1、動(dòng)脈血?dú)獾呐R床應(yīng)用 12/25/2021主要內(nèi)容 動(dòng)脈血?dú)獾恼`差分析 動(dòng)脈血?dú)獾牟±砩韺W(xué)特征為什么觀注誤差分析？ 檢測(cè)樣本的特殊性 在送往實(shí)驗(yàn)室的樣本中，動(dòng)脈血樣標(biāo)本是最敏感的樣本之一 精準(zhǔn)結(jié)果對(duì)臨床診治的意義 血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)病人的治療產(chǎn)生的直接影響，遠(yuǎn)比其他實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果明顯NCCLS“Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination. In blood gas analysis, an

2、incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993.美國(guó)國(guó)家臨床檢驗(yàn)委員會(huì)美國(guó)國(guó)家臨床檢驗(yàn)委員會(huì)“血?dú)夥治鲋校粋€(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對(duì)于病人比沒(méi)有結(jié)果更糟糕！” NCCLS “Collection of a blood specimen, as well as its handling and transport, are key factors in the accuracy of clinica

3、l laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.” NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993.美國(guó)國(guó)家臨床檢驗(yàn)委員會(huì)美國(guó)國(guó)家臨床檢驗(yàn)委員會(huì) “血樣的采集、處理和運(yùn)送，是臨床實(shí)驗(yàn)室分析準(zhǔn)確度并最終給予患者正確處理的關(guān)鍵因素”！ 完整填寫(xiě)化驗(yàn)單選擇采樣器病人呼吸狀況動(dòng)脈留置管準(zhǔn)備分析前階段準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存運(yùn)輸上機(jī)上機(jī)前準(zhǔn)備輸入必要信息部位選擇如何采樣儲(chǔ)存條件注意事項(xiàng)完整填寫(xiě)化驗(yàn)單 - 注明體溫患者體溫對(duì)測(cè)定值的影響儀器的“溫度校正”功能，可將測(cè)

4、量值校正到患者的實(shí)際溫度（測(cè)量室的穩(wěn)定為37度） PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2 pHpH體溫高于體溫高于3737時(shí)，體溫每時(shí)，體溫每11 7.2%7.2% 4.4%4.4% 0.0150.015體溫低于體溫低于3737時(shí)，體溫每時(shí)，體溫每11 7.2%7.2%不明顯不明顯不明顯不明顯 吸氧對(duì)PaO2 有直接的影響 采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30分鐘 或者采血時(shí)記錄給氧濃度 當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過(guò)15分鐘以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血 機(jī)械通氣病人，取血前30分鐘呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變摘自楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問(wèn)題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.注明吸氧濃度完整

5、填寫(xiě)化驗(yàn)單 - 含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器的性能盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后（血漿中已不存在乳糜）才能送檢血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間 堿性藥物 大劑量青霉素鈉鹽 氨芐青霉素完整填寫(xiě)化驗(yàn)單 - 注明使用的特殊藥物采血應(yīng)盡量在病人用藥前進(jìn)行采樣器選擇-稀釋稀釋 整個(gè)血樣本0.05 mL0.45 mL 0.55 mL1.0 mL1.05 mL稀釋 5 %稀釋 血漿0.05 mL0.45 mL 0.55 mL0.60 mL稀釋10%電解質(zhì) 10 %稀釋pCO2 5 %稀釋采樣器選擇-電解質(zhì)結(jié)合Toffaletti J, Ern

6、st P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.舉例 - 鈣結(jié)合樣本正確的cCa2+ 應(yīng)為1.15mmol/L如使用50 I.U. 的未經(jīng)離子平衡的固體肝素時(shí)，測(cè)得的濃度是1.08 mmol/L 降低 0.07 mmol/L，相當(dāng)于 cCa2+ 參考范圍(1.15 - 1.29 mm

7、ol/L)的50%50%1.151.08正常值參考范圍1.151.29肝素濃度 國(guó)際臨床化學(xué)委員會(huì)推薦的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)肝素濃度為： 50IU/ml NCCLS 的檢驗(yàn)指南中提到：“10IU/ml的肝素不能阻止凝血。” 高濃度肝素BEBEPaCOPaCO2 2 pHpH155IU/ml155IU/ml0.2mmol/l0.2mmol/l 0.1mmHg0.1mmHg 0.0030.003250IU/ml250IU/ml 0.3mmol/l0.3mmol/l 0.2mmHg0.2mmHg 0.0050.005理想肝素電解質(zhì)平衡肝素 部分平衡：中和了部分負(fù)電荷，呈弱陰性 全平衡：中和所有負(fù)電荷，呈電中

