1、婦科腹腔鏡手術(shù)婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治腹腔鏡發(fā)展史腹腔鏡發(fā)展史v1901年年Georg Kelling 在狗腹腔注氣后在狗腹腔注氣后 用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟v20世紀(jì)世紀(jì)70年代年代 冷光源與玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明冷光源與玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明 腹腔鏡在歐洲北美發(fā)展腹腔鏡在歐洲北美發(fā)展v20世紀(jì)世紀(jì)70年代年代 德國德國Semm發(fā)明人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置發(fā)明人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置-自動氣腹機(jī)的問世自動氣腹機(jī)的問世v1972年在美國成立了婦科腹腔鏡協(xié)會年在美國成立了婦科腹腔鏡協(xié)會v1984年年 美國先后開了美國先后開了13次腹腔鏡會議次腹腔鏡會議 51個國家參加（會員個國家參加（會員40

2、00多人）多人）v20世紀(jì)世紀(jì)80年代年代 Semm創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械與設(shè)備及技術(shù)創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械與設(shè)備及技術(shù)國內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展國內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展 20世紀(jì)世紀(jì)60年代開始在婦科引進(jìn)腹腔鏡年代開始在婦科引進(jìn)腹腔鏡 1979年以來美國腹腔鏡協(xié)會年以來美國腹腔鏡協(xié)會主席帶領(lǐng)其小組主席帶領(lǐng)其小組10多次來我多次來我國，先后在國內(nèi)多個大城市國，先后在國內(nèi)多個大城市講學(xué)及表演手術(shù)，促進(jìn)了腹講學(xué)及表演手術(shù)，促進(jìn)了腹腔鏡在中國的發(fā)展腔鏡在中國的發(fā)展 1988年年Reich第一例第一例腹腔腹腔鏡下鏡下全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù)-婦科婦科腹腔鏡手術(shù)的腹腔鏡手術(shù)的里程碑里程碑v20世紀(jì)世紀(jì)

3、90年代前以年代前以診斷診斷為主為主v20世紀(jì)世紀(jì)90年代后鏡下年代后鏡下手術(shù)手術(shù)階段階段 70%婦科婦科剖腹手術(shù)剖腹手術(shù)被被腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)所所替代替代腹腔鏡的臨床應(yīng)用腹腔鏡的臨床應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)的特點腹腔鏡手術(shù)的特點“Keyhole surgery”的內(nèi)窺鏡外科的內(nèi)窺鏡外科 經(jīng)濟(jì)上節(jié)省醫(yī)療開支經(jīng)濟(jì)上節(jié)省醫(yī)療開支 手術(shù)創(chuàng)傷小手術(shù)創(chuàng)傷小 安全安全 術(shù)后疼痛時間減少術(shù)后疼痛時間減少 簡單簡單 術(shù)后恢復(fù)期短術(shù)后恢復(fù)期短 住院時間短住院時間短 腹壁美容效果和盆腔粘連少腹壁美容效果和盆腔粘連少 隨著腹腔鏡婦科手術(shù)發(fā)展隨著腹腔鏡婦科手術(shù)發(fā)展, , 各種手術(shù)并各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律越來越清晰發(fā)癥發(fā)生的

4、規(guī)律越來越清晰, , 腹腔鏡手術(shù)在腹腔鏡手術(shù)在婦科的普及應(yīng)用婦科的普及應(yīng)用, ,手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴(kuò)大, ,并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降, ,但但并發(fā)癥絕對數(shù)增加并發(fā)癥絕對數(shù)增加, ,并發(fā)癥種類增加。并發(fā)癥種類增加。 有臨床意義的并發(fā)癥增加，多發(fā)生在子有臨床意義的并發(fā)癥增加，多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中位癥嚴(yán)重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中 除與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)有相同的并發(fā)外，除與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)有相同的并發(fā)外，腹腔鏡手術(shù)尚有其腹腔鏡手術(shù)尚有其特有的并發(fā)癥特有的并發(fā)癥其它其它術(shù)后術(shù)后出

