1、醫院感染監測標準1范圍本標準規定了醫院感染監測的治理與要求、監測方法及醫院感染監測質量保證.本標準適用于醫院和婦幼保健院.有住院床位的其他醫療機構參照執行.2標準性引用文件以下文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款.但凡標注日期的 引用文件,其隨后所有的修改不包括勘誤內容或修訂版均不適用于本標準, 然而,鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本.凡是不注明日期的引用文件,其最新版本適用于本標準.國家突發公共衛生事件相關信息報告治理工作標準試行衛生部2006年國家突發公共衛生事件應急預案衛生部2006年3術語和定義3.1 醫院感染監測 nosocomial infec

2、tion surveillance長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影 響因素,并將監測結果報送和反應給有關部門和科室,為醫院感染的預防、限制和治理提供科學依據.3.2 患者日醫院感染發病率 nosocomial infection incidence per patient-day是一種累計暴露時間內的發病密度,指單位住院時間內住院患者新發醫院感 染的頻率,單位住院時間通常用1000個患者住院日表示.3.3 全院綜合性監測 hospital-wide surveillance連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測.3.

3、4 目標性監測 target surveillance針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測, 如重 癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌 藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等.3.5 抗菌藥物 antimicrobial agents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈 滴注等,局部也可以用于局部的各種抗生素、磺胺類、咪唾類、硝咪唾類、唾 諾酮類、味喃類等化學藥物.通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結核藥 物和局部使用抗菌藥物等.3.6 抗菌藥物使用率 usage rate of antibiotic出院患者中

4、使用抗菌藥物的比率.3.7 抗菌藥物使用劑量 dose of antibiotic use住院患者抗菌藥物的每日使用量.3.8 規定日劑量頻數DDD 頻數number of Defined Daily Dose 為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規定日劑量.4監測的治理與要求4.1 醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度,及時診斷醫院感染病例,分析 發生醫院感染的危險因素,采取針對性的預防與限制舉措.并應將醫院感染監測 限制質量納入醫療質量治理考核體系.4.2 醫院應培養醫院感染限制專職人員和臨床醫務人員識別醫院感染爆發的意 識與水平.發生爆發時應分析感染源、感染途徑,采取有效的限制舉措.4.

5、3 醫院應建立醫院感染報告制度,發生以下情況的醫院感染爆發,醫療機構應 報告所在地的縣區級地方人民政府衛生行政部門. 報告包括初次報告和訂正 報告訂正報告應在爆發終止后一周內完成.報告表見附錄A.4.3.1 醫療機構經調查證實發生以下情形時,應于 12h內向所在地的縣級地方人 民政府衛生行政部門報告,并同時向所在地疾病預防限制機構報告：a5例以上的醫院感染爆發.b由于醫院感染爆發直接導致患者死亡.c由于醫院感染爆發導致3人以上人身損害后果.4.3.2 醫療機構發生以下情形時,應根據?國家突發公共衛生事件相關信息報告 治理工作標準試行?的要求在2h內進行報告：a10例以上的醫院感染爆發事件.b發

6、生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染.c可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染.4.3.3 醫療機構發生的醫院感染和醫院感染爆發屬于法定傳染病的,還應當根據 ?中華人民共和國傳染病防治法? 和?國家突發公共衛生事件應急預案? 的規定進行報告.4.4 醫院應制定切實可行的醫院感染監測方案,如年方案、季度方案等.監測計 劃內容主要包括人員、方法、對象、時間等.4.5 醫院應按以下要求開展醫院感染監測：a新建或未開展過醫院感染監測的醫院,應先開展全院綜合性監測.監測時 間應不少于2年.b已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測.目標性監測持續時間應連續6個月以上c醫院感染患病率調查應

7、每年至少開展一次.4.6 人員與設施4.6.1 人員要求 醫院應按每200張250張實際使用病床,配備1名醫院感染專 職人員；專職人員應接受監測與感染限制知識、技能的培訓并熟練掌握.4.6.2 設施要求 醫院應在醫院信息系統建設中,完善醫院感染監測系統與根底 設施；醫院感染監測設施運轉正常.5監測5.1 醫院感染監測方法 根據監測范圍,分為全院綜合性監測和目標性監測.5.1.1 全院綜合性監測,具體監測方法根據附錄B進行.5.1.2 目標性監測5.1.2.1 手術部位感染的監測,具體監測方法根據附錄C進行.5.1.2.2 成人及兒童重癥監護病房ICU醫院感染監測,具體監測方法根據附錄 D進行.

