1、“嫣然天使基金”資助申請(qǐng)表.doc "嫣然天使基金' 資助申請(qǐng)表 編號(hào)： no. ： 患者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（縣） 聯(lián)系人： 電話、手機(jī)： 或 患者體重： 郵編： 電子郵件： 申報(bào)日期： 年 月 日 申 報(bào) 須 知 患者 5 寸彩照（唇裂照正面照片 1 張，腭裂照口腔內(nèi)照片 1 張）粘貼處 1. "嫣然天使基金'資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)"嫣然天使基金'辦公室印制并負(fù)責(zé)解釋； 2. "嫣然天使基金'資助對(duì)象為 0-14 周歲貧困的唇腭裂兒童； 3. 患者的所有申報(bào)資料由患者的法定監(jiān)

2、護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性； 4. 本申報(bào)表的遞交并不表明肯定獲得資助； 5. 評(píng)審辦公室負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和建檔工作； 6. 得到嫣然天使基金資助的唇腭裂兒童，嫣然天使基金承擔(dān)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用，不承擔(dān)患者的路費(fèi)、餐費(fèi)。醫(yī)院提供一名患兒家長(zhǎng)陪床的床位。 7. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評(píng)審辦公室將不予資助。 8. 獲得資助的患者監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為評(píng)審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評(píng)審辦公室的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用其照片、影像等資料。 我確認(rèn)已經(jīng)和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。 患者監(jiān)護(hù)人簽字： 年 月 日 申請(qǐng)登

3、記表 患者姓名 性 別 出生日期 年 月 日 民 族 戶口所在地 省（市） 市（縣） 患者身份證號(hào) 患者病情診斷 （類型） 家庭所在地區(qū)情況 家庭年總收入 家庭人口 家庭勞動(dòng)力人口 當(dāng)?shù)厝司?年收入 請(qǐng)家庭戶口所在地 村上（社區(qū)）或 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府蓋章 負(fù)責(zé)人 電話 請(qǐng)當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上紅十字會(huì)蓋章： （蓋章） 年 月 日 患者醫(yī)療情況簡(jiǎn)述 患 者 在治療過(guò)程中的介紹 （回答如下問(wèn)題） ： (請(qǐng)參考后面的附注說(shuō)明,盡可能寫詳細(xì)一些) 1. 現(xiàn)在是否有先天性心臟病、傳染病等? 2. 孩子唇腭裂是否接受過(guò)手術(shù)治療？在哪家醫(yī)院進(jìn)行治療？效果如何？ 3. 孩子目前有無(wú)上呼吸道感染、發(fā)熱及胸腺肥大等情況？（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具檢查報(bào)告） 4. 孩子目前體重、血常規(guī)（白細(xì)胞、血色素）怎樣？（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具檢查報(bào)告） 患 者 申請(qǐng)嫣然天使基金免費(fèi)手術(shù) 資助的 原因 是什么？ 附件一 身份證明 患者的戶口復(fù)印件或出生證復(fù)印件（用 a4 紙復(fù)印后裝入該申請(qǐng)材料中）： 患者父母（或監(jiān)護(hù)人）身份證和戶口復(fù)印件（用 a4 紙復(fù)印后裝入該申請(qǐng)材料中）： 附件二 患兒病情診斷 相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)檢查結(jié)果和胸片檢查結(jié)果）：（將檢查結(jié)