1、冠心病合并非心源性卒中抗血小板治療策略病例患者女性，73歲，ACS行PCI術后4個月突發大面積腦梗術后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前僅用阿司匹林治療既往無其他慢性病史卒中中高危患者(GRACE評分)，術后長期死亡或再梗風險高置入支架，DES長期支架內血栓風險大面積腦梗者急性期出血風險高雙抗 vs 單抗ACS 冠心病抗血小板治療 非心源性缺血性卒中抗血小板治療 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治療 慢性穩定性心絞痛： 阿司匹林 75-150 mgd 不能耐者氯吡格雷替代抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194

2、 NSTE-ACS： 阿司匹林： 300 mg，75-100 mgd 長期維持 氯吡格雷： 300 mg(保守治療)或600 mg(PCI)，75 mgd，至少12個月。 GPllb llla受體拮抗劑： 大量血栓、慢血流或無復流、血栓并發癥 高危ACS而出血風險較低，擬行PCI STEMI： 阿司匹林：300 mg， 75-100 mgd 長期維持 氯吡格雷：先負荷量，再75 mgd 維持至少12個月 溶栓治療：負荷量150 mg(75歲)或75 mg(75歲) 直接PCI：負荷量300-600 mg 補救性PCI：負荷量300 mg（溶栓后24 h內）300-600mg (24 h后) 未

3、再灌注治療：不必負荷量 GPIIb llla 受體拮抗劑： 大量血栓、慢血流或無復流、血栓并發癥 高危STEMI或轉運PCI抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194 PCI術后： 阿司匹林： 75-150mgd長期維持 氯吡格雷： BMS：75 mgd 至少1個月 DES： 75 mgd 12個月， ACS無出血高危：150 mgd6 d，再75 mgd CABG： (1) CABG前： 阿司匹林100300 mgd 停氯吡格雷5 d 術前2-4 h停用 GPIIb llla受體拮抗劑 (2) CABG后： 未服阿司匹林，術后6 h內口服75-150 m

4、gd 阿司匹林不耐受，氯吡格雷75 mgd 抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194 其他P2Y12受體抑制劑： 1、UANSTEMI： 缺血事件中、高危，無出血高風險，替格瑞洛180 mg負荷劑量后，90 mg 2次d維持 年齡75歲、無卒中或TIA等高出血風險，普拉格雷60 mg 負荷劑量后，10 mgd維持 2、STEMI： 直接PCI、無出血高風險，替格瑞洛180 mg負荷劑量后，90 mg、2次d維持 年齡75歲、無卒中或TIA等高出血風險，直接PCI，普拉格雷60mg負荷劑量后，10 mgd維持 3、CABG： 急診CABG：術前至少停替格瑞

5、洛24 h 擇期CABG：術前至少停替格瑞洛5 d，停普拉格雷7 d抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194 冠心病抗血小板治療 非心源性缺血性卒中抗血小板治療 冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治療CHANCECHANCE研究研究關鍵納入標準：年齡 40 歲;兩類患者:高危TIA(ABCD2評分4分)輕型卒中(NIHSS3分）發病24小時內給藥簽署知情同意Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.短暫性腦缺血發作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（2014）.中

6、華醫學雜志,2014;94(27):2092-2096CHANCE研究設計N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.Day 1Day 2-21Day 22-90阿司匹林+氯吡格雷組阿司匹林75-300mg +氯吡格雷 300mg阿司匹林75mg +氯吡格雷 75mg氯吡格雷75mg +安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑阿司匹林75mg +安慰劑CHANCE研究的給藥方案l 該研究為多中心（中國的114家中心）、隨機、雙盲、對照試驗l 5170例，輕型卒中或TIA患者l 發病后的24小時內l 氯吡格雷/阿司匹林聯用組 VS

7、 阿司匹林對照組l 一級終點： 90天再發卒中事件（缺血或出血性）l 二級終點： 90天新發血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）CHANCE結果：基線特征70%以上納入人群是輕型卒中患者以上納入人群是輕型卒中患者N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.一級終點：90天卒中復發（缺血/出血） RRR=32%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值90天新發卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）0.001N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.二級終點： 90天新發血管事件（缺血性卒中、出血性