5、血出血損傷損傷氣腹氣腹并發(fā)癥并發(fā)癥v發(fā)生率：占總發(fā)生率的發(fā)生率：占總發(fā)生率的50%v與氣針及第一與氣針及第一Trocar“盲穿盲穿”有關(guān)有關(guān)v損失類型：機(jī)械損失損失類型：機(jī)械損失v主要損失器官：胃腸道、腹壁、網(wǎng)膜及腹膜主要損失器官：胃腸道、腹壁、網(wǎng)膜及腹膜后血管后血管v腹部手術(shù)史者，損傷機(jī)會增加腹部手術(shù)史者，損傷機(jī)會增加氣腹氣腹氣腫氣腫氣胸氣胸氣體氣體栓塞栓塞心肺功心肺功能異常能異常高碳酸高碳酸血癥和血癥和酸中毒酸中毒 術(shù)后術(shù)后肩痛肩痛 氣腫氣腫 最常見最常見,占并發(fā)癥的占并發(fā)癥的38.46%。多數(shù)發(fā)生于開始。多數(shù)發(fā)生于開始 注氣時注氣時,以以皮下氣腫最多見皮下氣腫最多見,因大多在手術(shù)當(dāng)時發(fā)現(xiàn)

6、因大多在手術(shù)當(dāng)時發(fā)現(xiàn),危害常不大。氣腫危害常不大。氣腫發(fā)生的原因不同發(fā)生的原因不同,表現(xiàn)各異表現(xiàn)各異,處理方法亦不同。處理方法亦不同。 a、皮下氣腫、皮下氣腫 b、腹膜外氣腫、腹膜外氣腫 c、大網(wǎng)膜氣腫、大網(wǎng)膜氣腫 d、縱隔氣腫、縱隔氣腫 皮下氣腫皮下氣腫v最常見的氣腹并發(fā)癥v原因原因：因腹壁穿刺口過大；術(shù)中套管反復(fù)脫出；手術(shù)時間長；氣腹壓力過高；CO2氣體滲漏。v表現(xiàn)表現(xiàn)：局部捻發(fā)感；動脈血CO2分壓增高；氣道阻塞。v處理處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)：可鉗夾密閉穿刺口,或降低氣腹壓力,無需其他特殊處理； 術(shù)后發(fā)現(xiàn)：局限性皮下氣腫亦無需特殊處理。皮下氣腫多在2天左右吸收。腹膜外氣腫腹膜外氣腫v原因原因：氣腹

7、針穿刺未進(jìn)入腹腔。v處理處理：早期發(fā)現(xiàn)可將氣腹針拔出重新穿刺。 如置入腹腔鏡時發(fā)現(xiàn),可取出腹腔鏡使氣體自套管逸出,或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無血管區(qū),使CO2滲入腹腔內(nèi),但要注意避免損傷腹壁結(jié)構(gòu)。 大網(wǎng)膜氣腫大網(wǎng)膜氣腫v原因原因：穿刺針進(jìn)入過深刺入大網(wǎng)膜v表現(xiàn)：表現(xiàn)：穿刺時如充氣壓力較正常增高應(yīng)予懷疑,稍許拔出氣腹針提起前壁輕輕搖動,常能使大網(wǎng)膜自針頭滑落。v處理：處理：腹腔鏡下見多為輕度氣腫,此種情況無礙,氣腫很快消除。 縱隔氣腫縱隔氣腫v老年女性多見,v原因原因：腹膜外氣腫延伸到縱隔,或腹腔內(nèi)壓力過高,氣體沿主動脈周圍或食管裂孔通過橫膈。v表現(xiàn)表現(xiàn)：心臟濁音區(qū)消失、心音模糊不清、心功能異

8、常,甚至發(fā)生休克或心跳驟停,可通過影像學(xué)確診。v處理處理：一旦懷疑, 應(yīng)立即停止手術(shù)和氣腹,維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。v預(yù)防措施預(yù)防措施：在不影響手術(shù)的前提下,適當(dāng)降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時間。 氣氣 胸胸v發(fā)生在選取上腹腔為穿刺點時,較少見。v原因原因：高氣腹壓和胸腔負(fù)壓，先天性膈肌缺損或術(shù)中膈肌損傷；先天性肺部疾病（如肺大泡）；v表現(xiàn)：表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、患側(cè)呼吸音減弱、甚至縱隔移位。v搶救措施搶救措施：立即停止充氣,穿刺針停在原處排出胸腔氣體。如癥狀迅速緩解,觀察即可;如癥狀加重,行胸腔閉式引流。 v預(yù)防：預(yù)防：氣體進(jìn)入腹腔才充氣，形成氣腹時充氣速度不宜過快。氣氣 體體 栓栓 塞塞v發(fā)生率極低,

