1、 神經系統疾病病人護理神經系統疾病病人護理1第二節急性腦血管疾病第二節急性腦血管疾病( (缺血性）缺血性） 短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作 腦血栓形成腦血栓形成 腦栓塞腦栓塞2 急性腦血管疾病急性腦血管疾病又稱又稱腦血管意外腦血管意外，是急性腦循環障礙導致局限性或彌漫性是急性腦循環障礙導致局限性或彌漫性腦血液循環和功能缺損的臨床事件腦血液循環和功能缺損的臨床事件。概概 述述3一一、分類分類腦腦血血管管疾疾病病急性急性慢性慢性TIA腦卒中腦卒中缺血性缺血性（腦梗（腦梗死）死）出血性出血性腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網膜下蛛網膜下腔出血腔出血4 1.1.血管壁病變：血管壁病變：

2、動脈粥樣硬化（最常見）動脈粥樣硬化（最常見） 2.2.血液成分改變：血液成分改變：與血液黏滯度增高、與血液黏滯度增高、凝血機制異常有關凝血機制異常有關。 3.3.血流動力學改變：血流動力學改變：心臟功能障礙、心心臟功能障礙、心律失常等，特別是房顫最常見。律失常等，特別是房顫最常見。 4.4.其他：其他：各種栓子各種栓子。二、病因二、病因51 1最重要的危險因素：最重要的危險因素：高血壓、冠心病、高血壓、冠心病、糖尿病。糖尿病。2 2一般危險因素：一般危險因素：動脈硬化、高脂血癥、動脈硬化、高脂血癥、血黏度增高、無癥狀性頸動脈雜音、吸煙、血黏度增高、無癥狀性頸動脈雜音、吸煙、肥胖、口服避孕藥、高

3、鹽、高脂、酗酒等。肥胖、口服避孕藥、高鹽、高脂、酗酒等。 3 3無法干預的危險因素：無法干預的危險因素：年齡、性別、年齡、性別、種族和遺傳因素等。種族和遺傳因素等。 三三. .危險因素危險因素61 1一級預防：一級預防：發病前積極治療相關疾病；發病前積極治療相關疾病；宣傳防治腦血管疾病的常識。宣傳防治腦血管疾病的常識。2 2二級預防：二級預防：在一級預防的基礎上，對在一級預防的基礎上，對T1AT1A早期診斷、早期治療。早期診斷、早期治療。3 3三級預防：三級預防：對已出現腦卒中的病人實對已出現腦卒中的病人實施早期干預，積極進行治療、康復訓練。施早期干預，積極進行治療、康復訓練。四、腦血管疾病的

4、三級預防四、腦血管疾病的三級預防7短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作 8概概 述述短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作（TIATIA）指歷時短暫）指歷時短暫并經常反復發作的腦局部供血障礙，導致并經常反復發作的腦局部供血障礙，導致供血區局限性神經功能缺失癥狀。每次發供血區局限性神經功能缺失癥狀。每次發作持續數分鐘至作持續數分鐘至1 1小時，不超過小時，不超過2424小時即小時即完全恢復，不留任何神經功能缺陷。完全恢復，不留任何神經功能缺陷。9一、病因和發病機制一、病因和發病機制 10 （一）病因（一）病因 動脈粥樣硬化附壁血栓脫落是主要病因。動脈粥樣硬化附壁血栓脫落是主要病因。（二）發病機制（二）發病

5、機制1 1微栓子學說微栓子學說2 2血流動力學障礙學說血流動力學障礙學說 3 3腦血管痙攣學說腦血管痙攣學說11評估病人12 二二、臨床表現臨床表現 13、年齡性別差異：、年齡性別差異：TIATIA好發于老年人，男好發于老年人，男性多于女性。性多于女性。、TIATIA臨床特征臨床特征 突然發病，持續時間短暫突然發病，持續時間短暫。局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀，刻板局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀，刻板出現，反復發作出現，反復發作。恢復完全，不遺留神經功能缺損體征。恢復完全，不遺留神經功能缺損體征。14、TIATIA分類分類（）頸動脈系統（）頸動脈系統TIATIA：大腦半球癥狀（一側大腦半球癥狀