8、性電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡肝素肝素易溶合，可觀察易溶合，可觀察血?dú)忉槍?duì)比血?dú)忉槍?duì)比PICO 70PICO 70BDBD衛(wèi)特新衛(wèi)特新泰爾茂泰爾茂類型類型固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰平衡化平衡化專利的、唯一的電解質(zhì)平衡化專利的、唯一的電解質(zhì)平衡化處理過(guò)的肝素：鉀（處理過(guò)的肝素：鉀（K K+ +）、鈉）、鈉（NaNa+ +) )、鈣、鈣 （CaCa2+2+） 只有鈣只有鈣 （CaCa2+2+）平衡的肝）平衡的肝素素 無(wú)電解質(zhì)平衡化處理無(wú)電解質(zhì)平衡化處理無(wú)電解質(zhì)平衡化處理無(wú)電解質(zhì)平衡化處理濃度濃度60IU60IU30 IU30 IU7 IU7 IU或或

9、100 IU 100 IU 7 IU7 IU或或 100 IU100 IU混合混合均勻的分布在采樣器內(nèi)的纖維均勻的分布在采樣器內(nèi)的纖維片上，利于肝素和樣本的混合、片上，利于肝素和樣本的混合、噴灑在管壁上，不易混合噴灑在管壁上，不易混合一個(gè)固體肝素球在管壁一個(gè)固體肝素球在管壁上；不易溶解，和樣本上；不易溶解，和樣本混合困難混合困難塊狀肝素放置在采血塊狀肝素放置在采血針的乳頭管壁內(nèi)側(cè)，針的乳頭管壁內(nèi)側(cè)，容易造成堵塞不易混容易造成堵塞不易混合合針筒針筒無(wú)硅膠涂層無(wú)硅膠涂層有硅膠涂層有硅膠涂層有硅膠涂層有硅膠涂層有硅膠涂層有硅膠涂層密封帽密封帽無(wú)死腔，完全封閉無(wú)死腔，完全封閉不密封，不能隔絕空氣，不密

10、封，不能隔絕空氣，易污染易污染有死腔殘留有死腔殘留密封密封要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài) 至少休息5分鐘 通氣設(shè)置保持20-30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛動(dòng)脈留置管準(zhǔn)備動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍連續(xù)采自同一病人連續(xù)采自同一病人PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2pHpHK K+ +NaNa+ +ClCl- -CaCa2+2+tHb tHb c cGlu Glu mmHgmmHgmmol/Lmmol/L樣本樣本A A 放掉推薦劑量溶液放掉推薦劑量溶液116.711

11、6.750.550.57.2717.2713.83.81301301011011.001.006.26.29.69.6樣本樣本B B 僅放掉僅放掉1ml1ml鹽溶液，鹽溶液，129.3129.335.935.97.2757.2752.52.51371371131130.610.614.64.66.96.9采樣-動(dòng)靜脈血混合即使只混合了少量的靜脈血，也會(huì)使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2可能發(fā)生于，如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈靜脈動(dòng)脈 pO2 = 40 mmHgsO2 = 76 % pO2 = 100 mmHgsO2 = 98 %pO2 = 100 mmHgsO2 = 98 % 氣泡甚至

12、很小氣泡可能?chē)?yán)重影響樣本pO2 一個(gè)相對(duì)注射器內(nèi)血量0.5 -1.0 % 的氣泡可能造成顯著誤差抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除 在和肝素混勻之前 在樣本冷藏之前Biswas CK, Ramos JM, Agroyannis B, Kerr DNS. Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay estimation. Br Med J 1982; 284: 923-27. Mueller RG, Lang GE, Beam JM. Bubbles in samples for blood gas determinati

13、ons - a potential source of error. Am J Clin Pathol 1976; 65: 242-49.氣泡氣泡的影響，取決于：氣泡相對(duì)樣本體積的大小樣本原先氧狀態(tài)空氣氧分壓150mmHg儲(chǔ)存情況連續(xù)采自同一病人連續(xù)采自同一病人PaOPaO2 2mmHgmmHg樣本樣本A A - - 沒(méi)氣泡沒(méi)氣泡- - 立即分析立即分析7171樣本樣本B B - - 加加100 L100 L空氣空氣- 0-4- 0-4度冷存度冷存3030分鐘，混合分鐘，混合3 3分鐘分鐘88.3 88.3 樣本采集-混勻充分混合血樣 - 讓血樣與抗凝劑充分混合垂直方向顛倒至少5 次 手掌滾動(dòng)

