1、婦科腹腔鏡手術婦科腹腔鏡手術并發癥的防治并發癥的防治腹腔鏡發展史腹腔鏡發展史v1901年年Georg Kelling 在狗腹腔注氣后在狗腹腔注氣后 用膀胱鏡檢查其內臟用膀胱鏡檢查其內臟v20世紀世紀70年代年代 冷光源與玻璃纖維內鏡的發明冷光源與玻璃纖維內鏡的發明 腹腔鏡在歐洲北美發展腹腔鏡在歐洲北美發展v20世紀世紀70年代年代 德國德國Semm發明人工氣腹監護裝置發明人工氣腹監護裝置-自動氣腹機的問世自動氣腹機的問世v1972年在美國成立了婦科腹腔鏡協會年在美國成立了婦科腹腔鏡協會v1984年年 美國先后開了美國先后開了13次腹腔鏡會議次腹腔鏡會議 51個國家參加（會員個國家參加（會員40

2、00多人）多人）v20世紀世紀80年代年代 Semm創造了許多更新的手術器械與設備及技術創造了許多更新的手術器械與設備及技術國內婦科腹腔鏡手術的發展國內婦科腹腔鏡手術的發展 20世紀世紀60年代開始在婦科引進腹腔鏡年代開始在婦科引進腹腔鏡 1979年以來美國腹腔鏡協會年以來美國腹腔鏡協會主席帶領其小組主席帶領其小組10多次來我多次來我國，先后在國內多個大城市國，先后在國內多個大城市講學及表演手術，促進了腹講學及表演手術，促進了腹腔鏡在中國的發展腔鏡在中國的發展 1988年年Reich第一例第一例腹腔腹腔鏡下鏡下全子宮切除術全子宮切除術-婦科婦科腹腔鏡手術的腹腔鏡手術的里程碑里程碑v20世紀世紀

3、90年代前以年代前以診斷診斷為主為主v20世紀世紀90年代后鏡下年代后鏡下手術手術階段階段 70%婦科婦科剖腹手術剖腹手術被被腹腔鏡手術腹腔鏡手術所所替代替代腹腔鏡的臨床應用腹腔鏡的臨床應用腹腔鏡手術的特點腹腔鏡手術的特點“Keyhole surgery”的內窺鏡外科的內窺鏡外科 經濟上節省醫療開支經濟上節省醫療開支 手術創傷小手術創傷小 安全安全 術后疼痛時間減少術后疼痛時間減少 簡單簡單 術后恢復期短術后恢復期短 住院時間短住院時間短 腹壁美容效果和盆腔粘連少腹壁美容效果和盆腔粘連少 隨著腹腔鏡婦科手術發展隨著腹腔鏡婦科手術發展, , 各種手術并各種手術并發癥發生的規律越來越清晰發癥發生的

4、規律越來越清晰, , 腹腔鏡手術在腹腔鏡手術在婦科的普及應用婦科的普及應用, ,手術適應證、手術范圍擴大手術適應證、手術范圍擴大, ,并發癥發生率明顯下降并發癥發生率明顯下降, ,但但并發癥絕對數增加并發癥絕對數增加, ,并發癥種類增加。并發癥種類增加。 有臨床意義的并發癥增加，多發生在子有臨床意義的并發癥增加，多發生在子宮手術、盆腔淋巴結切除、重度子宮內膜異宮手術、盆腔淋巴結切除、重度子宮內膜異位癥嚴重粘連的復雜或困難手術中位癥嚴重粘連的復雜或困難手術中 除與常規經腹手術有相同的并發外，除與常規經腹手術有相同的并發外，腹腔鏡手術尚有其腹腔鏡手術尚有其特有的并發癥特有的并發癥其它其它術后術后出

