 3 分。 20、無菌物品、一次性醫療用品存 放符合要求。（分類分層放置，無 菌物品上層） 20、一件存放不符合要求扣 1分。 21、接產完畢

13、進行終末消毒。傳染 病患者接產完畢，進行徹底終末消 毒。 21、一次未終末消毒扣 1 分。 22、經血傳播病原體、分枝桿菌、 細菌芽孢污染的地面及物體表面用 2000mg/L 含氯消毒劑消毒。 22、不符合要求扣 1 分。 醫療 廢物 管理 23、醫療廢物分類放置，損傷性廢 物置于銳器盒內。 5 23、 發現一次分類不清扣 2 分。 24、感染性廢物置于專用黃色塑料 袋內，傳染性廢物置于雙層黃色垃 圾袋內。 24、 發現一次放置錯誤扣 2 分。 25、容器滿 3/4 時及時封閉，正確 填寫和粘貼標簽，存放于指定位置。 與接收醫療廢物人員雙簽字。 25、 一項不符合要求各扣 1 分。 合計 10

14、0 得分 檢驗科醫院感染管理質量考核標準 檢查時間： 檢查人: 項 目 考核內容 分值 考核方法 扣分 組 織 管 理 1 健全醫院感染管理文檔。 10 1、一項不健全扣 1 分 2、科室醫院感染管理小組成員職責明確。 2、一人職責不明確扣 1 分 3、院感小組每月組織院感知識培訓，有 培訓記錄及考核。 3、無培訓、考核記錄扣 2 分 手 衛 生 4、洗手設施齊全（洗手液、干手物品、 手消毒劑）。 10 4、一項不合格扣 1 分 5、考核六步洗手法。 5、一人次洗手不正確扣 1 分 職 業 防 護 6、掌握職業暴露處理流程及防護知識， 做好個人防護。 5 6、一人次考核不合格扣 1 分 一項不

15、符合扣 1 分 7、發生職業暴露時及時報告、處理。 7、未及時報告，處理各扣 1 分 消 毒 隔 離 8、微量米血應一人一針一管一片。 35 8、一人次不符合要求扣 1 分 9、靜脈采血必須人針官帶巾。 9、一人次不符合要求扣 1 分 10、無過期物品：一次性醫療用品、消 毒劑、試劑等。 10、發現一件過期物品扣 3 分 11 使用中的碘酒、酒精密閉保存，消 毒液每周更換 2 次，容器每周火菌 2 次。 無菌物品（棉球、紗布）有開啟日期、 時間，開啟后24 小時內使用。 11、一項不合格扣 2 分 環 境 管 理 12、操作區每日紫外線照射消毒，有記 錄。 30 12、一項不合格扣 1 分 1

16、3、紫外線燈管每周用 75%酒精擦拭， 有記錄。 13、一項不合格扣 1 分 14、地面、物體表面保持清潔、干燥， 每天進行消毒。 14、一項不合格扣 1 分 15、地面、物體表面消毒米用 500mg/L 含氯消毒液擦拭。 15、一項不合格扣 1 分 16、地面、物體表面受到明顯污染時， 先用吸濕材料去除可見污染物，再清潔 后用500mg/L 含氯消毒液消毒。 16、一項不合格扣 1 分 17、經血傳播病原體、分枝桿菌、細菌 芽孢污染用 2000mg/L 含氯消毒劑。 17、一項不合格扣 1 分 18、含氯消毒劑濃度每日監測并做好記 錄，保證消毒效果。 醫 療 廢 物 管 理 19、感染性廢物

17、置于專用黃色塑料袋中， 損傷性廢物置于銳器盒內。 10 19、發現一次分類不清扣 2 分 20、容器 3/4 滿時及時封閉，正確填寫 和粘貼標簽，存入于指定位置。 20、發現一次放置錯誤扣 2 分 21、與暫存處人員做好交接記錄并簽字。 21、未及時簽字扣 1 分 合 計 100 得分 手術室醫院感染管理質量考核標準 時間： 年 月 日 檢查人: 項目 考核內容 分值 考核方法 扣分 資料 管理 1、健全院感文檔 10 1、一項不健全扣 1 分 2、有院感培訓記錄。 2、無培訓記錄扣 2 分 人 員 管 理 3、嚴格限制進入手術間人數， 不得超過 3 人。 15 3、未經科室負責人冋意 隨意進

18、入一人扣 2 分。 4、按規定通道出入：手術人員 出入通道和手術病人出通道。 4、發現未按規定路線出 入一人次扣 2 分。 5、進入手術室應換衣、帽、鞋、 戴口罩。帽子將頭發完全覆蓋。 出手術室穿外出衣及換鞋。手術 衣污染時及時更換。 5、一項不符合要求扣 2 分。 手 術 器 械 管 理 6、手術器械一用一火菌。禁用 化學火菌劑。 30 6、一項不符合要求扣 1 分。 7、使用后無菌包六項指示膠帶 粘貼于手術護理記錄單上。 7、未及時粘貼扣 1 分， 未粘貼扣 2 分。 8 濕包、無菌包掉落地上或誤 放到不潔處應視為污染。 8、未視為污染繼續使用 者扣 2 分。 9、無過期物品：無菌物品、一

