1、臨床血液學(xué)檢驗 、血液一般檢驗-紅細(xì)胞系統(tǒng) 一、紅細(xì)胞生成起源二、紅細(xì)胞及血紅蛋白增多1、男：RBC>6.0 ×1012/L, Hb>170g/L 女：RBC>5.5 ×1012/L, Hb>160g/L2、紅細(xì)胞及血紅蛋白增多的【臨床意義】、相對增多： 血漿容量減少 血液濃縮、絕對增多 繼發(fā)性：非造血系統(tǒng)疾病，主要環(huán)節(jié)是EPO增多 代償性增加 ：血氧飽和度低，組織缺氧所致 生理性：新生兒、高原居民 病理性：慢性心肺疾病、異常血紅蛋白病 非代償性增加：無血氧飽和度低和組織缺氧腫瘤和腎病所致：腎癌、肝細(xì)胞癌、卵巢癌、子宮肌瘤、腎盂積水、多囊腎等 原發(fā)性

2、： 真性紅細(xì)胞增多癥三、紅細(xì)胞及血紅蛋白減少1、貧血：男<120g/L, 女<110g/L貧血程度：輕 度：>90g/L 中度：90-60g/L 重度：60-30g/L 極重度：<30g/L2、紅細(xì)胞及血紅蛋白減少的【臨床意義】、生理性減少： 嬰幼兒生長發(fā)育迅速，妊娠中、后期血容量增加，血液稀釋，老人骨髓造血減少、病理性減少 生成減少 骨髓造血障礙 造血干細(xì)胞異常：再障 骨髓浸潤：急性白血病等 原因不明或多種機(jī)制：慢性感染、腫瘤、肝病、 內(nèi)分泌病等伴發(fā)的貧血細(xì)胞分化和成熟障礙 DNA合成障礙：巨幼細(xì)胞貧血血紅蛋白合成障礙 血紅素合成障礙：IDA 珠蛋白合成障礙：海洋性貧

3、血 破壞過多紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷遺傳性：遺球、紅細(xì)胞酶缺陷的溶貧、珠蛋白生成障礙性貧血、異常血紅蛋白病、PNH紅細(xì)胞外在缺陷獲得性：免疫性、機(jī)械性 失血急性失血慢性失血四、網(wǎng)織紅細(xì)胞reticulocyte【 定義 】 網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞到成熟紅細(xì)胞之間尚未完全成熟的紅細(xì)胞，胞質(zhì)中尚殘存多少不等的核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)。用煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán)進(jìn)行活體染色，這些嗜堿性物質(zhì)被凝聚沉淀并著色，在胞漿中呈現(xiàn)藍(lán)色細(xì)顆粒狀，顆粒間又有細(xì)絲狀聯(lián)綴而構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故稱網(wǎng)織紅細(xì)胞。【 正常值】 0.0050.015(0.5%1.5%)【臨床意義】一反映骨髓的造血功能 1. 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：溶血性貧血；急性大量溶血 2

4、. 網(wǎng)織紅細(xì)胞減少：再生障礙性貧血 二貧血治療的療效判斷 缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞貧血給予鐵劑或葉 酸治療有效，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高； 溶血性貧血和失血性貧血治療有效，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低五、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)【 定義】 是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率。【正常值】男性：015mm/h 女性：020mm/h【臨床意義】一生理性增快：婦女月經(jīng)期與子宮內(nèi)膜破損及出血有關(guān)；妊娠3月后至分娩后3周與生理性貧血及纖維蛋白原含量增加有關(guān)；老年人與血漿纖維蛋白原含量增加有關(guān) (二病理性增快：1. 炎癥性疾病： 急性細(xì)菌性炎癥與肝臟釋放急性時相反響物質(zhì)增多，包

5、括1抗胰蛋白酶，2巨球蛋白，CRP,結(jié)合珠蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，纖維蛋白原等有關(guān)；風(fēng)濕熱活動期與及2球蛋白增高有關(guān)；慢性炎癥如結(jié)核活動期與球蛋白，纖維蛋白原增加有關(guān)2.組織損傷及壞死：大范圍組織損傷，手術(shù)創(chuàng)傷，心肌堵塞心絞痛時正常，可作為鑒別，肺堵塞3.惡性腫瘤：與2巨球蛋白，纖維蛋白原增高，腫瘤組織壞死，繼發(fā)感染，貧血等有關(guān)。4.高球蛋白血癥 多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、惡性淋巴瘤、風(fēng)濕性疾病SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、慢性腎炎、肝硬化 紅細(xì)胞沉降率的臨床意義5. 貧血 HB低于90 g/L時，血沉增快，隨貧血加重而增快明顯 *血沉加快不與紅細(xì)胞減少呈正比 嚴(yán)重貧血 , 紅細(xì)胞過少