5、血出血損傷損傷氣腹氣腹并發癥并發癥v發生率：占總發生率的發生率：占總發生率的50%v與氣針及第一與氣針及第一Trocar“盲穿盲穿”有關有關v損失類型：機械損失損失類型：機械損失v主要損失器官：胃腸道、腹壁、網膜及腹膜主要損失器官：胃腸道、腹壁、網膜及腹膜后血管后血管v腹部手術史者，損傷機會增加腹部手術史者，損傷機會增加氣腹氣腹氣腫氣腫氣胸氣胸氣體氣體栓塞栓塞心肺功心肺功能異常能異常高碳酸高碳酸血癥和血癥和酸中毒酸中毒 術后術后肩痛肩痛 氣腫氣腫 最常見最常見,占并發癥的占并發癥的38.46%。多數發生于開始。多數發生于開始 注氣時注氣時,以以皮下氣腫最多見皮下氣腫最多見,因大多在手術當時發現

6、因大多在手術當時發現,危害常不大。氣腫危害常不大。氣腫發生的原因不同發生的原因不同,表現各異表現各異,處理方法亦不同。處理方法亦不同。 a、皮下氣腫、皮下氣腫 b、腹膜外氣腫、腹膜外氣腫 c、大網膜氣腫、大網膜氣腫 d、縱隔氣腫、縱隔氣腫 皮下氣腫皮下氣腫v最常見的氣腹并發癥v原因原因：因腹壁穿刺口過大；術中套管反復脫出；手術時間長；氣腹壓力過高；CO2氣體滲漏。v表現表現：局部捻發感；動脈血CO2分壓增高；氣道阻塞。v處理處理：術中發現：可鉗夾密閉穿刺口,或降低氣腹壓力,無需其他特殊處理； 術后發現：局限性皮下氣腫亦無需特殊處理。皮下氣腫多在2天左右吸收。腹膜外氣腫腹膜外氣腫v原因原因：氣腹

7、針穿刺未進入腹腔。v處理處理：早期發現可將氣腹針拔出重新穿刺。 如置入腹腔鏡時發現,可取出腹腔鏡使氣體自套管逸出,或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無血管區,使CO2滲入腹腔內,但要注意避免損傷腹壁結構。 大網膜氣腫大網膜氣腫v原因原因：穿刺針進入過深刺入大網膜v表現：表現：穿刺時如充氣壓力較正常增高應予懷疑,稍許拔出氣腹針提起前壁輕輕搖動,常能使大網膜自針頭滑落。v處理：處理：腹腔鏡下見多為輕度氣腫,此種情況無礙,氣腫很快消除。 縱隔氣腫縱隔氣腫v老年女性多見,v原因原因：腹膜外氣腫延伸到縱隔,或腹腔內壓力過高,氣體沿主動脈周圍或食管裂孔通過橫膈。v表現表現：心臟濁音區消失、心音模糊不清、心功能異

8、常,甚至發生休克或心跳驟停,可通過影像學確診。v處理處理：一旦懷疑, 應立即停止手術和氣腹,維持循環系統穩定。v預防措施預防措施：在不影響手術的前提下,適當降低氣腹壓力和縮短手術時間。 氣氣 胸胸v發生在選取上腹腔為穿刺點時,較少見。v原因原因：高氣腹壓和胸腔負壓，先天性膈肌缺損或術中膈肌損傷；先天性肺部疾病（如肺大泡）；v表現：表現：呼吸困難、發紺、患側呼吸音減弱、甚至縱隔移位。v搶救措施搶救措施：立即停止充氣,穿刺針停在原處排出胸腔氣體。如癥狀迅速緩解,觀察即可;如癥狀加重,行胸腔閉式引流。 v預防：預防：氣體進入腹腔才充氣，形成氣腹時充氣速度不宜過快。氣氣 體體 栓栓 塞塞v發生率極低,

