1、淺談動脈血氣分析Arterial blood gas analysis in briefCONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實踐應(yīng)用COHb和MetHb對ABG的影響問題：從一份血樣中獲得SaO2、%COHb、%MetHb值相加可得到最大值是？A 100%B 200%C 150%D 由血紅蛋白水平?jīng)Q定男性，50歲。主因頭痛、呼吸困難就診。急查：血常規(guī) ABG（FiO2=0.21） 測SPO2 97% PH 7.43PaO2 89mmHgPaCO2 38mmHgSaO2 98% HGB 146g/L對癥處理，預(yù)約2天后查

2、頭顱CT。病例思考15h后患者出現(xiàn)昏迷再次送至急診科。測SPO2 98%追問病史：家中熱水器故障使用聯(lián)合血氧計查ABG PH 7.36PaO2 79mmHgPaCO2 31mmHgSaO2 53%COHB 46%如何看待這個病例？該患者第一次就診時SaO290%？ 血氣分析儀 PH PaCO2 PaO2 HCO3- 堿剩余認(rèn)識1：一份血樣，兩套檢驗聯(lián)合血氧計血紅蛋白含量%COHb%MetHbSaO2CaO2二合一血氣分析儀+=vPaCO2與臨床表現(xiàn)（呼吸頻率、深度和呼吸困難）之間不存在可預(yù)測的聯(lián)系。認(rèn)識2：通氣不足與通氣過度v只有通過血氣分析等特殊手段測量PaCO2，才能判斷通氣不足或通氣過度

3、。認(rèn)識3：PaO2正常嗎？A. PaO2=30mmHgB. PaO2=95mmHgv沒有明確PAO2，不能正確解釋任何PaO2數(shù)值是否正常！CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實踐應(yīng)用三個生理過程、四個方程式 生理過程 對應(yīng)方程式肺泡通氣 PaCO2方程式氧合 肺泡氣體方程式 氧含量方程式酸堿平衡 Henderson-Hasselbalch方程式PaCO2與肺泡通氣 VCO2（ml/min）0.863PaCO2= VA（L/min）VCO2：CO2產(chǎn)量 VA：肺泡通氣量VA=VE-VD=（Vt-Vd） fVE不足：鎮(zhèn)靜

4、劑過量、呼吸肌麻痹、中樞病變造成通氣不足等。VD增加：COPD、限制性肺疾病等。PaO2、PAO2和肺泡氣體平衡 PaO2（正常值）=109-0.43年齡PAO2=FiO2（Pb-PH2O）-PaCO2/R Pb：大氣壓（760mmHg） PH2O：飽和水蒸汽壓力（47mmHg） R：呼吸商（0.8）PA-aO2=PAO2-PaO2 PA-aO2（正常值）=年齡/4+4常見PaO2下降和PA-aO2變化低PaO2原因 PA-aO2變化非呼吸心臟右左分流PiO2減少SvO2降低呼吸肺右左分流V/Q失調(diào)彌散障礙 低通氣（PaCO2增加）PaO2/FiO2 N N N CaO2=Hb（g/dL）1.

5、34 SaO2+PaO20.003 單位：mlO2/dLPaO2、SaO2和CaO2方程式病人A，PaO2 85mmHg，SaO2 98%，Hb14g/dL。10min前患者突發(fā)嚴(yán)重溶血反應(yīng)，Hb7g/dL。假設(shè)他沒有肺部疾病，在溶血后PaO2、SaO2和CaO2怎么變化？化學(xué)結(jié)合物理溶解 PH=pK+log（HCO3-/H2CO3 ） pK：碳酸解離常數(shù)的負(fù)對數(shù)（6.1） PH：以nmol/L表示的氫離子濃度的負(fù)對數(shù)PH、PaCO2和酸堿平衡 HCO3- HCO3-PH=6.1+log 0.03PaCO2 PaCO21. HCO3-/H2CO3是體內(nèi)最重要的酸堿緩沖系統(tǒng)。2. PH、HCO3

6、-和PaCO2均可實驗測定，但在實際ABG中是測定PH和PaCO2，推算出HCO3-。3. 通過H-H公式，明確了三者變化關(guān)系。CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實踐應(yīng)用酸堿六步分析法step 1 根據(jù)H-H公式評估血氣數(shù)值內(nèi)在一致性H+=24PaCO2/HCO3-如果PH和H+不一致，提示該血氣結(jié)果可能有誤酸堿六步分析法step 2 是否存在酸血癥或堿血癥？PH7.35 酸血癥PH7.45 堿血癥通常這就是原發(fā)異常即使PH在正常范圍，也可能存在酸中毒或堿中毒酸堿六步分析法step 3 是否存在呼吸或代謝紊亂？PH改