6、不易形成緡錢狀排列 *遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞貧血、紅細(xì)胞異型癥： 異型紅細(xì)胞不易聚集成緡錢狀 , 血沉加快不多6.高膽固醇血癥六、血細(xì)胞比容(hematocrit,Hct)【定義】 又稱血細(xì)胞壓積packed cell volume,PCV,指血細(xì)胞在血液中所占容積的比值。【正常值】溫氏法：男 0.40­­0.50l/L (40-50容積%),平均0.45l/l女 0.37-0.48i/L (37-48容積%)，平均0.40l/l【臨床意義】Hct增高： 1 相對性增高：血液濃縮 2絕對性增高：真性紅細(xì)胞增多癥Hct減低： 各種貧血 *由于貧血類型不同，紅細(xì)胞體積

7、不同，Hct的 減少與紅細(xì)胞數(shù)減少不一定呈正比七、平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume, MCV) 每個紅細(xì)胞的平均體積 MCV=Hct/RBC (L)×1015(fl) 正常值：80-94fl1ml=1012fl八、 平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量mean corpuscular hemoglobin, MCH 每個紅細(xì)胞內(nèi)所含Hb的平均量 MCH=Hb/RBC (g) ×1012(pg) 正常值：26-32pg1g=1012pg九、 平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC 每升

8、紅細(xì)胞中平均所含Hb濃度 MCHC=Hb/Hct (g/L或%) 正常值：310350g/L或31%-35%Anemia-Morphologic Classification類型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC (%) 病因 大細(xì)胞性貧血 >100 >32 31-35 Vit B12 and folate def正常細(xì)胞性貧血 80-94 26-32 31-35 急性失血、白血病小細(xì)胞低色素性貧血 <80 <26 <30 IDA單純小細(xì)胞性貧血 <80 <26 31-35 chronic disease 、白細(xì)胞計數(shù)與白細(xì)胞分類計數(shù)1、中性粒

9、細(xì)胞增多的【臨床意義】 生理性：劇烈運動、寒冷、高溫、 新生兒 、妊娠、分娩 病理性： 反響性急性感染或炎癥：化膿性球菌組織損傷或壞死：外傷、心梗急性溶血、急性失血、急性中毒、惡性腫瘤其他：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、AIHA等 異常增生粒細(xì)胞白血病：AML,CML骨髓增殖性疾病MPD: 真紅、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化2、中性粒細(xì)胞減少白細(xì)胞減少：WBC<4.0 ×109/L粒細(xì)胞減少癥：NAC<1.5×109/L粒細(xì)胞缺乏癥：NAC<0.5×109/L【臨床意義】 感染性疾病：病毒、傷寒 *某些嚴(yán)重細(xì)菌感染、晚期腫瘤等WBC減少，但N%增高，核左移，預(yù)

10、后差。 血液系統(tǒng)疾病：AA，粒缺，非白血性白血病，惡組，PNH 理化因素：氯霉素、抗甲狀腺藥 脾亢 其他：SLE3、中性粒細(xì)胞核象變化核左移：桿狀核粒細(xì)胞增多，甚至出現(xiàn)桿狀核前更幼稚階段的粒細(xì)胞，見于急性感染，急性中毒，急性溶血，急性失血。核右移：分葉核粒細(xì)胞分葉過多，分葉在5葉以上的細(xì)胞超過3%，見于巨幼貧，抗代謝藥治療后，感染恢復(fù)期。4、類白血病反響leukemoid reaction 指機(jī)體對某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病表現(xiàn)的血象反響。周圍血中白細(xì)胞大多明顯增高，并可有數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn)。當(dāng)病因去處后，類白血病反響也逐漸消失。引起類白血病反響的病因以感染及惡性腫瘤最多見，其次還有急