14、至少5秒樣本儲(chǔ)存 由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少 -室溫下少于10分鐘 如需儲(chǔ)存超過(guò)10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4 C) 來(lái)降低新陳代謝 - 在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中 估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析樣本儲(chǔ)存 新陳代謝繼續(xù)p pOO2 2 因?yàn)檠跞员幌膒CO2 因?yàn)槔^續(xù)有CO2生成pH 起先由于pCO2的改變和糖酵解cCa2+ 因?yàn)閜H的改變會(huì)影響Ca2+ 和蛋白質(zhì)的結(jié)合cGlu 因?yàn)槠咸烟潜淮x掉c cLac Lac 由于糖酵解由于糖酵解采樣針頂端的血經(jīng)常會(huì)凝集采樣針頂端的血經(jīng)常會(huì)凝集不能代表樣本不能代表樣本放置的血樣會(huì)分離成血漿和血細(xì)胞放置的血樣會(huì)分離成血漿和血細(xì)

15、胞沉淀的血樣不均勻，不能反映真實(shí)情況沉淀的血樣不均勻，不能反映真實(shí)情況混合不充分導(dǎo)致測(cè)得的血紅蛋白值無(wú)意義混合不充分導(dǎo)致測(cè)得的血紅蛋白值無(wú)意義上機(jī)輸入患者信息 姓名和編號(hào) 體溫（默認(rèn)37 C） 吸氧狀況（可設(shè)置默認(rèn)值） 使用固體的電解質(zhì)平衡肝素 采樣前盡可能保持病人呼吸狀況一段時(shí)間 穿刺時(shí)注意不要意外地將靜脈血混到動(dòng)脈血；排除動(dòng)脈插管中死腔體積3-6倍的溶液 采樣后立即排除任何氣泡 采樣后立即充分混合血樣和肝素 如儲(chǔ)存不可避免，在室溫下不超過(guò)10分鐘， 0-4 C 不超過(guò)30分鐘。如預(yù)計(jì)樣本的pO2 值較高，應(yīng)立即分析樣本上機(jī)前充分混合 排出注射器頂端的數(shù)滴血，再送入分析儀輸入患者相關(guān)信息注意

16、事項(xiàng)小結(jié)動(dòng)脈血?dú)獾牟±砩韺W(xué)特征 CasepHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClFioFiommHgmmHgmmol/lmmol/l7.387.384343767624241401404.04.0999921%21%女性女性2121歲，憋氣、呼吸困難歲，憋氣、呼吸困難6 6小時(shí)急診就診；既往有哮喘住院病史，自感小時(shí)急診就診；既往有哮喘住院病史，自感嚴(yán)重憋氣，吸入舒喘靈后無(wú)緩解。查體：呼吸頻率嚴(yán)重憋氣，吸入舒喘靈后無(wú)緩解。查體：呼吸頻率3030次次/ /分，輔助呼吸肌分，輔助呼吸肌呼吸，努力能說(shuō)全整句話。胸部聽(tīng)診呼吸，努力能說(shuō)全整句話。胸部聽(tīng)診:

17、 :廣泛的喘鳴音。廣泛的喘鳴音。P 115P 115次次/ /分，分，Bp Bp 120/80mmHg 120/80mmHg 氣體交換如何？氣體交換如何？酸堿狀態(tài)如何？酸堿狀態(tài)如何？患者病情如何？如何處理？患者病情如何？如何處理？動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)的目的 評(píng)估肺泡通氣 評(píng)估動(dòng)脈氧供 評(píng)估酸堿平衡pCO2 和肺泡通氣量實(shí)例： 老年女性，三天前因與心肺無(wú)關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽(tīng)診肺野清晰，輕度心動(dòng)過(guò)速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說(shuō)病人每晚都這樣。醫(yī)生診斷為過(guò)度通氣和焦慮，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。 病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？pCO2 和肺泡通氣量 二氧

