1、文檔來源為：從網絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持醫師變更執業申請審核表醫 師 姓 名：醫師資格證書編碼：醫師執業證書編碼：填表 時 間：年 月 日國家衛生和計劃生育委員會監制填表說明1 .本表供取得醫師資格證書后申請醫師執業注冊、變更執業、 多機構備案事項時使用。2 .一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3 .表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4 .申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。5 .申請執業類別請選填臨床、中醫(中西醫結合)、口腔或者公 共衛生。6 .學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7 .“相片” 一律用近期小二寸免冠正面半身照。8

2、.申請醫師執業注冊應填寫表2、申請變更、多機構備案應填寫 表3。9 .填寫欄目內聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構 診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療 科目名錄二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生職業 分類填寫。10 .取得執業助理醫師資格后，又取得執業醫師資格的，醫師資 格證書編碼只填寫執業醫師資格證書編碼。11 .業務水平考核機構或組織的名稱、考核培訓時間及結果欄目 由取得醫師資格證書兩年后申請首次注冊者、 或者是申請變更執業范 圍的醫師、或者是申請重新注冊的醫師填寫；考核或培訓機構的證明 另紙附上。12 .“執業范圍”內容填寫要求：(1)醫師申請執

3、業注冊，本人對執業范圍的要求可在表中由申請1文檔收集于互聯網，已整理， word版本可編輯.文檔來源為：從網絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持人填寫的“其他要說明的問題”欄填寫。執業機構、執業機構所屬注 冊主管部門在審批核準時，應將核準的執業范圍填寫在“擬聘用的科 目”和“聘用的科目”欄內。(2)因醫師執業的醫療機構診療科目限制或需特別限制醫師執業范圍的，注冊機關應當在醫師執業證書“備注”欄中注明。13 .申請變更執業類別的，須將省級衛生計生行政部門頒發的醫 師資格證書及復印件附上，并將原類別的醫師執業證書交回原注冊主 管部門方可另行注冊。14 .如填寫內容較多，可另加附頁。1.申請

4、人情況姓 名性另民 族出生日期年月日專業技術職 務任職資格身份證號所學系、專業學 歷家庭地址及郵編健康狀況業務水平考核機 構或組織名稱、 考核培訓時間及 結果何時何地因何種 原因受過何種處 罰或處分其他要說明 的問題個 人 工 作 經 歷時間單位技術職務證明人2文檔收集于互聯網，已整理， word版本可編輯文檔來源為：從網絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。3.醫師變更僅申請艾更 注冊時填寫擬變更注冊事項申請艾更注冊理由申請人簽字：年月日原執業級別原執業類別原執業范圍原執業機構名稱1機構登 記號單位 電話郵政編碼地址原執業機構名稱2 （表格不夠的可加行填寫）機構登 記號單位 電話郵政編碼地址擬執業級別擬執業類別擬執業范 圍擬執業機構名稱1機構登記 號單位 電話郵政編碼地址擬執業機構名稱2 （表格不夠的可加行填寫）機構登記 號單位 電話郵政編碼地址擬執業所在衛生計生行政部門意見執業級別：意見：執業類別：執業范圍：負責人：執業地點：印章年 月 日4.備注3文檔收集于