9、一旦發(fā)生卻是致命的。v原因原因：高壓CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致，往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出血。v出現(xiàn)氣栓必須具備兩大條件兩大條件 有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳?xì)怏w中 有較高的二氧化碳壓力v表現(xiàn)表現(xiàn)：心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、血壓降低甚至心血管功能衰竭。 聽診聞及水輪音。 呼氣末CO2分壓和血氧飽和度降低v措施：措施：少量CO2進(jìn)入血循環(huán)可被吸收或被排出,臨床上常無癥狀。 一旦發(fā)生嚴(yán)重氣體栓塞, 立即停止氣體注入，撤掉氣腹，尋找空氣栓塞的原因，查找破裂的靜脈，采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出。心

10、肺功能異常心肺功能異常 氣腹前后,患者心率和血壓都有升高,這些變化無統(tǒng)計學(xué)意義,但若患者術(shù)前有心肺功能不全,將增加手術(shù)的危險性。因此,心電圖異常、心功能障礙及肺通氣功能障礙較重者,采用腹腔鏡手術(shù)要慎重。u 肺水腫肺水腫u 心肌缺氧，心搏驟停心肌缺氧，心搏驟停 此并發(fā)癥較此并發(fā)癥較罕見罕見 但一旦發(fā)生但一旦發(fā)生十分危險十分危險 高碳酸血癥和酸中毒高碳酸血癥和酸中毒v表現(xiàn)：表現(xiàn)：高碳酸血癥和酸中毒多在術(shù)中監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn),CO2分壓升高,氧飽和度下降,嚴(yán)重者心排出量銳減。v處理：處理：立即查找原因,是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進(jìn)入腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2通過破損血管進(jìn)入血液。同時增加機(jī)械通氣,

11、但CO2排出不宜過速,密切監(jiān)護(hù)患者生命體征,直至CO2分壓和氧飽和度恢復(fù)正常,方可進(jìn)一步手術(shù)或送患者離開手術(shù)室。 術(shù)術(shù) 后后 肩肩 痛痛v發(fā)生率達(dá)18.75%,因個體耐受力不一致, 實際發(fā)生率還高于此,估計可達(dá)30%,還可合并肋下疼痛。v原因：原因：一般認(rèn)為與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側(cè)膈神經(jīng)有關(guān),大約34天后殘余氣體吸收可緩解。v另外, 有研究認(rèn)為膈下積血是術(shù)后肩痛的主要原因 之一。因此,吸盡積血和充分止血也可減少術(shù)后肩痛。 v處理：處理：一般發(fā)生在術(shù)后的第一天,吸氣時加重,第二天可緩解。疼痛嚴(yán)重時囑患者采取膝胸臥位,讓二氧化碳?xì)怏w向盆腔聚集,以減少二氧化碳?xì)怏w對肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激,減

12、輕癥狀；同時應(yīng)用地塞米松5mg靜脈點滴,促進(jìn)二氧化碳?xì)怏w在體內(nèi)的彌散,減輕疼痛;v預(yù)防：預(yù)防：術(shù)畢時置患者水平位充分排出腹腔內(nèi)CO2氣體,并且腹腔內(nèi)注人300ml019%氯化鈉液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,慶大霉素8萬U,可減少此并發(fā)癥。返回返回?fù)p損 傷傷 v 包括機(jī)械性損傷和電損傷。v損傷部位可為皮膚、血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱、輸尿管等,v其中以血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱損傷最常見;v以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴(yán)重。 損傷損傷部位部位血管血管損傷損傷泌尿系泌尿系損傷損傷腸管腸管損傷損傷生殖道生殖道損傷損傷皮膚電皮膚電灼傷灼傷神經(jīng)神經(jīng)損傷損傷血血 管管 損損 傷傷v血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的血

13、管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的3050。v血管損傷可發(fā)生于手術(shù)操作的任何血管損傷可發(fā)生于手術(shù)操作的任何階段階段v體瘦和未產(chǎn)婦發(fā)生率高體瘦和未產(chǎn)婦發(fā)生率高 血管損傷的部位血管損傷的部位1腹壁血管的損傷：腹壁下動靜脈、腹壁淺動靜脈。 2內(nèi)生殖器血管損傷：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。 3腹膜后血管損傷：腹主動脈、下腔靜脈、髂血管、閉孔血管。 4其它血管損傷：大網(wǎng)膜血管、腸系膜血管等。 血管損傷的原因血管損傷的原因 1氣腹針或第一個trocar穿刺腹壁時用力失控，易損傷腹膜后大血管及腹腔臟器血管，這往往與不正確的進(jìn)針技術(shù)和手術(shù)操作不夠