9、一旦發生卻是致命的。v原因原因：高壓CO2氣體經破損靜脈血管進入循環系統所致，往往有穿刺部位出血或手術操作部位出血。v出現氣栓必須具備兩大條件兩大條件 有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳氣體中 有較高的二氧化碳壓力v表現表現：心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、血壓降低甚至心血管功能衰竭。 聽診聞及水輪音。 呼氣末CO2分壓和血氧飽和度降低v措施：措施：少量CO2進入血循環可被吸收或被排出,臨床上常無癥狀。 一旦發生嚴重氣體栓塞, 立即停止氣體注入，撤掉氣腹，尋找空氣栓塞的原因，查找破裂的靜脈，采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經右心室輸出，最終中心靜脈內氣體進入右心，通過呼吸系統呼出。心

10、肺功能異常心肺功能異常 氣腹前后,患者心率和血壓都有升高,這些變化無統計學意義,但若患者術前有心肺功能不全,將增加手術的危險性。因此,心電圖異常、心功能障礙及肺通氣功能障礙較重者,采用腹腔鏡手術要慎重。u 肺水腫肺水腫u 心肌缺氧，心搏驟停心肌缺氧，心搏驟停 此并發癥較此并發癥較罕見罕見 但一旦發生但一旦發生十分危險十分危險 高碳酸血癥和酸中毒高碳酸血癥和酸中毒v表現：表現：高碳酸血癥和酸中毒多在術中監護發現,CO2分壓升高,氧飽和度下降,嚴重者心排出量銳減。v處理：處理：立即查找原因,是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進入腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2通過破損血管進入血液。同時增加機械通氣,

11、但CO2排出不宜過速,密切監護患者生命體征,直至CO2分壓和氧飽和度恢復正常,方可進一步手術或送患者離開手術室。 術術 后后 肩肩 痛痛v發生率達18.75%,因個體耐受力不一致, 實際發生率還高于此,估計可達30%,還可合并肋下疼痛。v原因：原因：一般認為與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側膈神經有關,大約34天后殘余氣體吸收可緩解。v另外, 有研究認為膈下積血是術后肩痛的主要原因 之一。因此,吸盡積血和充分止血也可減少術后肩痛。 v處理：處理：一般發生在術后的第一天,吸氣時加重,第二天可緩解。疼痛嚴重時囑患者采取膝胸臥位,讓二氧化碳氣體向盆腔聚集,以減少二氧化碳氣體對肋間神經及膈神經的刺激,減

12、輕癥狀；同時應用地塞米松5mg靜脈點滴,促進二氧化碳氣體在體內的彌散,減輕疼痛;v預防：預防：術畢時置患者水平位充分排出腹腔內CO2氣體,并且腹腔內注人300ml019%氯化鈉液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,慶大霉素8萬U,可減少此并發癥。返回返回損損 傷傷 v 包括機械性損傷和電損傷。v損傷部位可為皮膚、血管、腸管、大網膜、膀胱、輸尿管等,v其中以血管、腸管、大網膜、膀胱損傷最常見;v以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴重。 損傷損傷部位部位血管血管損傷損傷泌尿系泌尿系損傷損傷腸管腸管損傷損傷生殖道生殖道損傷損傷皮膚電皮膚電灼傷灼傷神經神經損傷損傷血血 管管 損損 傷傷v血管損傷是腹腔鏡手術的血

13、管損傷是腹腔鏡手術的主要并發癥之一主要并發癥之一，占腹腔鏡手術并發癥的占腹腔鏡手術并發癥的3050。v血管損傷可發生于手術操作的任何血管損傷可發生于手術操作的任何階段階段v體瘦和未產婦發生率高體瘦和未產婦發生率高 血管損傷的部位血管損傷的部位1腹壁血管的損傷：腹壁下動靜脈、腹壁淺動靜脈。 2內生殖器血管損傷：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。 3腹膜后血管損傷：腹主動脈、下腔靜脈、髂血管、閉孔血管。 4其它血管損傷：大網膜血管、腸系膜血管等。 血管損傷的原因血管損傷的原因 1氣腹針或第一個trocar穿刺腹壁時用力失控，易損傷腹膜后大血管及腹腔臟器血管，這往往與不正確的進針技術和手術操作不夠