7、變方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？原發(fā)性呼吸障礙時，PH與PaCO2改變方向相反原發(fā)性代謝障礙時，PH與PaCO2改變方向相同酸堿六步分析法step 4 針對原發(fā)異常產(chǎn)生的代償如何？通常代償反應(yīng)不能使PH完全恢復(fù)正常如果監(jiān)測到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常（混合性酸堿失衡）酸堿六步分析法step 5 計算陰離子間隙（anion gap，AG）AG=Na+-Cl-HCO3-AG正常范圍124mmol/LAG增大見于：AG增高性代酸AG減小或呈負(fù)值見于：未測定的陰離子減少（低蛋白血癥）、鹵族離子被當(dāng)作氯離子測定（溴中毒）、過量的未被測定的陽離子（鋰中毒）、出現(xiàn)異常的

8、帶有正電荷的蛋白質(zhì)（多骨瘤） 低蛋白血癥校正：血漿白蛋白降低10g/L，AG正常值降低2.5mmol/L酸堿六步分析法step 6 若AG升高，評價AG與HCO3的關(guān)系 單純性AG增高性代酸：AG/ HCO3在1.0-2.0之間AG/HCO31.0，可能并存高氯性代酸AG/HCO32.0，可能并存代堿酸堿紊亂常見病因歸納CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實踐應(yīng)用病例分析-1病人A，30歲，顱腦損傷合并意識喪失4h。ABG（呼吸空氣）：PH 7.25，PaO2 37mmHg，PaCO2 60mmHg，HCO3 26mm

9、ol/L。電解質(zhì)：Na 142mmol/L，K 3.9mmol/L，CL 106mmol/L。氧合？通氣和酸堿？病例分析-1氧合通氣酸堿P/F37/0.21176300，PaO2 37mmHg氧合障礙PA-aO20.21716600.83737.17mmHg30/4411.5 肺部V/Q失調(diào)或彌散障礙，結(jié)合顱腦損傷昏迷病史，發(fā)生誤吸可能性大Step1：H+24602655，PH 7.25 數(shù)值可靠Step2：PH 7.25 酸血癥Step3：PH，PaCO2原發(fā)呼酸Step4：HCO3240.1（6040）3263mmol/L代償中樞病變或肺炎引起有效通氣不足，形成原發(fā)性呼酸（急性），型呼衰P

10、A-aO2FiO2716PaCO20.8PaO2急性呼酸代償公式：HCO3240.1（PaCO240）3病例分析-2病人B，67歲，口服阿司匹林過量。ABG（呼吸空氣）：PH 7.37，PaO2 80mmHg，PaCO2 17mmHg，HCO3 10mmol/L。電解質(zhì)：Na 139mmol/L，K 4.4mmol/L，CL 96mmol/L。氧合？通氣和酸堿？病例分析-2氧合通氣酸堿P/F80/0.21381300，PaO2 80mmHg氧合正常Step1：H+24171040.8，PH 7.37數(shù)值可靠Step2：PH 7.37 酸中毒為原發(fā)Step3：PH，PaCO2原發(fā)代酸Step4：

11、PaCO21.51082232mmol/L17原發(fā)呼堿Step5：Atep6：AG/HCO3（3316）/（2410）1.21水楊酸中毒所致原發(fā)性高AG代酸原發(fā)呼堿代酸代償公式：PaCO21.5HCO382病例分析-3病人C，49歲，慢性腎盂腎炎15年，加重并急性腎衰半月。ABG（FiO2=0.30）：PH 7.23，PaO2 95mmHg，PaCO2 24mmHg，HCO3 10mmol/L。電解質(zhì)：Na 145mmol/L，K 6.1mmol/L，CL 109mmol/L。氧合？通氣和酸堿？病例分析-3氧合通氣酸堿P/F95/0.30317300，PaO2 95m