11、性中毒、外傷、休克、急性溶血或出血、大面積燒傷、過敏及電離輻射等 。、溶血性貧血的實驗室檢查一、溶貧的概念：是指紅細(xì)胞提早破壞超過骨髓造血代償能力時所發(fā)生的貧血。二、分類及發(fā)病機(jī)理 按貧血場所 血管內(nèi)溶血 血管外溶血、原位溶血 按遺傳傾向 先天性遺傳性、獲得性 按發(fā)病機(jī)制 紅細(xì)胞內(nèi)部異常所致 膜結(jié)構(gòu)與功能異常；酶缺陷；遺傳性H b病；獲得性 紅細(xì)胞外部因素所致 免疫；物理機(jī)械；化學(xué)；感染三、如何診斷溶血性貧血？肯定溶血的依據(jù)確定主要溶血部位尋找溶血原因確定是否有溶血1、找出RBC破壞增多的依據(jù)1RBC壽命測定最正確l 正常值：2532天l 51Cr同位素標(biāo)記，半衰期<15天，說明有溶血存

12、在。2紅細(xì)胞形態(tài)改變破碎紅細(xì)胞、盔形紅細(xì)胞等Fragment of RBC左：盔形、三角形、棘形、碎片等 右：人工造成的皺縮紅細(xì)胞涂片太厚、天氣濕熱、玻片帶堿性3血清乳酸脫氫酶活性測定serum lactic dehydrogenase,LDH正常值：80U250U/L升高為RBC破壞指標(biāo)>600U/L4血漿游離Hb測定plasm free hemoglobin正常值：<40mg/L意義：血管內(nèi)溶血的指征5血清結(jié)合珠蛋白測定haptoglobin, Hp正常值：0.52.2g/L溶血存在時，Hp減少。6血漿高鐵血紅素白蛋白試驗methemalbumin test正常： 陰性嚴(yán)重血管

13、內(nèi)溶血時呈陽性7Hb尿測定hemoglobinuria血管內(nèi)有大量紅細(xì)胞破壞，血漿中的游離Hb量超過1000mg/L時出現(xiàn)正常值：陰性溶血時陽性8尿含鐵血黃素試驗Rous test)正常值：陰性 溶貧中陽性只占1020%2、紅細(xì)胞代償增生的證據(jù)1外周血網(wǎng)織紅­2外周血涂片 紅細(xì)胞大小不均，嗜多色性，Howoll-Jolly小體，Cabot環(huán)，有核紅細(xì)胞3增生性骨髓象多色性紅細(xì)胞Howell-Jolly bodyHowell-Jolly小體 Cabot環(huán)3、溶血發(fā)生的部位 血管內(nèi)溶血嚴(yán)重溶血血管外溶血血清膽紅素正常或尿膽紅素正常或正常血漿游離Hb明顯升高正常/輕度升高血清結(jié)合

14、珠蛋白正常或血漿高鐵血紅素白蛋白復(fù)合物常出現(xiàn)/輕者可不出現(xiàn)不出現(xiàn)血漿血紅素結(jié)合蛋白常減低/正常正常含鐵血黃素尿+/-血紅蛋白尿可出現(xiàn)不出現(xiàn)4、確定溶血的原因 紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗 RBC滲透脆性試驗(erythrocyte osmotic fragility test)檢測紅細(xì)胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力，即檢測紅細(xì)胞滲透脆性。RBC外表積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。自身溶血試驗及其糾正試驗HS (Hereditary spherocytosis)時低滲溶液中的異常溶血參考值：開始溶血0.42%0.46% (NaCl液) 完全溶血0.28%0.32% (NaCl液) 酸溶血試驗

15、Ham testacid serum hemolysis test特異性高，是國內(nèi)外公認(rèn)的PNH確診試驗 利用補(bǔ)體在弱酸性環(huán)境中激活，并攻擊RBC膜，致溶血 。受檢者RBC + 正常血清補(bǔ)體 - 溶血+-說明受檢者RBC對補(bǔ)體敏感性很高。 稀HCl、3730min 蔗糖溶血試驗sucrose lysis test特異性敏感性均不如Ham試驗，僅做篩選。參考值：陰性 紅細(xì)胞酶缺陷的檢驗 自身溶血試驗及其糾正試驗 變性珠蛋白小體生成試驗 高鐵血紅蛋白復(fù)原試驗 酶活性測定G6PD缺陷 ：ATP：可糾正，但不能糾至正常 G： 同上 PK缺陷： ATP：可糾正 G： 不糾正 變性珠蛋白小體生成試驗受檢R