14、成熟有關， 2對腹壁血管解剖不清晰。在行輔助tracar穿刺時，對局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光試驗或穿刺潛行均易損傷腹壁血管。過于肥胖的患者，亦不易識別腹壁血管的走向，也是造成損傷的一個原因。 3盆腹腔粘連。 盆腹腔粘連，使術野暴露欠清，局部解剖結構不清晰，應用單極電凝時極易損傷血管。 4腹膜后淋巴結清掃術的血管損傷。對放、化療后的患者，有淋巴結炎癥的患者，若用撕拉的方法行淋巴結清除術，則易拉斷血管的營養支或直接撕破的血管壁，造成大出血。 5誤傷。因手術過程不規范的操作或不協調的操作，使電能設備誤傷血管；血管走行的變異，沒有清晰的識別，亦易造成誤傷。 血管損傷的表現血管損傷的表現v打開

15、氣腹針時有血液回流打開氣腹針時有血液回流v氣腹針或氣腹針或trocar穿刺后血壓突然下降穿刺后血壓突然下降v腹膜內有游離血腹膜內有游離血v大的腹膜后血腫形成大的腹膜后血腫形成血管損傷的后果血管損傷的后果 1出血量大，引進失血性休克、危重者導致死亡。腹膜后大血管損傷的特點為出血兇猛、速度快、止血困難，若不沉著冷靜，當機立斷，則后果不堪設想。 2中轉開腹。血管損傷腹腔鏡下止血困難時，果斷中轉開腹止血，約50的血管損傷需中轉手術.3盲目止血導致副損傷。特別是解剖結構復雜的部位，出血時視野不清，無法辨認組織結構，盲目止血會導致鄰近臟器的損傷。如輸卵管隧道部等。 血管損傷的后果血管損傷的后果4繼發腹膜內

16、感染。膿腫形成，嚴重者導致膿毒血癥、DIC。血管損傷后腹膜內積血清理不凈或術后引流不暢，有利于致病菌繁殖生長，導致膿腫形成。 5導致術后的再次手術。術中未發現血管損傷，術后鈦夾脫落或電凝后繼發性出血，經輸血、補液等診療無效，需再剖腹手術。 血管損傷的處理血管損傷的處理 腹壁血管的損傷腹壁血管的損傷 1靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部電凝止血： 2于肌層或筋膜層的出血，或trocar潛行刺傷血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全層縫合法止血，亦可采用外拉Folley尿管氣囊的壓迫止血法。腹腔內臟器血管損傷腹腔內臟器血管損傷 清晰辨認其附近的解剖結構，必要時分離重要的結構，如輸尿管

17、、膀胱、腸管、大血管等，鉗夾出血組織，雙極電凝止血。強調的是最好能識別血管止血，其次才是組織止血。 大血管損傷大血管損傷 1氣腹針引起的損傷：滴水試驗不順暢，抽吸試驗順利抽出血液，一旦確診，氣腹針不要移動，立即開腹止血，這樣既容易找到損傷部位，又避免擴大血管損傷，再可減少出血量。 2trocar引起的損傷和切開皮膚時的誤傷：往往需要進鏡后才能發現，故必須準備好鏡子后才行穿刺，進鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置，以防止損傷引起的腹膜后血腫。 3行盆腔淋巴結清掃術時的血管損傷：對于大血管的營養支的損傷，可用鈦鉗夾閉止血；對于大血管的輕度撕裂傷，在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成修補，術者最好具有

