1、第一章醫院功能任務三、承擔政府指令性任務評審標準根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。1.有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。（醫務科）根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公2.有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。（預防保健科、院感）3.對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。 （醫務科、預防保健科、院感）4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處置。（醫務科、預防保健科、院感）醫務科、共衛生事件應急條例等5.有

2、傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔相關法律法規承擔傳染病離的分診點進行初診。（醫務科、預防保健科、院感）的發現、救治、報告、預6.有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。（醫務科、防等任務。預防保健科、院感）備注：責任部門一一預防7.依照規定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務。（醫務科、保健科、院感預防保健科、院感）目前達標等級:8.按規定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。（預防保健科）1 .門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫療廢物處理規 范。2 .職能部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析（有記錄文

3、件）。AJ符合“ B”，并持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。備注：責任部門一一預防保健科目前達標等級：C1 .有針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。（預防保健科）2 .有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。（預防保健科）3 .醫院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統一的禁煙標志。（預防保健科、后勤）B符合" C',并開展社區健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康

4、促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續改進。預防保健科AJ符合“ B”，并醫院達到無煙醫院標準。預防保健科四、應急管理評審標準評 價 要 點遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。【C】遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。備注：責任部門一一醫務科、院辦1 .各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。2 .醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務。（院辦）3 .根據衛生行政部門

5、指令承擔突發公共事件的醫療救援。（醫務科）4 .根據衛生行政部門指令承擔突發公共衛生事件防控工作。（醫務科）1 .有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。2 .有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整資料。（醫務科）AJ符合« B”，并目前達標等級：1.評審前三年中對參與的每件重要醫療救援（三人以上）或突發公共衛生事件防控工作均有總結分析。（醫務科）3 .對存在缺陷與問題有持續改進措施，有成效（用案例說明）。（醫務科）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。【C】1 .有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。

6、（院辦）2 .有醫院應指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。（院辦）3 .有主管職能部門負責日常應急管理工作。（院辦）4 .主管職能部門負責日常應急管理工作。（院辦）5 .有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。（院辦）建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。備注：責任部門一一醫務科、院辦目前達標等級：6 .醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。（院辦）7 .有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。（醫務科）8 .相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（醫務科）【B】符合" C',并（院辦）1 .有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有

7、明確的協調部門和協調人。2 .有信息報告和發布相關制度。（院辦）3 .應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。（院辦、醫務科）AJ符合“ B”，并1 .有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理工作。（院辦、醫務科）2 .有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。（院辦、醫務科）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速 反應能力。開展災害易損性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。備注：責任部門一一醫

8、務科目前達標等級:C組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。（醫務科）B符合" C',并有災害易損性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。（醫務科）AJ符合“ B”，并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。（醫務科）編制各類應急預案。（）備注：責任部門一一醫務科C1 .根據災害易損性分析的結身準操作程序。（醫務科）2 .制訂醫院應對各類突發事上 的責任和各級各類人員的職責3 .有節假日及夜間應急相關 物資、應急通訊工具等。乏制訂

9、各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標卜的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門以及應急反應行動的程序。（醫務科）二作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急（醫務科）目前達標等級：B符合" C',并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。（醫務科）AJ符合“ B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。（醫務科）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。【C】開展 全員應急培訓和演 練，提高各級、各類人員 的應急素質和醫院的整體 應急能力。備注：責任部門一一醫務 科目前達標

10、等級：1 .醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關 法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。（各職能科室）2 .各科室、部門每年至少組織一次系統的防災訓練。（各職能科室）3 .開展各類突發事件的總體預案和專項預案應急演練。（醫務科）【B】符合" C',并1 .培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。（各職能科23 .相關人員掌握主要應急技能和防災技能。（各職能科室）4 .有應對重大突發事件的醫院內、外聯合應急演練。（院辦）5 .有應對突發大規模傳染病爆發等突發公共衛生事件的綜合演練。（醫務科、護理部院感辦、門

11、診部、預防保健科） AJ符合“ B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到b95%（醫務科、護理部）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。醫院有停電事件的應急對策。備注：貝任部門 醫務科C1 .有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。（醫務科、總務科）2 .明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。（總務科、醫務科）總務科、設備科3.配備充分的應急設施，如各個病區都設輅有應急用照明燈。（總務科）目前達標等級：4 .員工都應知曉停電時的對策程序。（總務科、醫務科）5 .供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。（總務科）【B】符合