14、成熟有關(guān)， 2對腹壁血管解剖不清晰。在行輔助tracar穿刺時，對局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光試驗或穿刺潛行均易損傷腹壁血管。過于肥胖的患者，亦不易識別腹壁血管的走向，也是造成損傷的一個原因。 3盆腹腔粘連。 盆腹腔粘連，使術(shù)野暴露欠清，局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，應(yīng)用單極電凝時極易損傷血管。 4腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的血管損傷。對放、化療后的患者，有淋巴結(jié)炎癥的患者，若用撕拉的方法行淋巴結(jié)清除術(shù)，則易拉斷血管的營養(yǎng)支或直接撕破的血管壁，造成大出血。 5誤傷。因手術(shù)過程不規(guī)范的操作或不協(xié)調(diào)的操作，使電能設(shè)備誤傷血管；血管走行的變異，沒有清晰的識別，亦易造成誤傷。 血管損傷的表現(xiàn)血管損傷的表現(xiàn)v打開

15、氣腹針時有血液回流打開氣腹針時有血液回流v氣腹針或氣腹針或trocar穿刺后血壓突然下降穿刺后血壓突然下降v腹膜內(nèi)有游離血腹膜內(nèi)有游離血v大的腹膜后血腫形成大的腹膜后血腫形成血管損傷的后果血管損傷的后果 1出血量大，引進(jìn)失血性休克、危重者導(dǎo)致死亡。腹膜后大血管損傷的特點為出血兇猛、速度快、止血困難，若不沉著冷靜，當(dāng)機(jī)立斷，則后果不堪設(shè)想。 2中轉(zhuǎn)開腹。血管損傷腹腔鏡下止血困難時，果斷中轉(zhuǎn)開腹止血，約50的血管損傷需中轉(zhuǎn)手術(shù).3盲目止血導(dǎo)致副損傷。特別是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位，出血時視野不清，無法辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，盲目止血會導(dǎo)致鄰近臟器的損傷。如輸卵管隧道部等。 血管損傷的后果血管損傷的后果4繼發(fā)腹膜內(nèi)

16、感染。膿腫形成，嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒血癥、DIC。血管損傷后腹膜內(nèi)積血清理不凈或術(shù)后引流不暢，有利于致病菌繁殖生長，導(dǎo)致膿腫形成。 5導(dǎo)致術(shù)后的再次手術(shù)。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管損傷，術(shù)后鈦夾脫落或電凝后繼發(fā)性出血，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等診療無效，需再剖腹手術(shù)。 血管損傷的處理血管損傷的處理 腹壁血管的損傷腹壁血管的損傷 1靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部電凝止血： 2于肌層或筋膜層的出血，或trocar潛行刺傷血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全層縫合法止血，亦可采用外拉Folley尿管氣囊的壓迫止血法。腹腔內(nèi)臟器血管損傷腹腔內(nèi)臟器血管損傷 清晰辨認(rèn)其附近的解剖結(jié)構(gòu)，必要時分離重要的結(jié)構(gòu)，如輸尿管

17、、膀胱、腸管、大血管等，鉗夾出血組織，雙極電凝止血。強(qiáng)調(diào)的是最好能識別血管止血，其次才是組織止血。 大血管損傷大血管損傷 1氣腹針引起的損傷：滴水試驗不順暢，抽吸試驗順利抽出血液，一旦確診，氣腹針不要移動，立即開腹止血，這樣既容易找到損傷部位，又避免擴(kuò)大血管損傷，再可減少出血量。 2trocar引起的損傷和切開皮膚時的誤傷：往往需要進(jìn)鏡后才能發(fā)現(xiàn)，故必須準(zhǔn)備好鏡子后才行穿刺，進(jìn)鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置，以防止損傷引起的腹膜后血腫。 3行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時的血管損傷：對于大血管的營養(yǎng)支的損傷，可用鈦鉗夾閉止血；對于大血管的輕度撕裂傷，在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，術(shù)者最好具有

18、血管外科的基礎(chǔ)，并具有嫻熟的鏡下縫合的技術(shù)，否則會導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血。必要時選擇中轉(zhuǎn)開腹止血仍為明智之舉。 血管損傷的預(yù)防血管損傷的預(yù)防 1注重操作者的技能培訓(xùn)。包括正確的穿刺技術(shù)、規(guī)范的術(shù)中操作，熟練掌握局部血管解剖，嚴(yán)格細(xì)致施術(shù)。 2加強(qiáng)術(shù)前對手術(shù)難易度的判斷。詳細(xì)了解過去手術(shù)史的情況，評估粘連的可能性，重視手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，施術(shù)者應(yīng)力所能及。 3避免失控的穿刺。盡可能選擇臍部切121，提拉起臍周皮膚才切開；適度的切口寬度與深度；穿刺時均勻旋轉(zhuǎn)用力。 4充分了解器械性能，掌握正確的使用方法。血管損傷是由于器械的穿刺、牽拉的撕裂、鉗夾的不牢或電凝后組織壞死、脫落后引起出血。故正確使用和準(zhǔn)確操作