6、（一側面和或肢體無力、麻木或偏癱）；面和或肢體無力、麻木或偏癱）；眼動脈缺眼動脈缺血癥狀（一過性單眼黑血癥狀（一過性單眼黑矇矇）。）。（）椎基底動脈系統（）椎基底動脈系統TIATIA：眩暈眩暈；突發跌；突發跌倒，但無意識喪失；倒，但無意識喪失；共濟失調；構音障礙；共濟失調；構音障礙；復視；交叉性運動或感覺障礙等復視；交叉性運動或感覺障礙等。15三、檢查及診斷三、檢查及診斷 161.1.血液檢查：血液檢查：可有血糖、血脂、血黏度異常。可有血糖、血脂、血黏度異常。2.2.頸部超聲波檢查：頸部超聲波檢查：可有雙側頸動脈狹窄。可有雙側頸動脈狹窄。3.3.彩色經顱多普勒：彩色經顱多普勒：可有顱內大動脈狹

7、窄。可有顱內大動脈狹窄。4.4.數字減影血管造影（數字減影血管造影（DSADSA）：）：可見顱內動可見顱內動脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。（一）檢查（一）檢查17 腦功能障礙的表現腦功能障礙的表現（二）診斷要點（二）診斷要點突然發病突然發病持續時間短，持續時間短，24h24h內完全恢復內完全恢復18制定計劃19四、治療要點四、治療要點 20（一）病因治療（一）病因治療 積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等病因積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等病因。（二）藥物治療（二）藥物治療 1.1.抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物：阿司匹林、雙嘧達莫阿司匹林、雙嘧達莫2.2.抗凝藥物：抗凝藥物：

8、如肝素、低分子量肝素如肝素、低分子量肝素。3.3.活血化淤類中藥：活血化淤類中藥：如丹參、川芎嗪如丹參、川芎嗪。（三）外科治療：（三）外科治療：頸動脈狹窄程度大于頸動脈狹窄程度大于7070的的TIATIA病人可考慮手術病人可考慮手術 21 注意注意對于偶發對于偶發TIATIA者，不論何種原因所致，者，不論何種原因所致，都應看作是腦卒中的重要危險因素，需積極進都應看作是腦卒中的重要危險因素，需積極進行治療。行治療。對于頻發對于頻發TIATIA者，要急診處理，迅速控制者，要急診處理，迅速控制癥狀。癥狀。22實施護理23五、五、護理診斷護理診斷/ /問題問題 241 1知識缺乏：知識缺乏：缺乏本病的

9、防治知識與缺乏缺乏本病的防治知識與缺乏宣教有關宣教有關 2 2潛在并發癥：潛在并發癥：腦卒中。腦卒中。3 3有受傷的危險有受傷的危險與突發眩暈、平衡失調、與突發眩暈、平衡失調、一過性黑一過性黑矇矇有關。有關。 25六、護理措施六、護理措施 261.1.疾病知識指導：疾病知識指導：告之告之預防、治療知識預防、治療知識。 2.2.用藥護理：用藥護理：按醫囑正確服藥觀察按醫囑正確服藥觀察 療效及不良反應。療效及不良反應。3.3.安全指導：安全指導：避免病人單獨外出、入廁、避免病人單獨外出、入廁、沐浴等。沐浴等。4.4.日常護理：日常護理：規律適度運動規律適度運動。低鹽、低脂、低鹽、低脂、低糖飲食低糖

10、飲食。5.5.健康教育：健康教育：正確的生活方式；定期復查；正確的生活方式；定期復查；發現異常，及時就診。發現異常，及時就診。27效果評價28 評價實施護理后病人對疾病、治療、評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應。護理的身心反應。29TIATIA是最容易忽視的急性腦血管疾病。是最容易忽視的急性腦血管疾病。每次發作不超過每次發作不超過2424小時即可完全恢復。小時即可完全恢復。 TIATIA是缺血性腦卒中的先兆和警報，要是缺血性腦卒中的先兆和警報，要及時治療。及時治療。護理重點是指導病人如何預防，并及時護理重點是指導病人如何預防，并及時發現異常，及時就診。發現異常，及時就診。課堂小結課

11、堂小結30腦血栓形成腦血栓形成 31評估病人32 病人，男，病人，男，5555歲，昨日晨起發現左側肢歲，昨日晨起發現左側肢體麻木，中午開始不能活動。有高血壓病體麻木，中午開始不能活動。有高血壓病史史3 3年。查體：年。查體：BP160BP16090mmHg90mmHg，神志清楚，神志清楚，語言流利，左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，左語言流利，左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側肢體偏癱，左側病理征陽性，左側痛覺側肢體偏癱，左側病理征陽性，左側痛覺減退，雙眼左側偏盲。初步診斷：腦血栓減退，雙眼左側偏盲。初步診斷：腦血栓形成。形成。 病例導入見案例視頻2533結合上述病例請思考：結合上述病例請思考：1.1.為什么