12、" C',并（總務科、醫務科）1 .對本院備輅的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記 錄。2 .對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。（總務科、醫務科）3 .定期檢查接地系統，對手術室、ICU、醫技科室大型設備、計算機網絡系統等重要部門的接地有常規維護記錄。（總務科、醫務科）【A符合“ B”，并總務科、醫務科、1 .有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2 .有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。總務科、醫務科、合理進行應急物資和設備的儲備。C制訂應急物資和設備儲備 計劃，且有嚴格的管理制 度及審批程序，有適量應 急

13、物資儲備，有應對應急 物資設備短缺的緊急供應 渠道。備注：責任部門一一醫務 科、總務科、設備科 目前達標等級：1 .有應急物資和設備的儲備計劃。總務科、設備科、2 .有應急物資和設備的管理制度、審批程序。總務科、設備科、3 .有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。總務科、設備科、B符合" C',并1 .應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。總務科、設備科、2 .現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。（總務科、設備科、藥劑科）3 .有主管職能部門監管記錄。（醫務科）AJ符合“ B”，并與供應商之

14、間有應急物資和設備緊急供應的協議。（總務科、設備科）第二章醫院服務八、就診環境管理執行無煙醫療機構標準（試行）及關于 2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定。執行無煙醫療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定。總務科負總責C1 .有執行無煙醫療機構標準（試行）及關于 2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定的計劃和具體措施。（總務科）2 .有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。（總務科、預防保健科）3 .有禁止吸煙的醒目標識。（總務科）4 .對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。（總務科）開展多種形式的戒煙咨詢服務O（預防保健科、門診部、護理部、戒煙門診）AJ符合

15、“ B”，并達到無煙醫院標準。（總務科、護理部、門診部及相關科室）第三章患者安全四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求評審標準按照醫務人員手衛生規范，正確配谿有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。C按照手衛生規范，正確配1 .有手部衛生管理相關制度和實施規范。（控感辦）2 .手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛生依從性60%（控感辦）置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的1.職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進監管措施。院感辦負總措施。（控感辦）責，總務科協助2.手衛生依從性70

16、%（控感辦）AJ符合“ B”，并手衛生依從性95%（控感辦）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。C1.對員工提供手衛生培訓。（控感辦）護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。（控感辦）3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100% （控感辦）控感辦負總責（控感辦）1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.洗手正確率90%（控感辦）【7符合“ B”，并(控感辦)不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%AJ符合“ B”，并高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率 95%|(護理部)【A符合“

17、 B”，并(醫務科、護理部)職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。第四章醫療質量安全管理與持續改進九、感染性疾病管理與持續改進評審標準評價要點執行中華人民共和國傳染病防治法醫院感染管理辦法及相關法律、法規、規章和規范。建立 健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。健全傳染病防治與醫院感 染管理組織架構，完善管 理制度并組織實施。【C】1 .有健全的傳染病防治與醫院感染管理組織架構且職責明確。(1)有傳染病防治與醫院感染管理職能部門。(2)有感染性疾病科。(3)有醫院感染管理組織。(4)有傳染病防治工作領導組織。2 .依據中華人民共和國傳染病防

18、治法、醫院感染管理辦法及相關法律、法 規、規章和規范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。3 .承擔本單位和責任區域內的傳染病故防與控制工作。4 .承擔本單位醫院感染管理工作。5 .開展相關制度、規范的培訓。B符合" C',并傳染病防治與醫院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制 度，履行崗位職責。AJ符合“ B”，并有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。感染性疾病科或傳染病分診點設谿符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有美規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。【C】1

19、.根據相關法規要求設置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規范、醫療設備和 設施基本符合規范，人員完全符合規范。(1)感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸道(發熱)和腸道疾病患者各 自的候診區和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房(藥柜)、專用衛生 間、處置室和搶救室等，配備必要的醫療、防護設備和設施。(2)感染性疾病科的設輅要相對獨立，內部結構做到布局合理，分區清楚，便于根據相關法規要求設置感患者就診，并符合醫院感染預防與控制要求。染性疾病科，其建筑規范、(3)有感染性疾病患者就診流程規定并公示。(4)有完善的感染性疾病科各項規章制度與流程、崗位職責，并執行。醫療設備和設施，人員應(