8、5.1.2.3 新生兒病房醫院感染監測,具體監測方法根據附錄E進行.5.1.2.4 細菌耐藥性監測,具體監測方法根據附錄F進行.5.2 醫院感染調查方法5.2.1 患病率調查,了解住院患者醫院感染患病率.具體調查方法根據附錄G進行.5.2.2 臨床抗菌藥物使用調查,幫助了解患者抗菌藥病毒學、病理學和血清學檢 查結果.5.3.4收集和登記患者根本資料、醫院感染信息、相關危險因素、病原體及病原 菌的藥物敏感試驗結果和抗菌藥物的使用情況.附錄A標準性附錄醫院感染爆發報告表初次口訂正A.1 開始時間： 年 月 日*至 年 月 日A.2發生地點：醫院婦幼保健院病房病區A.3 感染初步診斷： ; *醫院感

9、染診斷： A.4可能病原體： ;*醫院感染病原體： A.5累計患者數： 例,*感染患者數： 例A.6患者感染預后情況：痊愈 例,正在治療 例,病危例,死亡例A.7可能傳播途徑：呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、 醫療器械侵入性操作、不明；*傳播途徑： A.8可能感染源：患者、醫務人員、醫療器械、醫院環境、食物、藥物、探視 者、陪護者、感染源不明.*感染源： A.9 感染患者主要相同臨床病癥： A.10醫院環境衛生學主要監測結果： A.11感染患者主要影像學檢查結果X光、CT、MRI、B超：A.12感染患者主要病原學檢查結果涂片革蘭染色、培養、病毒檢測結果、血 清學檢查結果、同源性檢查結果等：

10、A.13爆發的詳細描述主要包括爆發開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表 現與實驗室檢查結果、調查處置經過與效果、爆發原因初步分析、*需要總結的經驗等：報告單位：填表人：報告日期：聯系人 ：詳細通訊地址與郵政編碼：填表考前須知：分初次報告和訂正報告,請標明并逐項填寫,帶 *號的內容供訂 正報告時填寫.爆發事件的詳細描述本表不夠時可另附紙填寫.附錄B標準性附錄 全院綜合性監測8.1 監測對象 住院患者監測手術部位感染發病率時可包括出院后一定時期內的 患者和醫務人員.8.2 監測內容最小數據量要求8.2.1 根本情況：監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日期、 出院日期、住院天數、住

11、院費用、疾病診斷、疾病轉歸治愈、好轉、未愈、死 亡、其他、切口類型清潔切口、清潔-污染切口、污染切口.8.2.2 醫院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發疾病的關系無影響、加 重病情、直接死亡、間接死亡、醫院感染危險因素中央靜脈插管、泌尿道插管、 使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗月中瘤 化學治療、免疫抑制劑及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、病原體 名稱、藥物敏感試驗結果.8.2.3 監測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數,按疾病分類記錄出院人數, 按高危疾病記錄出院人數,按科室和手術切口類型記錄出院人數；或者同期住院 患者住院日總數.8.3 監測

12、方法 宜采用主動監測,感染限制專職人員主動、持續地對調查對象的醫 院感染發生情況進行跟蹤觀察與記錄.8.3.1 各醫院應建立醫院感染報告制度,臨床科室醫師應及時報告醫院感染病例.8.3.2 各醫院應制定符合本院實際的、切實可行的醫院感染監測方案并付諸實施.8.3.3 專職人員應以查閱病歷和臨床調查患者相結合的方式調查醫院感染病例.8.3.4 醫院感染資料的來源,包括以患者為根底和以實驗室檢查結果為根底的信 息.8.4 資料分析同期新發醫院感染病例例次數觀察期間危險人群人數X 100%式 B.18.4.1 醫院感染發病率醫院感染例次發病率=觀察期間危險人群人數以同期出院人數替代.8.4.2 日醫