18、血管外科的基礎，并具有嫻熟的鏡下縫合的技術，否則會導致更嚴重的出血。必要時選擇中轉開腹止血仍為明智之舉。 血管損傷的預防血管損傷的預防 1注重操作者的技能培訓。包括正確的穿刺技術、規范的術中操作，熟練掌握局部血管解剖，嚴格細致施術。 2加強術前對手術難易度的判斷。詳細了解過去手術史的情況，評估粘連的可能性，重視手術適應癥的選擇，施術者應力所能及。 3避免失控的穿刺。盡可能選擇臍部切121，提拉起臍周皮膚才切開；適度的切口寬度與深度；穿刺時均勻旋轉用力。 4充分了解器械性能，掌握正確的使用方法。血管損傷是由于器械的穿刺、牽拉的撕裂、鉗夾的不牢或電凝后組織壞死、脫落后引起出血。故正確使用和準確操作

19、器械對預防血管損傷十分重要。 5仔細辨認解剖結構。及時發現結構異常，特別具有粘連時，更應小心謹慎。 6術畢時盆腹腔的全面檢查。可適當減少腹腔內壓力觀察一會兒，以便及時發現再出血的部位。 7防止合并癥的發生。出現血管損傷時，要沉著、冷靜，邊沖吸邊尋找出血部位，辨清局部結構，才行止血處理，避免盲目止血造成鄰近臟器的損傷。 血管損傷可以出現在所有的腹腔鏡手術血管損傷可以出現在所有的腹腔鏡手術中，熟練細致的手術操作和積累豐富的手術中，熟練細致的手術操作和積累豐富的手術經驗是避免出血的關鍵經驗是避免出血的關鍵泌尿系損傷泌尿系損傷n泌尿系統損傷泌尿系統損傷的幾率大于其他學科。多數報道較經的幾率大于其他學科

20、。多數報道較經腹手術發生率低，有的報道明顯高于經腹手術腹手術發生率低，有的報道明顯高于經腹手術n 無論輸尿管損傷或膀胱損傷,漏尿漏尿是最常見的臨床表現。但臨床上漏尿很難發現,多數在術后觀察,甚至出院隨診中發現,且出現漏尿的癥狀不盡一致。 膀胱損傷（膀胱機械損傷、電損傷）膀胱損傷（膀胱機械損傷、電損傷） 輸尿管損傷輸尿管損傷 膀胱機械損傷膀胱機械損傷v發生率為0.34%。v原因原因: 1、膀胱未排空時； 2、膀胱正常解剖結構發生變化如C.S； 3、身材矮小或兒童； 4、舉宮器造成膀胱穿孔或撕裂； 5、子宮切除術分離膀胱和子宮粘連時,特別是患者有剖宮產史和子宮 內膜異位癥存在時。v診斷診斷：術中：

21、直視、美蘭實驗； 術后：尿少、血尿、恥骨上脹痛/發熱應懷疑，必要時膀胱造影。v治療治療：術時一旦發現膀胱穿孔,應及時縫合修補,尿管應保留14天。術中未發現的膀胱穿孔,可經穿孔處留置導尿管引流直至愈合。v預防預防：保持尿管通暢，掌握穿刺技術，分離膀胱反折腹膜緊貼宮頸進行。 膀胱電損傷膀胱電損傷v常見于電凝損傷,手術數天后才出現癥狀。v表現：表現：不能自行排尿而導尿時又難以收集到尿液,或排尿量減少、血尿、恥骨上疼痛以及脹滿感。v診斷：診斷：腎盂造影、膀胱鏡檢查為最有價值的診斷方法,腹腔滲液生化檢查也有助于診斷。v處理處理：因電凝損傷組織壞死范圍廣,此時應切除所有壞死組織后再修補膀胱,術后需保留導尿