19、器械對預(yù)防血管損傷十分重要。 5仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。及時發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，特別具有粘連時，更應(yīng)小心謹(jǐn)慎。 6術(shù)畢時盆腹腔的全面檢查。可適當(dāng)減少腹腔內(nèi)壓力觀察一會兒，以便及時發(fā)現(xiàn)再出血的部位。 7防止合并癥的發(fā)生。出現(xiàn)血管損傷時，要沉著、冷靜，邊沖吸邊尋找出血部位，辨清局部結(jié)構(gòu)，才行止血處理，避免盲目止血造成鄰近臟器的損傷。 血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中，熟練細(xì)致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)中，熟練細(xì)致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗是避免出血的關(guān)鍵經(jīng)驗是避免出血的關(guān)鍵泌尿系損傷泌尿系損傷n泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其他學(xué)科。多數(shù)報道較經(jīng)的幾率大于其他學(xué)科

20、。多數(shù)報道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報道明顯高于經(jīng)腹手術(shù)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報道明顯高于經(jīng)腹手術(shù)n 無論輸尿管損傷或膀胱損傷,漏尿漏尿是最常見的臨床表現(xiàn)。但臨床上漏尿很難發(fā)現(xiàn),多數(shù)在術(shù)后觀察,甚至出院隨診中發(fā)現(xiàn),且出現(xiàn)漏尿的癥狀不盡一致。 膀胱損傷（膀胱機(jī)械損傷、電損傷）膀胱損傷（膀胱機(jī)械損傷、電損傷） 輸尿管損傷輸尿管損傷 膀胱機(jī)械損傷膀胱機(jī)械損傷v發(fā)生率為0.34%。v原因原因: 1、膀胱未排空時； 2、膀胱正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化如C.S； 3、身材矮小或兒童； 4、舉宮器造成膀胱穿孔或撕裂； 5、子宮切除術(shù)分離膀胱和子宮粘連時,特別是患者有剖宮產(chǎn)史和子宮 內(nèi)膜異位癥存在時。v診斷診斷：術(shù)中：

21、直視、美蘭實驗； 術(shù)后：尿少、血尿、恥骨上脹痛/發(fā)熱應(yīng)懷疑，必要時膀胱造影。v治療治療：術(shù)時一旦發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔,應(yīng)及時縫合修補(bǔ),尿管應(yīng)保留14天。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的膀胱穿孔,可經(jīng)穿孔處留置導(dǎo)尿管引流直至愈合。v預(yù)防預(yù)防：保持尿管通暢，掌握穿刺技術(shù)，分離膀胱反折腹膜緊貼宮頸進(jìn)行。 膀胱電損傷膀胱電損傷v常見于電凝損傷,手術(shù)數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀。v表現(xiàn)：表現(xiàn)：不能自行排尿而導(dǎo)尿時又難以收集到尿液,或排尿量減少、血尿、恥骨上疼痛以及脹滿感。v診斷：診斷：腎盂造影、膀胱鏡檢查為最有價值的診斷方法,腹腔滲液生化檢查也有助于診斷。v處理處理：因電凝損傷組織壞死范圍廣,此時應(yīng)切除所有壞死組織后再修補(bǔ)膀胱,術(shù)后需保留導(dǎo)尿

22、管1014天。 輸尿管損傷輸尿管損傷v常于術(shù)后1d14d發(fā)現(xiàn)v原因：原因：直接電損傷及由于電凝導(dǎo)致輸尿管血供障礙所致繼發(fā)損傷。v易損傷部位易損傷部位：骨盆入口， 側(cè)盆壁，子宮動脈下方， 進(jìn)入宮骶韌帶處， 膀胱入口v表現(xiàn)：表現(xiàn)： 術(shù)后高熱、腹膜炎、腰痛、血尿等，可通過靜脈腎盂造影(IVP)、腹腔鏡或剖腹探察以確診。v治療原則：治療原則：根據(jù)部位及范圍， 采取輸尿管內(nèi)置雙J管， 輸尿膀胱吻合術(shù)， 輸尿管-輸尿管吻合術(shù)。v預(yù)防：預(yù)防：熟悉輸尿管解剖結(jié)構(gòu)， 使用電凝或一次性金屬夾處 理有關(guān)血管時，應(yīng)注意輸尿 管走形。腸腸 管管 損損 傷傷v是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率0.3%,實際 發(fā)生率可能更高,很多