13、院感染發病率日醫院感染例次發病率= 觀察期間內醫院感染新 發病例例次數 X 1000%o式B.2 同期住院患者住院日總8.5 總結和反應結合歷史同期和上月醫院感染發病率資料,對資料進行總結分 析,提出監測中發現問題,報告醫院感染治理委員會并向臨床科室反應監測結果 和分析建議.附錄C標準性附錄手術部位感染監測C.1監測對象 被選定監測手術的所有擇期和急診手術患者.C.2監測內容C.2.1根本資料 監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型清潔切口、清潔-污染切口、污染切口.C.2.2手術資料 手術日期、手術名稱、手術腔鏡使用情況、危險因素評分標準見表C.1,包括

14、手術持續時間、手術切口清潔度分類、美國麻醉協會ASA評分見表C.2、圍手術期抗菌藥物使用情況、手術醫師.C.2.3手術部位感染資料 感染日期與診斷、病原體.C.3監測方法C.3.1宜采用主動的監測方法；也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合；宜住院監測與出院監測相結合.C.3.2每例監測對象應填寫手術部位感染監測登記表.表C.1危險因素評分標準危險因素評分標準分值手術時間h75百分位數1切口清潔度清潔、清潔一污染0污染1ASA評分I、n0田、IV、V1表C.2 ASA評分表分級分值標準I級1健康.除局部病變外,無全身性疾病.如全身情況良好的腹股 溝疝.II級2有輕度或中度的全身疾病.如輕度糖

15、尿病和貧血,新生兒和80歲以上老年人.III級3有嚴重的全身性疾病,日常活動受限,但未喪失工作水平.如 重癥糖尿病.IV級4有生命危險的嚴重全身性疾病,已喪失工作水平.V級5病情危急,屬緊急搶救手術.如主動脈瘤破裂等.C.4資料分析C.4.1手術部位感染發病率x 100%式 C.1中央卻力松沆心廣玄指定時間內某種手術患者的手術部位感染數手木部位感染發病率-上 I、i -指定時間內某種手術患 者數C.4.2不同危險指數手術部位感染發病率某危險指數手術感染發病率二指定或篝需品數魯惠篝T數x 100%一式C.2C.4.3外科醫師感染發病專率C.4.3.1外科醫師感染發病專率某外科醫師感染發病專率=該

16、醫師在該時期的手術部位感染病例數* 100%式C.3某醫師在某時期進行的手術病例數C.4.3.2不同危險指數等級的外科醫師感染發病專率某醫師不同危險指數感染發病專率該醫師不同危險指數等級患者的手術部位感染例數x100%式C4某醫師不同危險指數等級患者手術例數0.C.4.3.3平均危險指數平均危險指數=危險指數等級手術例數手術例數總和式CC.4.3.4醫師調正感染發病專率醫師調正感染發病專率=某醫師的感染專率某醫師的平均危險指數等級式 C.6C.5總結和反應結合歷史同期資料進行總結分析,提出監測中發現問題,報告醫院感染治理委員會,并向臨床科室反應監測結果和建議.附錄D標準性附錄成人及兒童重癥監護

17、病房ICU醫院感染監測D.1 ICU感染指患者在ICU發生的感染,即患者住進ICU時,該感染不存在也不處于潛 伏期；患者轉出ICU到其它病房后,?48h內發生的感染仍屬ICU感染.D.2監測對象 ICU患者.D.3監測內容D.3.1根本資料 監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診 斷、疾病轉歸治愈、好轉、未愈、死亡、其他.D.3.2醫院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性中央靜 脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出 病原體名稱、藥物敏感結果.D.3.3 ICU患者日志每日記錄新住進患者數、住在患者數、中央靜脈插管、泌尿道插管及使用

18、呼吸機人數、記錄臨床病情分類等級及分值表D.1.表D.1臨床病情分類標準及分值分類級別分 值分 類 標 準A類1分需要常規觀察,不需增強護理和治療,包括手術后只需觀察的 患者.這類患者常在48h內從ICU中轉出.B級2分病情穩定,但需要預防性觀察,不需要增強護理和治療的患者, 例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要而 在ICU過夜觀察.C級3分病情穩定,但需要增強護理和/或監護的患者,如昏迷患者或出 現慢性腎衰的患者.D級4分病情不穩定,需要增強護理和治療,需要經常評價和調整治療 方案的患者.如心律/、齊、糖尿病酮癥酸中毒但尚未出現昏 迷、休克、DIC.E級5分病情不穩定,且處在昏迷