22、管1014天。 輸尿管損傷輸尿管損傷v常于術后1d14d發現v原因：原因：直接電損傷及由于電凝導致輸尿管血供障礙所致繼發損傷。v易損傷部位易損傷部位：骨盆入口， 側盆壁，子宮動脈下方， 進入宮骶韌帶處， 膀胱入口v表現：表現： 術后高熱、腹膜炎、腰痛、血尿等，可通過靜脈腎盂造影(IVP)、腹腔鏡或剖腹探察以確診。v治療原則：治療原則：根據部位及范圍， 采取輸尿管內置雙J管， 輸尿膀胱吻合術， 輸尿管-輸尿管吻合術。v預防：預防：熟悉輸尿管解剖結構， 使用電凝或一次性金屬夾處 理有關血管時，應注意輸尿 管走形。腸腸 管管 損損 傷傷v是一種嚴重的并發癥,發生率0.3%,實際 發生率可能更高,很多

23、小的損傷未被診斷。腸管損腸管損傷是繼傷是繼泌尿系統泌尿系統損傷的損傷的第二個第二個容易損傷的臟容易損傷的臟器器v腸損傷中以小腸損傷小腸損傷 最為常見,其次為大腸 及直腸。v高危因素：腹部手術史，胃腸脹氣，腹腔粘連，穿刺技術差v損傷類型： 機械性損傷(如穿刺傷) 電損傷。v臨床表現： 術中：見胃腸液胃腸液 術后：腹膜炎腹膜炎表現（高熱!腹痛!惡心!嘔吐!肌緊張! 白細胞升高!核左移）但也有相當部分患者無上述典型腹膜炎或腸梗阻癥狀,而表現為低熱!白細胞正常或減少,腸鳴活躍，這可能與術后使用抗生素或麻醉!鎮痛劑使感染癥狀被掩蓋有關。 膈下游離氣體不能作為腸穿孔的診斷依據,因為氣腹后腹腔內的殘余氣體可

24、能在數天后才完全吸收。 機械性腸管損傷機械性腸管損傷v常于術后常于術后24h48h出現臨床癥狀。出現臨床癥狀。v注入注入019%氯化鈉液淹沒腸管觀察有無氣泡產氯化鈉液淹沒腸管觀察有無氣泡產生生,但不見氣泡不能認為腸管無破損。但不見氣泡不能認為腸管無破損。v一旦確診一旦確診,立即行腹腔鏡下腸修補立即行腹腔鏡下腸修補,術后恢復多術后恢復多數良好。損傷較嚴重數良好。損傷較嚴重,腹腔鏡下無法修補者腹腔鏡下無法修補者,應應及時剖腹修補。及時剖腹修補。 腸管的電損傷腸管的電損傷v大部分腸電熱損傷(約75%)術中常難以發現。多于術后4d10d出現腸穿孔征象才明確診斷，其時間間隔與腸壁電凝壞死的程度相關，v存

25、在繼發性穿孔的可能,穿孔所致的化學性和細菌性炎癥可引起嚴重后果。v表現：表現：術后3天左右患者可出現腹膜炎癥狀,腹痛進行性加重、腹脹、嘔吐,常伴發熱、心動過速、低血壓、腹肌緊張和腹部壓痛及反跳痛,移動性濁音不明顯。v治療：應根據發現時間、損傷部位、程度、范圍、污染程度采取不同治療方法。胃：胃：小損傷：保守治療 大損傷：開腹手術小腸：小腸：通常無菌 非貫通傷：保守治療 貫通傷或腸系膜內活躍出血、大血腫：手術大腸：大腸：直腸、乙狀結腸及橫結腸易受損 小損傷：一期縫合 損傷較大：腸切除或腸造瘺v注意注意,由于電手術實際不可逆熱損傷帶遠大于肉眼所見壞死帶,因此腸切除范圍應足夠。v研究報道單極電凝其熱擴