12、mHg氧合正常Step1：H+24241057.6，PH 7.23數(shù)值可靠Step2：PH 7.23 酸血癥Step3：PH，PaCO2原發(fā)代酸Step4：PaCO21.51082232mmol/L代償Step5：AG145109102616高AG代酸Step6：AG/HCO3（2616）/（2410）0.71原發(fā)高氯性代酸腎衰竭所致原發(fā)性高AG代酸原發(fā)高氯性代酸代酸代償公式：PaCO21.5HCO382病例分析-4病人D，54歲，因嚴(yán)重腹腔感染繼發(fā)MODS（ARDS、急性腎損傷、休克），長期胃腸減壓、應(yīng)用NE維持血壓。ABG（FiO2=1.0）：PH 7.07，PaO2 88mmHg，PaC

13、O2 65mmHg，HCO3 18mmol/L。電解質(zhì)：Na 140mmol/L，K 4.9mmol/L，CL 90mmol/L。氧合？通氣和酸堿？病例分析-4氧合通氣酸堿P/F88/1.088300氧合障礙PA-aO21.0716650.888546mmHg54/4417.5 ARDS導(dǎo)致肺部V/Q失調(diào)或彌散障礙Step1：H+24651886.7，PH 7.07數(shù)值可靠Step2：PH 7.07 酸血癥Step3：PH，PaCO2原發(fā)呼酸Step4：HCO3240.4（6540）1.5341.5mmol/L18原發(fā)代酸Step5：AAG代酸Step6：AG/HCO

14、3（3216）/（2418）2.67原發(fā)代堿原發(fā)高AG代酸（腎衰、休克）原發(fā)呼酸（ARDS）原發(fā)代堿（長期胃腸減壓）PA-aO2FiO2716PaCO20.8PaO2慢性呼酸代償公式：HCO3240.4（PaCO240）1.5SUMMARY 1. 完整的動脈血氣分析，不僅包括PH、PaO2、PaCO2、HCO3、SaO2，還應(yīng)測定COHb、MetHb、CaO2、Lact等。 2. 正確進行血氣分析，必須了解患者病史，并結(jié)合血電解質(zhì)、胸部影像學(xué)等輔助檢查。 3. 酸堿失衡不是一種單純的臨床診斷，而是特定疾病所發(fā)生的復(fù)雜病生理過程。 4. 治療導(dǎo)致酸堿失衡的根本病因，多能糾正酸堿失衡。 5. 如果

15、發(fā)生危及生命的酸堿失衡， 關(guān)鍵是維持PH在可接受范圍 7.30-7.52。ACKNOWLEDGE 1. Martin L, 辛健保譯. 動脈血氣分析: 快速解讀（第二版）. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2006. 2. 杜斌. 動脈血氣分析六步法. http: www. csccm. org. cn 3. 王辰, 席修明. 危重癥醫(yī)學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012. 4. 周燕斌, 楊念生, 馬中富. 內(nèi)科急危重癥的補液療法. 廣州: 廣東科技出版社, 2007.THANK YOUCONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模

16、擬、掌握實踐應(yīng)用vPaCO2與臨床表現(xiàn)（呼吸頻率、深度和呼吸困難）之間不存在可預(yù)測的聯(lián)系。認(rèn)識2：通氣不足與通氣過度v只有通過血氣分析等特殊手段測量PaCO2，才能判斷通氣不足或通氣過度。PaCO2與肺泡通氣 VCO2（ml/min）0.863PaCO2= VA（L/min）VCO2：CO2產(chǎn)量 VA：肺泡通氣量VA=VE-VD=（Vt-Vd） fVE不足：鎮(zhèn)靜劑過量、呼吸肌麻痹、中樞病變造成通氣不足等。VD增加：COPD、限制性肺疾病等。酸堿六步分析法step 4 針對原發(fā)異常產(chǎn)生的代償如何？通常代償反應(yīng)不能使PH完全恢復(fù)正常如果監(jiān)測到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常（混合性酸堿失衡）病例分析-1氧合通氣酸堿P/F37/0.21176300，PaO2 37mmHg氧合障礙PA-aO20.21716600.83737.17mmHg30/4411.5 肺部V/Q失調(diào)或彌散障礙，結(jié)合顱腦損傷昏迷病史，發(fā)生誤吸可能性大Step1：H+24602655，PH 7.25 數(shù)值可靠Step2：PH 7.25 酸血癥Step3：PH，PaCO2原發(fā)呼酸Step4：HCO3240.1（6040）3263mmol/L代償中樞病變或肺炎引起有效通氣不足，形成原發(fā)性呼酸（急性），型呼衰PA-aO2FiO2716PaCO20.