19、或休克狀態,需要心肺復蘇或需要加 強護理治療,并需要經常評價護理和治療效果的患者.D.4監測方法D.4.1宜采用主動監測,也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合.D.4.2填寫醫院感染病例登記表.D.4.3每天填寫ICU患者日志,見表D.2.D.4.4 ICU患者各危險等級登記表,見表 D.3.表D.2 ICU患者日志ICU科別：內科、外科、婦科、兒科、綜合、其他監測月份： 年 月日期新住進患者數a住在 患者數b留置導尿管 患者數c中央靜脈插 管患者數d使用呼吸機患者數e12328293031合計fa：指當日新住進ICU的患者.b:包括新住進和已住進ICU的患者.c、d、e：均指當日使用的患

20、者數.f:為ICU患者日志各項的累計.D.4.5臨床病情等級評定對當時住在ICU的患者按“臨床病情分類標準及分值 表D.1進行病,卜#評定,每周一次時間相對固定,按當時患者的病情進行評定. 每次評定后記錄各等級A、B、C、D及E級的患者數見表D.3.表D.3 ICU患者各危險等級登記表臨床病情等 級分值第1周第2周第3周第4周A1B2C3D4E5D.5資料分析D.5.1病例感染發病率和患者日感染發病率病例例次感染發病率感染患者例次數 處在危險中的患者數X 100%式 D.1患者例次日感染發病率=感染患者例次數 總住院日數X 1000%0式 D.2D.5.2器械使用率及其相關感染發病率D.5.2

21、.1器械使用率尿道插管使用率尿道插管患者日數患者總住院日數X100%式 D.3中央靜脈插管日數中央靜脈插管使用率=:/ 廣 X100%式D.4患者總住院日數呼吸機使iSSHi 00%式2總器械使用日數dnno/cc、總翕械使用率.患者總住院日數X100%式口6D.5.2.2器械相關感染發病率泌尿道插管相關泌尿道感染發病率=尿道插管患者中泌尿道 感染人數vdnnn0/ X 100U/6o . 工患者尿道插管總日數D.7血管導管相關血流感染發病率=中央然嗎管者流感,人數x 1000%式 患者中央靜脈插管總日數D.8呼吸機相關肺炎感染發病率=使用累患者人J肺炎人數 X 1000%.式D.9患者使用呼

22、吸機總日數D.5.3調整感染發病率D.5.3.1平均病情嚴重程度分平均病情嚴重程度分=每周根據臨床病情分類標準評定的患者總分值每周參加評定的ICU患者總數式 D.10D.5.3.2調整感染發病率調整感染發病率= 患者例次感染率 式D.11平均病情嚴重程度D.6總結和反應結合歷史同期資料進行總結分析,提出監測中發現問題,報告 醫院感染治理委員會,并向臨床科室反應監測結果和分析建議.附錄E 標準性附錄 新生兒病房醫院感染監測E.1新生兒病房包括新生兒重癥監護室醫院感染：發生在新生兒病房或新生 兒重癥監護室的感染.E.2監測對象新生兒病房或新生兒重癥監護室進行觀察、診斷和治療的新生 兒.E.3監測內

23、容E.3.1根本資料 住院號、姓名、性別、天數、出生體重BW,分0 1000g, 1001g 1500g,1501g2500gA2500g四組.以下體重均指出生體重.E.3.2醫院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性臍或中 心靜脈插管、使用呼吸機、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名 稱、藥物敏感結果.E.3.3新生兒日志 按新生兒體重每日記錄新住進新生兒數、住在新生兒數、臍 或中央靜脈插管及使用呼吸機新生兒數.E.4監測方法E.4.1宜采用主動監測；也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合.E.4.2新生兒發生感染時填寫醫院感染病例登記表.E.4.3填寫新生兒病房日志

24、表 E.1和月報表表E.2.表E.1新生兒病房日志監測月份：年 月日 期BW 2500g新 入 院 新 生 兒 數a已 住 新 生 兒 數b臍 / 中 心 靜 脈 插管 數c使 用 呼 吸 機 數d新 入 院 新 生 兒 數a已 住 新 生 兒 數b臍 / 中 心 靜 脈 插 管數 c使 用 呼 吸 機 數d新 入 院 新 生 兒 數a已 住 新 生 兒 數b臍 / 中 心 靜 脈 插 管數 c使 用 呼 吸 機 數d新 入 院 新 生 兒 數a已 住 新 生 兒 數b臍 / 中 心 靜 脈 插 管數 c使 用 呼 吸 機 數d12 3031合 計a：指當日新住進新生兒病房或新生兒重癥監護室的