26、散范圍可達作用點外數厘米,而當組織溫度升高超過30,持續2s,即可導致組織壞死,并且血管損傷范圍較其他組織更大,因此切緣應距壞死邊緣5cm或切至切緣組織新鮮,血供豐富處,以保證組織存活,促進愈合。生殖道損傷生殖道損傷v子宮穿孔子宮穿孔多由舉宮器放置不當或舉宮用力過度造成,在鏡下可見穿孔部位,在鏡下縫合或雙側電凝即可。腹腔鏡手術同時行刮宮引起的子宮穿孔,依據損傷程度及出血情況進行處理,多數患者出血可以自止,如有活動性出血,可局部注射加壓素,電凝或縫合修補。v宮頸裂傷宮頸裂傷常由舉宮器引起,舉宮器夾于子宮頸處,可引起宮頸撕裂傷及出血,此種出血常用壓迫或電凝止血,裂傷嚴重者可縫合止血。v陰道壁損傷陰

27、道壁損傷多發生于腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術,因子宮過大,用力過猛,自陰道取出時損傷陰道壁,可在直視下修補。 皮膚電灼傷皮膚電灼傷v婦科腹腔鏡手術電損傷占手術并發癥的10%左右。v大腿后方電極板接觸處和胸部較易發生電灼傷,特別是使用單極電凝時。v大多數情況可通過換藥于半月至1月內痊愈。神神 經經 損損 傷傷v發生率為0.23%。v腓神經受傷：腓神經受傷：常見膀胱截石位壓迫，患者術后幾天出現垂足和下肢感覺異常。 股神經或坐骨神經股神經或坐骨神經及其分支損傷:下肢過度外展和髖關節過度扭轉。 臂叢神經損傷臂叢神經損傷：頭低腳高位時間長，上肢過度外展加上肩托的壓迫可致。 閉孔神經閉孔神經損傷:腹腔鏡淋巴

28、結切除術，下肢內收肌感覺喪失和下肢麻木.v多數周圍神經損傷都能自行恢復,時間長短取決于損傷的部位和程度,但大多需36月,可加以理療和針灸促恢復。但嚴重的臂叢神經損傷是難以恢復的。v神經損傷應重視預防,使用合乎要求的手術床,將患者置于適當舒適的體位,損傷是完全可以避免的。 返回返回 出血性并發癥發生率為0.68%,占并發癥總數的 45.2%。其中42.9%與穿刺有關,47.1%為與手術操作有關的術中出血、術后殘端出血。v原因：原因：解剖結構不清,盲目電凝直接損傷重要血管;作用位點選擇不當或電凝過深損傷鄰近血管;血管管徑過大或壓力過高,超過電凝止血能力;術后由于腹內氣體排出,管內外壓差增大,造成遲

29、發出血。v分類：分類： 術中出血術中出血 術后殘端出血術后殘端出血 術中出血術中出血v原因：原因：常因血管損傷或切開組織止 血不徹底所致。v處理：處理：如發生出血應迅速找到出血 點并止血,一般采用電凝或縫 合。當腹 腔鏡下不能控制出血時應立即轉開腹止血。v預防：預防：關鍵在于穿刺避開血管,以及切割前充分電凝血管。v如果手術后患者血紅蛋白較手術前減少2g以上表明手術出血較多。主要發生在子宮切除及盆腔淋巴結切除的手術 國外報道手術中出血發生率在0.31.4%之間. 術后殘端出血術后殘端出血v有一定的發生率，也主要發生在子宮切除手術后，特別是陰道殘端出血，國外報道發生率是0.57%.v常由于血管殘端

30、處理欠佳,癥狀常較嚴重。v原因：原因：當血管收縮作用消失或腹腔內CO2排空后壓力下降,使原來不出血的創面出血。v處理：處理：根據發生時間、患者癥狀和出血部位決定處理。若患者表現低血壓、心動過速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時,應及時手術止血,以剖腹為佳,必要時輸血。如是腹腔鏡下子宮次全切除術后,宮頸殘端出血,一般腹腔鏡下縫合即可止血。因此,在手術結束時,特別在停止氣腹后,應仔細檢查殘端及創面是否出血。術后使用止血藥,可減少小創面出血的危險。 返回返回術后術后并發癥并發癥術后術后惡心惡心嘔吐嘔吐術后術后腹脹腹脹術后術后感染感染下肢靜下肢靜脈淤血脈淤血和血栓和血