12、診斷為腦血栓形成？為什么診斷為腦血栓形成？2.2.腦血栓形成與腦血栓形成與TIATIA有什么不同？有什么不同？3.3.腦血栓形成與偏癱、偏盲有什么關系？腦血栓形成與偏癱、偏盲有什么關系？4.4.怎樣治療、護理？怎樣治療、護理？ 病例導入病例導入34 腦血栓形成腦血栓形成指顱內外供應腦組織的動指顱內外供應腦組織的動脈血管壁發生病變，形成血栓，使血管閉脈血管壁發生病變，形成血栓，使血管閉塞，造成腦局部血流中斷，腦組織缺血、塞，造成腦局部血流中斷，腦組織缺血、缺氧、壞死、軟化，并出現相應的神經癥缺氧、壞死、軟化，并出現相應的神經癥狀和體征。狀和體征。概概 述述35一、病因和發病機制一、病因和發病機制

13、 361 1腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化：是腦血栓形成：是腦血栓形成 的基本病因。高血壓常與腦動脈粥樣硬的基本病因。高血壓常與腦動脈粥樣硬化并存，兩者相互影響。化并存，兩者相互影響。2 2腦動脈炎：腦動脈炎：細菌、病毒、藥物等導致。細菌、病毒、藥物等導致。 3 3其他：其他： 如結締組織病、如結締組織病、 血血液系統疾病、腦血管液系統疾病、腦血管 畸形、腦腫瘤等。畸形、腦腫瘤等。 （一）病因（一）病因37 血栓形成血栓形成腦血管血流中斷腦血管血流中斷腦缺血、缺氧腦缺血、缺氧腦壞死或軟化腦壞死或軟化 功能障礙功能障礙（二）發病機制（二）發病機制38（三）腦血栓形成病灶（三）腦血栓形成病灶v由中心

14、壞死區和周圍的缺血半影區由中心壞死區和周圍的缺血半影區 （缺血半暗帶）組成。（缺血半暗帶）組成。v經積極治療、康復，缺血半影區的損傷是經積極治療、康復，缺血半影區的損傷是可逆。但較長時間（超過可逆。但較長時間（超過6h6h）不恢復腦血）不恢復腦血流供應，缺血半影區內細胞也將死亡。流供應，缺血半影區內細胞也將死亡。 39二、臨床表現二、臨床表現401.1.常在安靜、休息狀態下發病。部分病人常在安靜、休息狀態下發病。部分病人有有TIATIA病史。病史。2.2.發展緩慢，發展緩慢，1-31-3天達到高峰。天達到高峰。3.3.多數病人意識清楚、生命體征平穩、顱多數病人意識清楚、生命體征平穩、顱高壓情況

15、比較少見。高壓情況比較少見。（一）臨床表現特點（一）臨床表現特點411.1.大腦中動脈閉塞癥狀：大腦中動脈閉塞癥狀：主要影響內囊區主要影響內囊區供血，導致供血，導致“三偏征三偏征”（偏癱、偏身感（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。覺障礙、偏盲）。2.2.頸內動脈閉塞癥狀：頸內動脈閉塞癥狀：大腦中動脈閉塞癥狀，病灶側單眼一過性大腦中動脈閉塞癥狀，病灶側單眼一過性黑黑矇矇，頸動脈搏動減弱等。，頸動脈搏動減弱等。（二）神經系統表現（二）神經系統表現見動畫242433.3.椎一基底動脈閉塞癥狀：椎一基底動脈閉塞癥狀： 交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、復視、交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、復視、眼肌麻痹、眼球震顫、構

16、音障礙、吞咽眼肌麻痹、眼球震顫、構音障礙、吞咽困難、眩暈、嘔吐、共濟失調。困難、眩暈、嘔吐、共濟失調。44三、檢查及診斷三、檢查及診斷 451 1CTCT ：最常用的檢查。：最常用的檢查。2 2MRIMRI：能在發病數小時內確定病灶。能在發病數小時內確定病灶。3 3彩色多普勒超聲檢查（彩色多普勒超聲檢查（TCDTCD）：）：對判斷對判斷顱內外血管狹窄、閉塞、痙攣等有幫助。顱內外血管狹窄、閉塞、痙攣等有幫助。4 4其他：其他：血、尿常規，血糖、血脂、心電血、尿常規，血糖、血脂、心電圖等檢查，可提示目前存在的危險因素。圖等檢查，可提示目前存在的危險因素。（一）檢查（一）檢查發病發病24h24h內內