18、化碳分壓方程式 每分鐘肺泡通氣量每分鐘肺泡通氣量= = 分鐘通氣量分鐘通氣量 分鐘死腔氣量分鐘死腔氣量 分鐘死腔氣量分鐘死腔氣量 = = 呼吸率呼吸率 x x 生理死腔氣量生理死腔氣量分鐘通氣量分鐘通氣量 = =呼吸頻率呼吸頻率 x x 潮氣量潮氣量 每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min) (ml/min) o.863o.863二氧化碳分壓二氧化碳分壓= -= - 每分鐘肺泡通氣量每分鐘肺泡通氣量(L/min)(L/min)pCO2 和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過(guò)度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說(shuō)明，在測(cè)量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二

19、氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。pCOpCO2 2 mmHg mmHg血液情況血液情況肺泡通氣狀況肺泡通氣狀況4545高碳酸血癥高碳酸血癥通氣不足通氣不足35-4535-45血碳酸正常血碳酸正常正常通氣正常通氣3535低碳酸血癥低碳酸血癥通氣過(guò)度通氣過(guò)度pCO2 和肺泡通氣量 通氣不足導(dǎo)致高pCO2 的原因: 肺泡通氣量不足 見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無(wú)力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病 (嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。 死腔增加 常見(jiàn)于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害 (如肺纖維化)。 上述情況同時(shí)存在。 通氣過(guò)度導(dǎo)致低pCO2 的原因: 呼吸興奮性增高：多見(jiàn)于焦慮、躁動(dòng)等 呼吸機(jī)潮氣量

20、過(guò)大動(dòng)脈氧合狀態(tài)氧氣的運(yùn)輸氧氣的運(yùn)輸氧氣的釋放氧氣的釋放?氧攝取- pO2(a) pO2(a)是評(píng)估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù) 當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供pO2 與肺泡氣方程肺泡氣方程式肺泡氣方程式平均肺泡氧分壓平均肺泡氧分壓 = = 吸入氣氧分壓吸入氣氧分壓 ( (二氧化碳氧分壓二氧化碳氧分壓/ /呼吸商）呼吸商）其中其中 吸入氣氧分壓吸入氣氧分壓 = = 氧濃度氧濃度 ( (大氣壓大氣壓 47) 47) 0.8 ( FIO2 60% ) 呼吸商呼吸商 RQ = RQ = 1.0 ( FIO 1.0 ( FIO2 2 60% )60% )水蒸氣壓水蒸氣壓 = 47mmHg= 47mmH

21、gP(A-a)O2 肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個(gè)體 理想肺狀態(tài)理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2=PaO2PAO2PAO2決定了決定了PaO2PaO2的上限的上限P(A-a)O2 影響P(A-a)O2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動(dòng)靜脈混合P(A-a)O2 案例 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片

22、和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說(shuō)明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。 pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3FIOFIO2 2PBPBmmHgmmHgmmol/lmmol/l7.457.453131838321210.210.21747747病例結(jié)論： 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索 如果沒(méi)有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的信

23、息無(wú)法正確評(píng)估動(dòng)脈氧分壓氧攝取- pO2(a) 綜上，PaO2 值受以下因素的影響：大氣壓吸氧濃度動(dòng)脈二氧化碳分壓肺泡動(dòng)脈氧分壓差 氧運(yùn)輸 動(dòng)脈血的氧運(yùn)輸取決于 tHb血紅蛋白 pO2 氧分壓FO2Hb氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)血紅蛋白類型HHb 還原血紅蛋白O2Hb 氧合血紅蛋白HbO2HbO2O2O2O2O2MetHbCOHbCOHb COHb 碳氧血紅蛋白碳氧血紅蛋白MetHb MetHb 高鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白SHb SHb 硫化血紅蛋白硫化血紅蛋白氧飽和度檢測(cè) 氧飽和度 氧合的血紅蛋白分?jǐn)?shù)sO2 =cO2HbcO2Hb + cHHb 100 %FO2Hb =cO2HbcO2Hb + cHHb

24、 + cMetHb + cCOHb 0.10.20.30.40.50.60.70.80.9sO (a)2-2sO (v)040602080mmHg24681012kPa0pO2sO2-p50(a)pO2(v)pO2ctO2 氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù) 氧含量是評(píng)估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù) 當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞氧含量ctO2 氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運(yùn)輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓ctO2 =1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2ctO2 正常范圍 16-22 mL/d

25、L ctO2 影響因素 ctHb 血紅蛋白的濃度 FO2Hb 氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù) sO2 動(dòng)脈氧飽和度 FCOHb & FMetHb 碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白氧釋放 在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于 毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量 約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力pO2 100 mmHgpO2 40 mmHg組織細(xì)胞p50 和 ODC P50是氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力 不同因素影響ODC位置,P50說(shuō)明曲線位置 P50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù) 正常范圍:25-29 mmHg氧的釋放與 ODC 不同因素影響ODC位置,P50說(shuō)明曲線位置0.10.20.30