31、栓形成形成切口疝切口疝術后術后粘連粘連術后惡心、嘔吐術后惡心、嘔吐v發生率達發生率達30%50%,但大多數患者可但大多數患者可 耐受。耐受。v由于發生率高由于發生率高, 可以術前預防性給予鎮吐藥可以術前預防性給予鎮吐藥,在麻醉誘導期靜脈給予選擇性在麻醉誘導期靜脈給予選擇性52羥色胺拮抗羥色胺拮抗劑可有效地治療術后惡心、嘔吐劑可有效地治療術后惡心、嘔吐 。術后腹脹術后腹脹v排除臟器損傷因素外排除臟器損傷因素外,主要與腹腔內殘留氣體主要與腹腔內殘留氣體及麻醉后腸功能未完全恢復有關。及麻醉后腸功能未完全恢復有關。v手術結束時盡量排空腹腔內殘余氣體手術結束時盡量排空腹腔內殘余氣體,向患者向患者解釋原因

32、解釋原因,消除患者的心理壓力消除患者的心理壓力,鼓勵多翻身鼓勵多翻身,并盡早下床活動。并盡早下床活動。術后感染術后感染v腹腔鏡術后感染發生率較低,常見部位為腹腔內或皮膚切口。v為避免腹腔內感染,除嚴格無菌操作外,手術時盡量避免不必要的闌尾切除。對任何腹腔內感染的病灶,術畢給予含抗生素的0.9% 氯化鈉液徹底沖洗腹腔,術后放置引流管。v術后第1天引流量在1020ml, 第2天即可拔除引流管,如超過20ml則適當延長拔管時間。v腹壁切口感染的原因為:切口 過小,腹腔內感染,切口血腫合 并感染,切口異物殘留,切口電 灼傷,穿刺口腫瘤種植等。避 免以上因素及預防性使用抗生 素,可大大減少腹壁切口感染。

33、 下肢靜脈淤血和血栓形成下肢靜脈淤血和血栓形成v危險因素危險因素：氣腹、高碳酸血癥帶來的高凝狀態。手術時間超過1小時者,發生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。v表現表現：多在術后48小時左右出現腓腸肌疼痛,B超檢查可確診。v治療：治療：予以尿激酶105U/d靜脈滴注,可于7天 后緩解。v預防預防:縮短手術時間,氣 腹壓力不宜過高,以減輕雙下肢血流淤滯; 窩下墊充氣墊,防止壓迫;積極治療合并癥,術后早下床活動,有血栓形成高危因素者可術前口服阿斯匹林 切口疝v原因：原因：穿刺孔直徑超過10mm；穿刺孔位于臍部或中下腹肌薄弱處；縫合不良；腹壓增高v大網膜嵌頓大網膜嵌頓表現為切口處疼痛,無嚴重后果。用消毒

34、鑷將大網膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下縫合一針即可。v如疝內容物為腸管腸管,多為部分腸壁,初期并不引起腸梗阻,但可發展為完全性腸梗阻并發中毒性休克,日后可發生壞死性腸瘺,此時需剖腹行修補術。v預防預防：關鍵是手術結束后直視下將腹腔內氣體排空,確保無組織嵌頓,或先取臍部套管,再取腹腔鏡。v如先天性臍環過大、切口處感染、肥胖、 腹水、慢性咳嗽、因取手術標本擴大穿 刺口等情況下要特別注意切口的縫合。 術后粘連術后粘連v腹腔鏡手術與開腹手術相比,大大減少了手術部位的粘連,發生率為14.3%。v手術面較大或粘連分離后加用防粘劑,以及清除細小的子宮內膜異位病灶,可減少術后粘連。 返回返回腹腔鏡手術中中轉開腹腹腔鏡手術中中轉開腹v發生率