23、小的損傷未被診斷。腸管損腸管損傷是繼傷是繼泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)損傷的損傷的第二個第二個容易損傷的臟容易損傷的臟器器v腸損傷中以小腸損傷小腸損傷 最為常見,其次為大腸 及直腸。v高危因素：腹部手術(shù)史，胃腸脹氣，腹腔粘連，穿刺技術(shù)差v損傷類型： 機(jī)械性損傷(如穿刺傷) 電損傷。v臨床表現(xiàn)： 術(shù)中：見胃腸液胃腸液 術(shù)后：腹膜炎腹膜炎表現(xiàn)（高熱!腹痛!惡心!嘔吐!肌緊張! 白細(xì)胞升高!核左移）但也有相當(dāng)部分患者無上述典型腹膜炎或腸梗阻癥狀,而表現(xiàn)為低熱!白細(xì)胞正常或減少,腸鳴活躍，這可能與術(shù)后使用抗生素或麻醉!鎮(zhèn)痛劑使感染癥狀被掩蓋有關(guān)。 膈下游離氣體不能作為腸穿孔的診斷依據(jù),因為氣腹后腹腔內(nèi)的殘余氣體可

24、能在數(shù)天后才完全吸收。 機(jī)械性腸管損傷機(jī)械性腸管損傷v常于術(shù)后常于術(shù)后24h48h出現(xiàn)臨床癥狀。出現(xiàn)臨床癥狀。v注入注入019%氯化鈉液淹沒腸管觀察有無氣泡產(chǎn)氯化鈉液淹沒腸管觀察有無氣泡產(chǎn)生生,但不見氣泡不能認(rèn)為腸管無破損。但不見氣泡不能認(rèn)為腸管無破損。v一旦確診一旦確診,立即行腹腔鏡下腸修補(bǔ)立即行腹腔鏡下腸修補(bǔ),術(shù)后恢復(fù)多術(shù)后恢復(fù)多數(shù)良好。損傷較嚴(yán)重數(shù)良好。損傷較嚴(yán)重,腹腔鏡下無法修補(bǔ)者腹腔鏡下無法修補(bǔ)者,應(yīng)應(yīng)及時剖腹修補(bǔ)。及時剖腹修補(bǔ)。 腸管的電損傷腸管的電損傷v大部分腸電熱損傷(約75%)術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)。多于術(shù)后4d10d出現(xiàn)腸穿孔征象才明確診斷，其時間間隔與腸壁電凝壞死的程度相關(guān)，v存

25、在繼發(fā)性穿孔的可能,穿孔所致的化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥可引起嚴(yán)重后果。v表現(xiàn)：表現(xiàn)：術(shù)后3天左右患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀,腹痛進(jìn)行性加重、腹脹、嘔吐,常伴發(fā)熱、心動過速、低血壓、腹肌緊張和腹部壓痛及反跳痛,移動性濁音不明顯。v治療：應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)時間、損傷部位、程度、范圍、污染程度采取不同治療方法。胃：胃：小損傷：保守治療 大損傷：開腹手術(shù)小腸：小腸：通常無菌 非貫通傷：保守治療 貫通傷或腸系膜內(nèi)活躍出血、大血腫：手術(shù)大腸：大腸：直腸、乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸易受損 小損傷：一期縫合 損傷較大：腸切除或腸造瘺v注意注意,由于電手術(shù)實際不可逆熱損傷帶遠(yuǎn)大于肉眼所見壞死帶,因此腸切除范圍應(yīng)足夠。v研究報道單極電凝其熱擴(kuò)

26、散范圍可達(dá)作用點外數(shù)厘米,而當(dāng)組織溫度升高超過30,持續(xù)2s,即可導(dǎo)致組織壞死,并且血管損傷范圍較其他組織更大,因此切緣應(yīng)距壞死邊緣5cm或切至切緣組織新鮮,血供豐富處,以保證組織存活,促進(jìn)愈合。生殖道損傷生殖道損傷v子宮穿孔子宮穿孔多由舉宮器放置不當(dāng)或舉宮用力過度造成,在鏡下可見穿孔部位,在鏡下縫合或雙側(cè)電凝即可。腹腔鏡手術(shù)同時行刮宮引起的子宮穿孔,依據(jù)損傷程度及出血情況進(jìn)行處理,多數(shù)患者出血可以自止,如有活動性出血,可局部注射加壓素,電凝或縫合修補(bǔ)。v宮頸裂傷宮頸裂傷常由舉宮器引起,舉宮器夾于子宮頸處,可引起宮頸撕裂傷及出血,此種出血常用壓迫或電凝止血,裂傷嚴(yán)重者可縫合止血。v陰道壁損傷陰