8、卒中、心梗或血管性死亡）降低31%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值90天新發血管事件8.4%11.9%0.69（0.58-0.82）70歲3 卒中嚴重程度2 ，梗死體積11 抗栓治療（尤其是抗凝治療）3，溶栓治療3 eGFR（估算的腎小球濾過率）11 腦血管淀粉樣變、腦白質疏松、既往卒中史等4 心源性栓塞3：大面積腦梗死、既往出血史、血小板計數低及高水平高敏C反應蛋白12 動脈-動脈栓塞 可能危險因素：微出血5 遺傳因素43 中華醫學會神經病學分會腦血管病組2010中國急性缺血性腦卒中診治指南2 Kablau M, et al. Predictors and early out

9、come of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):334-41.4 Cervera A, Amaro S, Chamorro A. Oral anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. J Neurol. 2012 Feb;259(2):212-24. doi: 10.1007/s00415-011-6153-3.5 Kim et al. Cerebral Microbleeds: Their Assoc

10、iated Factors, Radiologic Findings, and Clinical Implications. Journal of Stroke 2013;15(3):153-16311 Marsh EB, et al. Hemorrhagic transformation in patients with acute ischaemic stroke and an indication for anticoagulation. Eur J Neurol. 2013 Jun;20(6):962-7. 12 Lee JH, et al. Symptomatic hemorrhag

11、ic transformation and its predictors in acute ischemic stroke with atrial fibrillation. Eur Neurol. 2010;64(4):193-200. 病例患者女性，73歲，ACS行PCI術后4個月突發大面積腦梗術后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前僅用阿司匹林治療既往無其他慢性病史卒中中高危患者(GRACE評分)，術后長期死亡或再梗風險高置入支架，DES長期支架內血栓風險大面積腦梗者急性期出血風險高雙抗 vs 單抗ACS 冠心病抗血小板治療 非心源性缺血性卒中抗血小板治療 冠心病合并非心源性缺血性卒中的

12、抗血小板治療 冠心病合并出血性卒中的抗血小板治療 自發性腦出血后抗血栓治療： 無RCTs 小樣本病例觀察和文獻回顧；重啟抗血小板治療與腦出血復發無關； 是否、何時、那些病人重啟抗凝治療也只有觀察性研究 重啟時間：2W-10W-30W后 抗凝和纖溶相關腦出血處理： 是否恢復抗凝治療：血栓風險、腦出血復發的風險、患者的總體狀態 缺血性卒中的風險小，抗血小板 血栓風險大，腦出血后710天重新使用華法林 (II級推薦，B級證據) 深靜脈血栓和肺栓塞的預防： 腦出血3-4天后、出血停止、 癱瘓，小劑量低分子肝素或肝素 （II級推薦，B級證據）European Stroke Organisation (E

13、SO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage，2014中國急性腦出血/腦室出血治療指南（2010） 蛛網膜下腔出血后DVT預防： 動脈瘤閉塞前，充氣加壓裝置和/或彈力襪 (級證據，B級推薦) 低分子肝素： 動脈瘤夾閉術，12 h后 彈簧圈栓塞術，術后即刻 (級證據，B級推薦)European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrha

14、geCerebrovasc Dis 2013;35:93112小 結 穩定性冠心病單藥抗血小板；急性冠脈綜合征雙聯抗血小板 1年；CABG前不停用阿司匹林，術后盡早恢復。 高卒中復發風險的急性非心源性TIA或輕型卒中的急性期患者， 早期阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板獲益；不推薦長期 聯合應用。 冠心病合并非心源性缺血性卒中，抗血小板治療方案要考慮 冠心病/缺血性卒中的類型、時期。 出血性卒中不是抗血小板治療的禁忌癥，但出血風險增加， 權衡獲益/風險后決策。 慢性穩定性心絞痛： 阿司匹林 75-150 mgd 不能耐者氯吡格雷替代抗血小板治療中國專家共識.中華心血管病雜志,2013;41(3):

15、183-194CHANCECHANCE研究研究關鍵納入標準：年齡 40 歲;兩類患者:高危TIA(ABCD2評分4分)輕型卒中(NIHSS3分）發病24小時內給藥簽署知情同意Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.二級終點： 90天新發血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）降低31%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值90天新發血管事件8.4%11.9%0.69（0.58-0.82）0.001N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.既往卒中/TIA的ACS患者缺血和出血風險高PLATO 研究分析顯示，與既往無卒中/TIA病史的患者相比，既往有卒中/TIA病史的患者缺血事件及出血事件發生率均增加James SK, et al. Circulation. 2012;125:2914-2921*P0.0001*P=0.0021*P=0.001*P=0.0005*n=1152n=17460400.2015.008.004事件發生率%既往卒中/TIA的ACS患者缺血和出血