20、5)感染性疾病科醫師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物符合國家有關規定。應用、傳染病學、流行病學等專業知識，接受過內科學訓練且具有豐富的臨床經驗。2.對醫護人員進行相關制度、規范的培訓。【B】符合" C',并感染性疾病科或傳染病分診點建筑規范、設備設施完全符合相關規范，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房。AJ符合“ B”，并感染性疾病科人員配置、梯隊結構合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫師及以上任職資格，護土長具備主管護師及以上任職資格。C1 .有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃，培訓內容至少包括：(1)有關傳染病防治的法律、法規、部門規章、工作

21、制度。對感染性疾病科或傳染病(2)感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露處理和防護等內容。分診點工作人員進行崗前2.落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。培訓。B符合" C',并工作人員嚴格按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者。AJ符合“ B”，并根據新頒布或修訂的規章規范定期對工作人員進行再培訓。感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。落實預檢分診制度，實行C首診負責制，及時報告疫1.落實預檢、分診制度。情，規范接

22、診和治療傳染2.執行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規定和診療規范，及時報告疫情，規病患者，協助專業公共衛范接診和治療傳染病患者。生機構及有關部門進行突3.有重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。發公共衛生事件和傳染病 疫情調查、采樣與處理以 及相關控制傳播措施。【B】符合" C',并1 .協助疾病塊防控制中心對疾病疫情調查、米樣與處理的流程。2 .協助疾病塊防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施。3 .職能部門履行監管職責。AJ符合“ B”，并1 .傳染病報告及時，感染性疾病管理規范，無因管理問題導致傳染病播散。2 .感染性疾病救治專家組參與區域突發性公共衛生事

23、件的救援，協助指導各類感染 性疾病的救治。根據標準預防的原則，米取標準防護措施，為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫療廢物管理條例處理廢物。為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品， 根據標準預防的原則，采取標準防護措施。C1 .有根據醫務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規定，防護措施適宜。2 .醫務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫用級標準，配置完整、充足，便 于醫務人員獲取和使用。3 .凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套。B符合" C ,并1 .有職業暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。2 .有職業暴露的完整登記

24、、處置、隨訪等資料，并根據案例或階段分析改進職業防 護工作。3 .有職能部門履行監管職責，定期對落實情況監督檢查。AJ符合“ B”，并1 .相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率95%2 .對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進。按照醫療廢物管理條例要求，規范處理醫療廢物。C1 .按照醫療廢物管理條例要求制定醫院醫療廢物（包括污水處理）管理制度與 處理規范。2 .各類醫療廢物、污水處理符合相關規范。3 .對相關人員進行培訓，醫療廢物、污水處理人員知曉相關規定并能嚴格遵照執行。B符合" C',并職能部門履行監管，對落實情況進行監督檢查。AJ符合“ B”，并醫療廢物、污水處

25、理符合規范，監測合格，資料完整，通過環保部門評估。開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。有專門部門或專職人員負 責傳染病疫情報告與管理 工作，突發公共衛生事件 與傳染病疫情監測信息報 告規范，實行網絡直報。【C】1 .根據突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法、國家突發公 共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)制定突發公共衛生事件和傳染病 疫情信息監測報告的制度與流程。2 .按照國家相關規定，實行傳染病網絡直報。3 .有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。4 .有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織

26、培訓，相關人員知曉 有關規定。5 .傳染病報告責任落實到每一位醫務人員。6 .專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監管工作。【B】符合" C',并1 .落實傳染病報告責任獎懲制度。2 .傳染病網絡信息管理符合相關規定，明確疫情查詢、使用權限，未經授權不得發 布傳染病信息。3 .職能部門對突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告履行監管，對存在問題 與缺陷及時整改。AJ符合“ B”，并傳染病報告登記項目完整，傳染病報告時限符合衛生行政部門要求。定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。定期對全體工作人員進行