19、 次性醫療用品、消毒劑、指示卡。 9、發現一件過期物品扣 3 分。 10、無菌物品、一次性醫療用品 存放符合要求。 10、 存放不符合要求扣 2 分。 11、有植入物者，將產品的合格 證及條形碼粘貼在手術護理記錄 單背面。 11、不符合要求各扣 2 分。 12、使用中的器械應用濕鹽水墊 擦去附著的血跡和污物。 12、 一項不符合要求扣 1 分。 環境、 物品管 理 13、手術間日常清潔消毒：每日 手術前、連臺手術、手術結束后。 25 13、 一項不符合要求扣 1 分。 14、每日對消毒劑濃度監測并記 錄。 14、未按時監測扣 2 分， 未記錄扣 1 分。 15、持物筒、持物鉗干式滅菌保 存，每

20、臺手術更換一套。 15、未按規定執行扣 2 分。 16、清潔工作采用濕式清掃，每 日空氣消毒，每周徹底清掃消毒 一次并有記錄。 16、 一項不符合要求扣 2 分。 17、麻醉病人所用一次性導管和 面罩嚴禁重復使用。 17、 一項不符合要求扣 2 分。 18、推車用后清潔消毒，車輪應 每次清潔，被褥保持清潔，無血 跡、污漬。 18、 發現一處不合格扣 1 分。 19、吸氧面罩、霧化吸入面罩、 管道每人一更換，每天清洗消毒 后干保存。使用后濕化瓶消毒后 清水沖凈干保存，濕化液為無菌 水。 19、 一項不符合要求扣 1 分。 手 衛 生 20、各種洗手、手消毒設施完好， 手消毒劑、干手物品齊全合格。

21、 10 20、一項不合格扣 1 分。 21、查看操作時的手衛生執行情 況：手術前、連臺手術。 21、一人次未執行扣 2 分。 22、考核醫師、護士外科洗手法。 22、一人次不正確扣 2 分。 職 業 防 護 23、嚴格執行職業防護制度，做 好個人防護。暴露后立即處理、 報告。 3 23、一項不符合扣 1 分。 暴露后未及時處理、 報告各扣 1 分。 24、考核手術護士職業暴露處理 流程及防護知識。 24、一人次不正確扣 1 分。 醫 療 25、醫療廢物分類放置，損傷性 廢物置于銳器盒內。 7 25、發現一次分類不清扣 2 分。 廢 物 管 理 26、感染性廢物置于專用黃色塑 料袋內，傳染性廢物

22、置于雙 層黃色垃圾袋內。 26、發現一次放置錯誤扣 2 分。 27、容器滿 3/4 時及時封閉，正 確填寫和粘貼標簽，存放于 指定位置。 27、一項不符合要求各扣 1 分。 28、與接收醫療廢物人員雙簽字。 28、未及時簽字扣 1 分。 合計 100 得分 消毒供應室醫院感染管理質量考核標準 檢查時間： 檢查人: 項目 考核內容 分值 考核方法 扣分 科室 管理 1、健全院感管理文檔 10 1、一項不健全扣 1 分 2、科室人員職責明確 2、職責不明確扣 1 分 3、每月有院感學習記錄 3、沒有學習記錄扣 2 分 手衛 生及 防護 4、查看操作時的手衛生執行情 況 5 4、一人次未執行扣 1

23、分 5、考核六步洗手法 5、一人次不正確扣 1 分 6、嚴格執行職業防護制度，做 好個人防護。防護用品配置齊全， 應用規范 6、一項不符合扣 1 分 防護用品應用不規范 扣 1 分 7、考核職業暴露處理流程及報 告 7、一人次考核不合格扣 1 分 清洗、 干燥、 保養、 監測 &管腔器械應用壓力水槍沖洗， 可拆卸部分應拆開后清洗 30 8、未使用管腔沖洗，未 拆開清洗各扣 2 分 9、清洗用具、清洗池等應每天 清潔與消毒。 9、一項不符合要求扣 1 分 10、刷洗操作應在水面下進行， 防止產生氣溶膠。 10、未在水面下清洗扣 1 分 11、有特殊感染專用清洗消毒容 器，消毒液符合要求。

24、 11、不符合要求扣 1 分 12、使用潤滑劑符合要求，不應 使用石蠟油。 12、一項不符合要求扣 1 分 13、清洗質量監測： 日常監測：清洗后的器械表 面及其關節、齒牙處應光潔， 無血漬、污漬、水垢等殘留 物質和銹斑 疋期抽查：每月至少抽查 35 個待火菌包內全部物品。 13、一項不符合要求扣 3 分 包裝 14、器械包重量不宜超過 7 公斤， 敷料包重量不宜超過 5 公斤。 25 14、超重一件扣 1 分 15、火菌包體積不宜超過 30cm x 30cm x 25cm 15、體積過大扣 1 分 16、查看包布是否清潔（污漬、 血漬、破洞） 16、發現一處不潔扣 1 分 17、專用膠帶長度