27、道壁損傷多發(fā)生于腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù),因子宮過大,用力過猛,自陰道取出時損傷陰道壁,可在直視下修補(bǔ)。 皮膚電灼傷皮膚電灼傷v婦科腹腔鏡手術(shù)電損傷占手術(shù)并發(fā)癥的10%左右。v大腿后方電極板接觸處和胸部較易發(fā)生電灼傷,特別是使用單極電凝時。v大多數(shù)情況可通過換藥于半月至1月內(nèi)痊愈。神神 經(jīng)經(jīng) 損損 傷傷v發(fā)生率為0.23%。v腓神經(jīng)受傷：腓神經(jīng)受傷：常見膀胱截石位壓迫，患者術(shù)后幾天出現(xiàn)垂足和下肢感覺異常。 股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)及其分支損傷:下肢過度外展和髖關(guān)節(jié)過度扭轉(zhuǎn)。 臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷：頭低腳高位時間長，上肢過度外展加上肩托的壓迫可致。 閉孔神經(jīng)閉孔神經(jīng)損傷:腹腔鏡淋巴

28、結(jié)切除術(shù)，下肢內(nèi)收肌感覺喪失和下肢麻木.v多數(shù)周圍神經(jīng)損傷都能自行恢復(fù),時間長短取決于損傷的部位和程度,但大多需36月,可加以理療和針灸促恢復(fù)。但嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷是難以恢復(fù)的。v神經(jīng)損傷應(yīng)重視預(yù)防,使用合乎要求的手術(shù)床,將患者置于適當(dāng)舒適的體位,損傷是完全可以避免的。 返回返回 出血性并發(fā)癥發(fā)生率為0.68%,占并發(fā)癥總數(shù)的 45.2%。其中42.9%與穿刺有關(guān),47.1%為與手術(shù)操作有關(guān)的術(shù)中出血、術(shù)后殘端出血。v原因：原因：解剖結(jié)構(gòu)不清,盲目電凝直接損傷重要血管;作用位點選擇不當(dāng)或電凝過深損傷鄰近血管;血管管徑過大或壓力過高,超過電凝止血能力;術(shù)后由于腹內(nèi)氣體排出,管內(nèi)外壓差增大,造成遲

29、發(fā)出血。v分類：分類： 術(shù)中出血術(shù)中出血 術(shù)后殘端出血術(shù)后殘端出血 術(shù)中出血術(shù)中出血v原因：原因：常因血管損傷或切開組織止 血不徹底所致。v處理：處理：如發(fā)生出血應(yīng)迅速找到出血 點并止血,一般采用電凝或縫 合。當(dāng)腹 腔鏡下不能控制出血時應(yīng)立即轉(zhuǎn)開腹止血。v預(yù)防：預(yù)防：關(guān)鍵在于穿刺避開血管,以及切割前充分電凝血管。v如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g以上表明手術(shù)出血較多。主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù) 國外報道手術(shù)中出血發(fā)生率在0.31.4%之間. 術(shù)后殘端出血術(shù)后殘端出血v有一定的發(fā)生率，也主要發(fā)生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血，國外報道發(fā)生率是0.57%.v常由于血管殘端

30、處理欠佳,癥狀常較嚴(yán)重。v原因：原因：當(dāng)血管收縮作用消失或腹腔內(nèi)CO2排空后壓力下降,使原來不出血的創(chuàng)面出血。v處理：處理：根據(jù)發(fā)生時間、患者癥狀和出血部位決定處理。若患者表現(xiàn)低血壓、心動過速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時,應(yīng)及時手術(shù)止血,以剖腹為佳,必要時輸血。如是腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)后,宮頸殘端出血,一般腹腔鏡下縫合即可止血。因此,在手術(shù)結(jié)束時,特別在停止氣腹后,應(yīng)仔細(xì)檢查殘端及創(chuàng)面是否出血。術(shù)后使用止血藥,可減少小創(chuàng)面出血的危險。 返回返回術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥術(shù)后術(shù)后惡心惡心嘔吐嘔吐術(shù)后術(shù)后腹脹腹脹術(shù)后術(shù)后感染感染下肢靜下肢靜脈淤血脈淤血和血栓和血