27、傳染病防治知識和技能的 培訓與傳染病處置演練。C1 .有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。2 .定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包括：(1)傳染病防治的法律、法規、規章、技術操作規范。(2)傳染病流行動態、診斷、治療、疫情報告、預防。(3)傳染病的處置規范與處置流程。(4)職業暴露的預防和處理等。B符合" C',并根據傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據演練總結改進傳染病管理，提高 應急處置能力。AJ符合“ B”，并1 .傳染病防治知識與技能考核合格率 95%2 .傳染病處置流程知曉率95%開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。C1 .采用多種形式向公眾開展常見傳染

28、病預防知識的教育和咨詢。2 .針對艾滋病等重大傳染病開展預防教育咨詢、患者教育和隨訪，提高患者治療依 從性和隨訪率。【B】符合" C',并1 .有完整的教育、咨詢資料。2 .有傳染病預防知識教育、咨詢效果評價。AJ符合“ B”，并有根據教育效果評價持續改進健康宣傳和健康促進。十九、醫院感染管理與持續改進醫院感染管理組織與醫院感染預防與控制工作符合醫院感染管理辦法等規章要求，并與醫院功能 和任務及臨床工作相匹配。依據醫院感染管理辦法建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。C1 .有醫院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫院感染管理工作。2 .有醫院感染管理組織。至少每年召開

29、兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3 .科室有兼職的醫院感染管理質量控制人員。4 .有上述組織的工作制度與職責。5 .醫院感染管理納入醫院總體工作規劃和質量與安全管理目標，并依據上級部門與 醫院感染的有關要求，制定工作實施計劃并落實。6 .相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行。B符合" C ,并1 .有對院科兩級醫院感染管理組織工作及制度落實情況的監督檢查，定期召開專題 會議，對感染管理現狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。2 .對上級主管檢查中發現的問題，及時整改，并調整完善工作計劃和內容。AJ符合“ B”，并1 .院科兩級醫院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需求，由院長或

30、業務副院長 任主任。2 .尢重大醫院感染責任事件。有相應的規章制度，將醫 院感染的預防與控制貫徹 于所有醫療服務中。C1 .有根據相關法律法規不斷修訂和完善醫院感染的預防與控制制度。2 .有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。3 .醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4 .全體員工熟知本部門、崗位有關醫院感染管理相關制度及要求，并執行。B符合" C',并1 .職能部門有計劃和相關制度對科室醫院感染管理工作進行指導，保障醫院感染管 理工作落實。2 .院科兩級醫院感染管理組織對相關制度落實情況有監督檢查，對發現問題及缺陷 及時反饋，

31、有持續改進措施。AJ符合“ B”，并持續改進有成效，2年內尢重大院內感染暴發責任事件。開展醫院感染防控知識的培訓與教育。有醫院感染管理培訓計 戈h培訓大綱和培訓教材， 實施全員培訓。【C】1 .有針對各級各類人員的醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。2 .有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。3 .相關人員掌握相關知識與技能。【B】符合" C',并1 .落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。2 .鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中。AJ符合“ B”，并對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫務人員醫院感染預防與控制知識與技

32、能達到崗位要求。按照醫院感染監測規范，監測重點環節、重點人群與高危險因素，米用監控指標管理，控制并降 低醫院感染風險。醫院感染專職人員和監測 設施配備符合要求，開展 目標性監測、全院綜合性 監測。C1 .醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合要求。2 .有醫院監測計劃，有目標性監測的目錄/清單范圍符合醫院感染監測規范要求。3 .每年開展現患率調查，調查方法規范。4 .科室能按照制度和流程要求，監測醫院感染監測規范要求的全部項目，并有記錄。5 .室內質控覆蓋全部醫院感染監測項目及不同標本類型。B符合" C',并1 .有醫院感染監測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分

33、析，提出 預防及改進措施。2 .職能部門對數據來源、數據真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存 在的問題進行督促整改。AJ符合“ B”，并醫院信息系統能夠提供對醫院感染危險因素監測及分析，其結果對醫院感染預防及 控制決策提供支持作用，并體現管理的成效。有重點環節、重點人群與 高危險因素的監測。對下 呼吸道、手術部位、導尿 管相關尿路、血管導管相 關血流、皮膚軟組等主要 部位感染有具體預防控制C1 .有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。2 .有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性控制措施。3 .手術部位感染（%按手術風險分類，年手術量，切口