25、適宜，松緊適 度。封包應嚴密。 17、一件封包不符合要求 扣1 分 18、紡織品包裝材料應一用一清 洗，檢查有無破損。 18、一件不潔扣 1 分，破 損扣 2 分 19、手術器械采用 2 層包 裝材料分 2次包裝。 19、一件不符合要求扣 1 分 滅 菌 質 量 20、帶篩孔容器及時關啟，有蓋 的器皿應開蓋。 軸節類器械不完 全鎖扣。 25 20、一件不符合要求扣 1 分 21、管腔類應盤繞放置，管腔通 暢；精細器械、銳器等應采取保 護措施。 21、一件不符合要求扣 1 分 22、包外、包內化學指示物合格， 包外六項標識清晰。 22、一項不合格扣 1 分 23、無過期物品，檢查有無濕包 現象，

26、冷卻時間應30 分鐘。 23、發現一件過期物品扣 3 分，發放一件濕包扣 3 分，冷卻時間短扣 2 分 24、無菌存放區消毒記錄 24、無記錄、記錄不全扣 1 分 25、無菌包掉落地上或誤放到不 潔處應視為被污染。 25、未視為污染繼續發放 扣1 分 醫 療 廢 物 26、感染性廢物置于專用黃色塑 料袋中，損傷性廢物置于銳器盒 內。 5 26、發現一次分類不清扣 2 分 27、容器 3/4 滿時及時封閉，正 確填寫和粘貼標簽，存放于指定 地點，與接收人雙簽字。 27、一項不符合要求的 1 分 合計 100 得分 口腔科醫院感染管理質量考核標準 檢查時間： 檢查人: 考核內容 分值 考核方法 扣

27、分 1、健全院感管理文檔。 5 一項不健全扣 1 分 2、每月學習院感知識有記錄。 5 無學習筆記扣 2 分 3、各種洗手、手消毒設施完好，手消毒劑、 干手物品齊全合格。 5 一項不合格扣 1 分 4、查看手衛生執行情況，考核六步洗手法。 5 洗手不正確扣 1 分 5、考核職業暴露處理流程及防護知識。 5 答不上來扣 1 分 6、每日開窗通風，紫外線照射消毒有記錄 （照射時間、累計時間、擦拭日期、簽名）。 5 未按時消毒，記錄各扣 1 分 7、治療臺每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭 消毒；經血傳播病原體、分枝桿菌、細菌牙 孢污染用2000mg/L 含氯消毒液消毒。 5 一項不符合要求扣

28、1 分 &無過期物品：無菌物品、一次性醫療用 品、消毒劑、指示卡。 10 發現一件過期物品扣 2 分 9、能壓力蒸汽火菌的禁止使用化學火菌劑。 5 不符合規定扣 1 分 10、進入口腔的診療器械，一人一用一消毒 或火菌。 10 一項不符合要求扣 2 分 11、牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙 器械、敷料等用前必須火菌。 6 發現一件未火菌處理扣 2 分 12、口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械 使用前消毒。 6 發現一件未消毒處理扣 2 分 13、用后器械及時沖洗血跡。 2 用后未及時沖洗扣 2 分 14、浸泡消毒或火菌的器械使用前用無菌水 將消毒液沖洗干凈。 5 不符合要求扣 1

29、分 15、每次治療開始前和結束后及時沖洗管腔 30秒，減少回吸污染。 10 未及時沖洗扣 2 分 16、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內，損 傷性廢物置于銳器盒內。 5 發現一次分類不清扣 2 分 17、容器 3/4 滿時及時封閉，填寫標簽后存 放于指定地點。 5 一項不符合要求扣 1 分 18、與接收醫療廢物人員雙簽字。 1 未簽字扣 1 分 合計 100 得分 手衛生質量考核標準 科室： 時間： 檢查人: 項目 考核內容 分值 考核方法 扣分 組 1、有手衛生規范，管理制度并落 實。 30 1、制度、資料不健全一 項扣 2 分 2、科室組織手衛生知識培訓、考 核、有培訓記錄。 2、未組織培訓，無培訓 記錄各扣 2 分 3、掌握手衛生五大指征。 3、提冋回答不全扣 2 分 織管科主任、護士長監督檢查本科 室人員洗手依從性及正確性，并持 續改進有成效。 4、查記錄，無督查記錄 扣 3分 5、手衛生設施齊全（洗手液、干 手紙、手消毒劑）。 5、缺一件物品扣 2 分 落實 6、按要求配置手衛生用品，治療 車、病歷車、換藥車上應配速干手 消毒劑。 50 6、缺一件物品扣 2 分 運步洗手方法正確（查醫生、 護士各 2 名） 7、一人洗手不正確扣 2 分 &按手衛生五大指征及時洗手或 手消毒，方法正確（查醫生、護