17、CTCT顯示正常（可排除腦顯示正常（可排除腦出血）；出血）；24h24h后顯示低密度病灶，后顯示低密度病灶，提示腦組織已變性、壞死提示腦組織已變性、壞死46（二）診斷要點（二）診斷要點多在靜態下發病多在靜態下發病癥狀逐漸加重有神經定位體征癥狀逐漸加重有神經定位體征一般神志清楚，生命體征平穩一般神志清楚，生命體征平穩結合頭顱結合頭顱CTCT或或MRIMRI檢查結果檢查結果47制定計劃48四、治療要點四、治療要點 49超早期溶栓治療超早期溶栓治療發病后發病后6h6h內用內用 尿激酶、鏈激酶進行溶栓治療。尿激酶、鏈激酶進行溶栓治療。再灌注再灌注溶解血栓，使血管再通，恢復溶解血栓，使血管再通，恢復組織

18、局部血液供應。組織局部血液供應。再灌注時間窗再灌注時間窗發病后發病后6h6h內（超早期）內（超早期）再灌注損傷再灌注損傷若超過若超過6h6h再恢復腦組織局再恢復腦組織局部血液供應，腦損傷反而加劇。部血液供應，腦損傷反而加劇。 1. 超早期溶栓治療超早期溶栓治療502.2.抗凝治療：抗凝治療：肝素、低分子肝素（速必凝）、肝素、低分子肝素（速必凝）、華法林等。華法林等。3.3.抗血小板聚集：抗血小板聚集：阿斯匹林、抵克力得等。阿斯匹林、抵克力得等。 4.4.活血化淤：活血化淤：丹參、川芎嗪、葛根素、金納丹參、川芎嗪、葛根素、金納多、刺五加等。多、刺五加等。 5.5.改善微循環：改善微循環：低分子右

19、旋糖酐等。低分子右旋糖酐等。 516. 6. 控制血壓控制血壓 、血管擴張劑、血管擴張劑 ：除非血壓過除非血壓過高，一般急性期不用降壓藥。高，一般急性期不用降壓藥。 7.7.大面積腦梗死處理：大面積腦梗死處理：立即降顱壓，用立即降顱壓，用20%20%甘露醇甘露醇125125250ml250ml快速靜脈滴注；維持呼快速靜脈滴注；維持呼吸功能；進行心電監護。吸功能；進行心電監護。8.8.外科治療、高壓氧艙治療等。外科治療、高壓氧艙治療等。52五、五、護理診斷護理診斷/ /問題問題 531 1軀體活動障礙軀體活動障礙 與偏癱或平衡能力降低與偏癱或平衡能力降低有關。有關。2 2有失用綜合征的危險有失用

20、綜合征的危險 與意識障礙、偏與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。癱所致長期臥床有關。3 3生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 與肢體癱瘓有關。與肢體癱瘓有關。4 4潛在并發癥：潛在并發癥：壓瘡、肺部感染、出血。壓瘡、肺部感染、出血。54實施護理55六、護理措施六、護理措施 561 1溶栓護理溶栓護理 抽血查出血、凝血時抽血查出血、凝血時間，凝血酶原時間間，凝血酶原時間詢問有無禁忌指征：詢問有無禁忌指征：出血、創傷、高血壓、出血、創傷、高血壓、肝腎功能不全、消化肝腎功能不全、消化性潰瘍等。性潰瘍等。做做CTCT凝血機制正常、凝血機制正常、CTCT正正常，無禁忌征后，常，無禁忌征后，靜脈用溶栓藥靜脈用

21、溶栓藥觀察出觀察出血傾向血傾向爭分奪秒，發病后爭分奪秒，發病后6h6h內盡早使用溶栓藥。內盡早使用溶栓藥。 57（1 1）嚴格把握藥物劑量。）嚴格把握藥物劑量。（2 2）密切觀察意識和血壓變化，定期進行神）密切觀察意識和血壓變化，定期進行神經功能評估。經功能評估。（3 3）監測出凝血時間，凝血酶原時間，觀察）監測出凝血時間，凝血酶原時間，觀察有無出血傾向。有無出血傾向。（3 3）觀察有無栓子脫落引起的小栓塞。）觀察有無栓子脫落引起的小栓塞。 溶栓注意事項溶栓注意事項 582 2康復護理康復護理 （1 1）肢體康復：）肢體康復：見本章第見本章第1 1節有關內容。節有關內容。（2 2）語言康復：）

22、語言康復：見本章第見本章第1 1節有關內容。節有關內容。3 3病情觀察：病情觀察：密切觀察神志、瞳孔、生命體密切觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現。征、臨床表現。 注意有無顱高壓癥狀、出注意有無顱高壓癥狀、出血情況、原有癥狀加重或出現新的癱瘓癥血情況、原有癥狀加重或出現新的癱瘓癥狀、心律失常、呼吸困難。狀、心律失常、呼吸困難。594 4預防并發癥預防并發癥預防肺部感染預防肺部感染預防尿路感染預防尿路感染 預防壓瘡預防壓瘡 預防口腔潰瘍預防口腔潰瘍 預防便秘預防便秘 根據所學基礎根據所學基礎護理學知識，護理學知識，提出如何預防提出如何預防這些并發癥。這些并發癥。605.5.日常護理日常護理（1