34、感染率數據來源追蹤。4 .重癥醫學科導管相關性血源感染（ CRBSD千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAR）千日感染率；尿路感染（ UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。5 .有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。措施并實施。（）【B】符合" C',并1 .科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2 .職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整 改建議。AJ符合“ B”，并1 .對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2 .醫院信

35、息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工 作需要，對醫院決策提供支持作用，并體現管理的成效。有醫院感染暴發報告流程與處置預案。C1 .有醫院感染暴發報告流程與處置預案。2 .有多種形式與渠道，使醫務人員和醫院感染相關管理人員及時獲得醫院感染信3 .有醫院感染暴發的報告和處置預案控制的有效措施。4 .按要求上報醫院感染暴發事件。5 .相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達到100%B符合" C ,并1 .根據醫院感染暴發確定、指揮系統、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳 本，并進行演練。2有醫院感染暴發處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相

36、關資料可查詢。3 .有醫院感染暴發報告的信息核查機制。AJ符合“ B”，并1 .對醫院感染暴發事件上報流程及處置預案及時更新修訂。2 .有對存在問題采所取的改進措施和成效進行追蹤。執行醫務人員手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。執行手衛生規范，實施依從性監管。C1 .定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。2 .手衛生設施種類、數量、安置位置、手衛生用品等符合醫務人員手衛生規范要求。3 .醫務人員手衛生知識知曉率100%B符合" C',并有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措施。AJ符合“ B”，并隨機抽查醫務人員手衛生依從性80%洗手方法正確率80%貫徹執行

37、多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行），有多重耐藥菌（MDRO醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。有多重耐約菌醫院感染控 制管理規范與程序，實施 監管與改進。【C】1 .針對多重耐約菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。2 .有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、 保潔與環境消毒的制度等。3 .根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管埋，落實抗菌藥物合理使用。4 .有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA或耐萬古霉素腸球菌（ VRE的控制措施。【B】符合"

38、 C',并1 .有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告及時反饋到醫務人員，并方便查詢。2 .有職能部門對多重耐約菌醫院感染情況監督檢查，根據監管情況采取相應改進措施。AJ符合“ B”，并1 .多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2 .醫院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模 式以及同源性分析的需求。有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。C1 .有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等在多重耐約菌管理 方面的協作機制，并有具體落實方案。2 .微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。B符合&qu

39、ot; C',并1 .有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種 耐藥菌管埋定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2 .各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續改進措施。AJ符合“ B”，并1 .多部門合作機制有效，醫院信息系統能夠支持相關信息快捷獲得。2 .至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重 點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。有預防多重耐藥感染措施培訓。C對臨床醫務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染 措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。B符合" C&#

40、39;,并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培 訓1,相關資料可查詢。AJ符合“ B”，并有對培訓效果追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。【C】1 .有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2 .有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3 .有職能部門與相關部門共同監管的協作機制，各部門職責分工明確。4 .開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。5 .相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。【B】符合" C',并1 .有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布

41、、并有促進抗菌藥物合埋使用考核機 制。2 .職能部門對改進情況進行監督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的 落實情況進行督導。AJ符合“ B”，并1 .有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2 .抗菌藥物合埋使用管埋組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續改進， 效果明顯。有細菌耐藥監測及預警機 制，各重點部門應了解其 前五位的醫院感染病原微 生物名稱及耐藥率。C1 .有細菌耐藥監測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。2 .各重點部門了解具前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。3 .有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析。4 .有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生

42、物檢測種類年度統計分析。B符合" C',并1 .有上述細菌耐藥監測變化趨勢圖。2 .職能部門、藥事管理組織聯合對細菌耐約監測和預警、有干預措施。AJ符合“ B”，并有多部門對細菌耐約情況聯合干預措施，并有成效事實。圍術期抗菌藥物的預防性使用規范。C1 .有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實。2 .有I類手術預防性抗菌藥物使用規范（品種選擇、用藥時機、術后停藥時間等） 明示。3 .相關手術人員均知曉并執行。4 .住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定85%B符合" C',并1 .手術預防性抗菌藥物選用符合規范要求。（參照第七章第三節）2 .科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。3 .職能部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改措施。4 .住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定 90%AJ符合“ B”，并1 .有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯合干預措施。2 .住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定95%消毒工作符合醫院消毒技術規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范、醫院 消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準的要求；隔離工作符合醫院隔離技術規范的要求；醫 務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。根據國