31、栓形成形成切口疝切口疝術(shù)后術(shù)后粘連粘連術(shù)后惡心、嘔吐術(shù)后惡心、嘔吐v發(fā)生率達(dá)發(fā)生率達(dá)30%50%,但大多數(shù)患者可但大多數(shù)患者可 耐受。耐受。v由于發(fā)生率高由于發(fā)生率高, 可以術(shù)前預(yù)防性給予鎮(zhèn)吐藥可以術(shù)前預(yù)防性給予鎮(zhèn)吐藥,在麻醉誘導(dǎo)期靜脈給予選擇性在麻醉誘導(dǎo)期靜脈給予選擇性52羥色胺拮抗羥色胺拮抗劑可有效地治療術(shù)后惡心、嘔吐劑可有效地治療術(shù)后惡心、嘔吐 。術(shù)后腹脹術(shù)后腹脹v排除臟器損傷因素外排除臟器損傷因素外,主要與腹腔內(nèi)殘留氣體主要與腹腔內(nèi)殘留氣體及麻醉后腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)。及麻醉后腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)。v手術(shù)結(jié)束時盡量排空腹腔內(nèi)殘余氣體手術(shù)結(jié)束時盡量排空腹腔內(nèi)殘余氣體,向患者向患者解釋原因

32、解釋原因,消除患者的心理壓力消除患者的心理壓力,鼓勵多翻身鼓勵多翻身,并盡早下床活動。并盡早下床活動。術(shù)后感染術(shù)后感染v腹腔鏡術(shù)后感染發(fā)生率較低,常見部位為腹腔內(nèi)或皮膚切口。v為避免腹腔內(nèi)感染,除嚴(yán)格無菌操作外,手術(shù)時盡量避免不必要的闌尾切除。對任何腹腔內(nèi)感染的病灶,術(shù)畢給予含抗生素的0.9% 氯化鈉液徹底沖洗腹腔,術(shù)后放置引流管。v術(shù)后第1天引流量在1020ml, 第2天即可拔除引流管,如超過20ml則適當(dāng)延長拔管時間。v腹壁切口感染的原因為:切口 過小,腹腔內(nèi)感染,切口血腫合 并感染,切口異物殘留,切口電 灼傷,穿刺口腫瘤種植等。避 免以上因素及預(yù)防性使用抗生 素,可大大減少腹壁切口感染。

33、 下肢靜脈淤血和血栓形成下肢靜脈淤血和血栓形成v危險因素危險因素：氣腹、高碳酸血癥帶來的高凝狀態(tài)。手術(shù)時間超過1小時者,發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。v表現(xiàn)表現(xiàn)：多在術(shù)后48小時左右出現(xiàn)腓腸肌疼痛,B超檢查可確診。v治療：治療：予以尿激酶105U/d靜脈滴注,可于7天 后緩解。v預(yù)防預(yù)防:縮短手術(shù)時間,氣 腹壓力不宜過高,以減輕雙下肢血流淤滯; 窩下墊充氣墊,防止壓迫;積極治療合并癥,術(shù)后早下床活動,有血栓形成高危因素者可術(shù)前口服阿斯匹林 切口疝v原因：原因：穿刺孔直徑超過10mm；穿刺孔位于臍部或中下腹肌薄弱處；縫合不良；腹壓增高v大網(wǎng)膜嵌頓大網(wǎng)膜嵌頓表現(xiàn)為切口處疼痛,無嚴(yán)重后果。用消毒

34、鑷將大網(wǎng)膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下縫合一針即可。v如疝內(nèi)容物為腸管腸管,多為部分腸壁,初期并不引起腸梗阻,但可發(fā)展為完全性腸梗阻并發(fā)中毒性休克,日后可發(fā)生壞死性腸瘺,此時需剖腹行修補(bǔ)術(shù)。v預(yù)防預(yù)防：關(guān)鍵是手術(shù)結(jié)束后直視下將腹腔內(nèi)氣體排空,確保無組織嵌頓,或先取臍部套管,再取腹腔鏡。v如先天性臍環(huán)過大、切口處感染、肥胖、 腹水、慢性咳嗽、因取手術(shù)標(biāo)本擴(kuò)大穿 刺口等情況下要特別注意切口的縫合。 術(shù)后粘連術(shù)后粘連v腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比,大大減少了手術(shù)部位的粘連,發(fā)生率為14.3%。v手術(shù)面較大或粘連分離后加用防粘劑,以及清除細(xì)小的子宮內(nèi)膜異位病灶,可減少術(shù)后粘連。 返回返回腹腔鏡手術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹腹腔鏡手術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹v發(fā)生率