16、BC乙酰苯肼-作活體染色甲基紫 3712h 有變性珠蛋白小體，那么膜上形成紫黑色顆粒結(jié)果：此類細(xì)胞>5%即 ，正常人<30%意義：不穩(wěn)定Hb也可出現(xiàn)，故僅作篩選 珠蛋白合成異常的檢驗 H b 電泳 H bF測定 H bH包涵體生成試驗 異丙醇試驗 正常血紅蛋白的種類類型 肽鏈 所占比例HbA 22 正常成人>95%HbF 22 正常成人<2%，為胎兒期Hb主要成分HbA2 22 正常成人2%-3%靶形紅細(xì)胞target cell血紅蛋白電泳分析( hemoglobin electrophresis)主要檢查有無異常Hb區(qū)帶在HbA前出現(xiàn)快速異常：HbH，J，K組在HbA

17、后出現(xiàn)慢速異常：HbG，D，E組 HbA2定量測定正常值：1.53%，>5%為升高 HbF定量測定堿變性試驗(alkali denaturation test)HbF具抗堿作用正常值：成人<2%，新生兒55%85%，1歲左右同成人>4%為升高，主要見于地中海貧血異丙醇沉淀試驗( isopropanol test )正常人Hb 40min后開始沉淀。有不穩(wěn)定血紅蛋白存在，10min內(nèi)出現(xiàn)混濁沉淀。 HbF、H、E、-地貧雜合子、G6PD缺陷，也可假陽性。 變性珠蛋白小體生成試驗 免疫性溶血的檢驗抗人球蛋白試驗Coombs test為檢查溫抗體不完全抗體敏感的試驗主要用于診斷AI

18、HA (autoimmune hemolytic anemia) 直接抗人球蛋白試驗DAGT 測RBC外表結(jié)合的抗體更重要，價值高受檢者RBC懸液+等量抗人球蛋白試劑，低速離心后觀察凝集否-37，15min 如病人RBC膜上有IgG型抗體或C3d抗體那么出現(xiàn)凝集反響+抗人球蛋白試劑內(nèi)有抗IgG抗體，抗C3d抗體抗抗體陽性反響條件：結(jié)合在RBC膜上自身抗體100500分子數(shù)/RBC，分子數(shù)過少致假陰性。 間接法IAGT測游離特異的抗體先使RBC致敏，再與抗人球蛋白血清結(jié)合將病人血清和正常RBC混合，再參加抗IgG試劑、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查急性白血病的FAB分型(French-American-Br

19、itish (FAB) classification of acute leukemias)。(一)急性髓系白血病FAB分類(M0-M7)M0：急性髓系白血病微分化型M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2：急性粒細(xì)胞白血病局部分化型M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病M4：急性粒-單核細(xì)胞白血病M5：急性單核細(xì)胞白血病M6：紅白血病M7：急性巨核細(xì)胞白血病*分類依據(jù)：形態(tài)學(xué)；髓系細(xì)胞分化階段(粒、單、巨核、紅白)。(二)急性淋巴細(xì)胞白血病(L1-L3)L1原始、幼稚淋巴細(xì)胞偏小，直徑12m (成人多見，65%)。L2 原、幼淋巴細(xì)胞以大淋巴細(xì)胞為主，直徑12m；(成人多見，65%)L3 大淋巴細(xì)胞為主，胞漿嗜鹼性，有明顯空泡(少見，約23%)。* 分類依據(jù)：形態(tài)學(xué)三急性白血病的實驗室檢查特點：外周血 WBC計數(shù)多增加，也可減少，范圍1.0200×109/L；當(dāng)WBC計數(shù)>100×109/L，稱為白細(xì)胞增多性白血病；當(dāng)WBC計數(shù)正常或減少，稱為白細(xì)胞不增多性白血病，血涂片可見原始或幼稚細(xì)胞；Hb，pt。*骨髓檢查意義：a. 是診斷急性白血病的主要依據(jù)，必做；b. 骨髓增生明顯或極度活潑，某一系列的原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