26、.40.50.60.70.80.9040602080mmHg24681012kPa0pO2sO2p502.3-DPG Temp. pCO2 pH FHbF FCOHbFMetHb2.3-DPG Temp. pCO2 pH FSHb P50減小減小P50增大增大酸堿平衡HCOHCO3 3- -、PaCOPaCO2 2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度酸堿失衡的代償性變化有一定限度代代償償規(guī)規(guī)律律原發(fā)失衡決定了原發(fā)失衡決定了pHpH值是

27、偏酸抑或偏堿值是偏酸抑或偏堿HCO3-HCO3-和和PaCO2PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2PaCO2和和HCO3HCO3明顯異常同時(shí)伴有明顯異常同時(shí)伴有pHpH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié)結(jié) 論論病例pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmHgmmol/lmmol/lMg/dlMg/dl7.257.2510101101104 41321323.93.982826868男性男性3232歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔

28、吐、腹痛3 3天入院。神清，查體無(wú)特殊異常，入院前天入院。神清，查體無(wú)特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。因腹痛進(jìn)食。 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常如果有代謝性酸中毒，是正常AGAG代酸還是高代酸還是高AGAG代酸？代酸？ 對(duì)于高對(duì)于高AGAG代酸，是否存在其他酸堿失衡？代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？Bun 14mmol/l Bun 14mmol/l 血酒精濃度血酒精濃度106106，尿常規(guī)：蛋白（，尿常規(guī)：蛋白（- -），酮體（），酮體（- -），有尿結(jié)晶），有

29、尿結(jié)晶Step 2 是酸中毒還是堿中毒？ pH 7.45 堿中毒 pH 7.35 酸中毒 pH = 7.25 7.35 酸中毒 Step 3 原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒代償作用有限，代償作用有限，HCO3HCO3極限值不超過(guò)極限值不超過(guò)30mmol/l30mmol/l慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒HCO3HC

30、O3- - =24+0.35 =24+0.35 PaCO2(mmHg)-40 PaCO2(mmHg)-405.585.58急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCO3HCO3- - =24 - 0.2 =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 40 - PaCO2(mmHg) 2.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒 HCO3 HCO3- - =24 - 0.5 =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 40 - PaCO2(mmHg) 2.52.5代謝性酸中毒代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3 HCO3- -

31、 + 8 + 8 2 2代謝性堿中毒代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3(HCO3- - - 24) - 24) 5 5Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3 HCO3- - + 8 + 8 2 2PaCO2 = 1.5 PaCO2 = 1.5 4 + 8 4 + 8 2 2 = 14 = 14 2 2患者患者paco2 paco2 為為 10mmHg 10mmHg ，超出

32、預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒性堿中毒 Step 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ UC ）之差 根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46 高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG Step 6 - AG 碳酸氫鹽間隙= AG - HCO3- = ( AG 12 ) ( 27 - HCO3- ) = Na Cl 39 正常值： -6

33、- +6 大于6，提示代謝性堿中毒 小于-6，提示高氯性酸中毒 碳酸氫鹽間隙= AG - HCO3- = 132 82 39 = 11NaClHCO3AGStep 7 臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥尿毒癥甲醇中毒甲醇中毒乙二醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒水楊酸中毒副醛中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒臨床原因：臨床原因： 乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過(guò)度嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過(guò)度代償。代償。電解質(zhì)意義 電解質(zhì)異常往往是酸堿平衡紊亂最先出現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室跡象； 用來(lái)計(jì)算陰離子間隙的電解質(zhì)如鈉離子、氯離子、碳酸氫根離子對(duì)于每個(gè)檢測(cè)血?dú)饣蛴兴釅A平衡紊亂的病人均應(yīng)檢測(cè)； 沒(méi)有電解質(zhì)的資料不要解釋任何血?dú)鈹?shù)值； 精確和準(zhǔn)確的電解質(zhì)檢測(cè)分析在重癥監(jiān)護(hù)病人中的治療是很關(guān)鍵的. 要求血?dú)鈾z測(cè)時(shí)同步檢測(cè)電解質(zhì) 對(duì)很多病人來(lái)說(shuō)，要每3-6個(gè)小時(shí)，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)值的相關(guān)變化。動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治? -快速解讀快速解讀Lawrence MartinLawr