23、1）飲食護理：）飲食護理：給予低鹽、低脂、低膽固給予低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量易消化飲食；禁煙酒；醇、低熱量易消化飲食；禁煙酒；輕度吞輕度吞咽障礙，給予糊狀飲食。重度吞咽障礙者，咽障礙，給予糊狀飲食。重度吞咽障礙者，給予鼻飼。給予鼻飼。（2 2）心理護理：）心理護理：使病人情緒穩定，增強戰使病人情緒穩定，增強戰勝疾病的信心。勝疾病的信心。616.6.健康指導健康指導請從合理飲食、控制危險因素、配合治療、請從合理飲食、控制危險因素、配合治療、康復訓練等方面制定健康指導計劃。康復訓練等方面制定健康指導計劃。62效果評價63 評價實施護理后病人對疾病、治療、評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身

24、心反應。護理的身心反應。641 1診斷分析診斷分析 該病人在睡眠時發病，癥狀逐漸加重，該病人在睡眠時發病，癥狀逐漸加重，有有“三偏征三偏征”等神經定位體征，等神經定位體征，24h24h內癥狀內癥狀未緩解，神志清楚，生命體征平穩。故初未緩解，神志清楚，生命體征平穩。故初步診斷：腦血栓形成。步診斷：腦血栓形成。 病例分析病例分析652 2、護理分析、護理分析軀體活動障礙軀體活動障礙立即進行早期康復干預，立即進行早期康復干預，做好生活護理。做好生活護理。飲食問題飲食問題給予相應飲食護理。給予相應飲食護理。用抗凝藥、抗血小板聚集藥用抗凝藥、抗血小板聚集藥觀察有無出觀察有無出血情況。血情況。病情變化病情

25、變化觀察神志、瞳孔、生命體征、觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現。臨床表現。可能會出現并發癥可能會出現并發癥預防并發癥護理。預防并發癥護理。 病例分析病例分析66課堂小結課堂小結v腦血栓形成是最常見的急性腦血管疾病。腦血栓形成是最常見的急性腦血管疾病。v最常累及大腦中動脈，影響內囊區供血，最常累及大腦中動脈，影響內囊區供血，表現為表現為“三偏征三偏征”。常在靜態時發病，伴。常在靜態時發病，伴有神經定位體征，發病有神經定位體征，發病24h24h內內CTCT可顯示正可顯示正常。常。v發病早期（發病早期（6h6h內）溶栓治療、早期康復有內）溶栓治療、早期康復有利于減輕殘疾。最主要的護理措施是溶栓利于

26、減輕殘疾。最主要的護理措施是溶栓護理和康復護理。護理和康復護理。67腦栓塞腦栓塞 68概概 述述 腦栓塞腦栓塞指各種栓子（血流中異常的固指各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）隨血流進入腦動脈，使體、液體、氣體）隨血流進入腦動脈，使某些腦動脈急性閉塞，引起相應供血區腦某些腦動脈急性閉塞，引起相應供血區腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。組織缺血、壞死及腦功能障礙。69一、病因和發病機制一、病因和發病機制 70 根據腦栓塞栓子來源不同分為根據腦栓塞栓子來源不同分為1 1心源性心源性：是最常見的病因。其中心房是最常見的病因。其中心房纖顫更為常見。纖顫更為常見。2 2非心源性：非心源性：如癌細胞栓子、脂肪栓子等。如癌細胞栓子、脂肪栓子等。3 3來源不明性來源不明性 （一）病因（一）病因71 外來栓子外來栓子 堵塞腦動脈堵塞腦動脈 阻斷腦血流阻斷腦血流腦組織缺血、缺氧、壞死腦組織缺血、缺氧、壞死（二）發病機制（二）發病機制72評估病人73二、臨床表現二、臨床表現 741.1.通常發病無明顯誘因，多在活動中突然通常發病無明顯誘因，多在活動中突然發病。發病。2.2.發病過程快，數秒至數分鐘內發展到高發病過程快，數秒至數分鐘內發展到高峰，是發病最急的腦卒中。峰，是發病最急的腦卒中。3.3.多數病人神志清楚、伴有局限性抽搐。多數病人神志清楚、伴有局限性抽搐。（一）臨