25、新生兒數.b:指當日住在新生兒病房或新生兒重癥監護室的新生兒數,包括新住進和已住 進新生兒病房或新生兒重癥監護室的新生兒.c：指當日應用該器械的新生兒數.假設患者既置臍導管又置中央靜脈導管,只記 數一次.d：指當日應用該器械的新生兒數.表E.2新生兒病房或新生兒重癥監護室月報表監測時間 年 月體重組別g新住進新生兒數已經住在 新生兒數臍或中央靜脈 導管使用日數使用呼吸機日 數2500E.5資料分析E.5.1日感染發病率,芾用北小口 口 T汕心戶少不同出生體重組感染新 生兒數 ,ccc./ /一 L、不同體重組新生兒 日感染發病率 =Zf 壬口 M /、- 不啟一 X 1000%O 式 E.1不

26、同出生體重組總住院 日數E.5.2.1器械使用率不同體重組新生兒血管導管使用率=E.5.2器械使用率及其相關感染發病率不同體重組新生兒臍或 中央靜脈導管使用日數 不同體重組新生兒總住院日數100%式 E.2X 100%.式 E.3不同體重組新生兒呼吸機使用率=不同體重組新生兒使用呼吸機日數不同體重組新生兒總住院日數不同體重組新生兒不同體重組新生兒器械血管導管呼吸機應用日數=不同體重組新生兒住院 日數.式 E.4E.5.2.2器械相關感染發病率X100%不同體重組新生兒血管導管根繇血凝感染發病率不同體重組 臍或中央靜脈插管血流感染新生 兒數x 1000%.不同體重組新生兒 臍或中央 靜脈插管日數

27、00不同體重呼吸機相關肺炎發病率=不同體重組使用呼吸機新生兒肺炎人數X 1000 不同體重組新生兒使用呼吸機日數式 E.6E.6總結和反應結合歷史同期資料進行總結分析,提出監測中發現問題,報告 醫院感染治理委員會,并向臨床科室反應監測結果和建議.附錄F標準性附錄細菌耐藥性監測F.1細菌耐藥性監測：監測臨床別離細菌耐藥性發生情況,包括臨床上一些重要 的耐藥細菌的別離率,如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA,耐萬古霉素腸球菌VRE,泛耐藥的鮑曼不動桿菌PDR-AB 和泛耐藥的銅綠假單胞菌PDR-PA,產超廣譜B-內酰胺酶ESBLs的革蘭陰性細菌等.F.2監測調查對象：臨床標本別離的病原菌.F.3監測

28、內容：細菌,抗菌藥物,藥物敏感結果.F.4監測方法：統計、分析微生物室別離的細菌和藥物敏感結果.F.5資料分析F.5.1不同病原體的構成比.F.5.2主要革蘭陽性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率.F.5.3主要革蘭陰性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率.F.5.4 MRSA占金黃色葡萄球菌的構成比及別離絕對數,對抗菌藥物的耐藥率.F.5.5泛耐藥鮑曼不動桿菌PDR-AB和泛耐藥銅綠假單胞菌PDR-PA的構 成比及絕對別離數.F.5.6 VRE占腸球菌屬細菌的構成比及別離絕對數,對抗菌藥物的耐藥率.F.5.7革蘭陰性細菌產ESBLs的構成比及別離絕對數,對抗菌藥物的耐藥率.F.6總結和反應結合以往

29、資料總結并公布監測結果,向臨床醫師和醫院藥事治理機構反應.附錄G標準性附錄醫院感染患病率調查G.1調查對象 指定時間段內所有住院患者.G.2調查內容G.2.1根本資料 監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日 期、疾病診斷、切口類型清潔切口、清潔-污染切口、污染切口.G.2.2醫院感染情況 感染日期、感染診斷、醫院感染危險因素動靜脈插管、 泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射 治療、抗月中瘤化學治療、免疫抑制劑及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢 日期、檢出病原體名稱.G.2.3按科室記錄應調查人數與實際調查人數.G.3調查方法G.3.1應制定符合本院實際的醫院感染患病率調查方案,培訓調查人員.G.3.2應以查閱運行病歷和床旁調查患者相結合的方式調查.G.3.3填寫醫院感染患病率調查表.G.3.