1、臨床血液學檢驗 、血液一般檢驗-紅細胞系統 一、紅細胞生成起源二、紅細胞及血紅蛋白增多1、男：RBC>6.0 ×1012/L, Hb>170g/L 女：RBC>5.5 ×1012/L, Hb>160g/L2、紅細胞及血紅蛋白增多的【臨床意義】、相對增多： 血漿容量減少 血液濃縮、絕對增多 繼發性：非造血系統疾病，主要環節是EPO增多 代償性增加 ：血氧飽和度低，組織缺氧所致 生理性：新生兒、高原居民 病理性：慢性心肺疾病、異常血紅蛋白病 非代償性增加：無血氧飽和度低和組織缺氧腫瘤和腎病所致：腎癌、肝細胞癌、卵巢癌、子宮肌瘤、腎盂積水、多囊腎等 原發性

2、： 真性紅細胞增多癥三、紅細胞及血紅蛋白減少1、貧血：男<120g/L, 女<110g/L貧血程度：輕 度：>90g/L 中度：90-60g/L 重度：60-30g/L 極重度：<30g/L2、紅細胞及血紅蛋白減少的【臨床意義】、生理性減少： 嬰幼兒生長發育迅速，妊娠中、后期血容量增加，血液稀釋，老人骨髓造血減少、病理性減少 生成減少 骨髓造血障礙 造血干細胞異常：再障 骨髓浸潤：急性白血病等 原因不明或多種機制：慢性感染、腫瘤、肝病、 內分泌病等伴發的貧血細胞分化和成熟障礙 DNA合成障礙：巨幼細胞貧血血紅蛋白合成障礙 血紅素合成障礙：IDA 珠蛋白合成障礙：海洋性貧

3、血 破壞過多紅細胞內在缺陷遺傳性：遺球、紅細胞酶缺陷的溶貧、珠蛋白生成障礙性貧血、異常血紅蛋白病、PNH紅細胞外在缺陷獲得性：免疫性、機械性 失血急性失血慢性失血四、網織紅細胞reticulocyte【 定義 】 網織紅細胞是晚幼紅細胞到成熟紅細胞之間尚未完全成熟的紅細胞，胞質中尚殘存多少不等的核糖核酸等嗜堿性物質。用煌焦油藍或新亞甲藍進行活體染色，這些嗜堿性物質被凝聚沉淀并著色，在胞漿中呈現藍色細顆粒狀，顆粒間又有細絲狀聯綴而構成網狀結構，故稱網織紅細胞。【 正常值】 0.0050.015(0.5%1.5%)【臨床意義】一反映骨髓的造血功能 1. 網織紅細胞增多：溶血性貧血；急性大量溶血 2

4、. 網織紅細胞減少：再生障礙性貧血 二貧血治療的療效判斷 缺鐵性貧血和巨幼細胞貧血給予鐵劑或葉 酸治療有效，網織紅細胞增高； 溶血性貧血和失血性貧血治療有效，網織紅細胞減低五、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)【 定義】 是指紅細胞在一定條件下沉降的速率。【正常值】男性：015mm/h 女性：020mm/h【臨床意義】一生理性增快：婦女月經期與子宮內膜破損及出血有關；妊娠3月后至分娩后3周與生理性貧血及纖維蛋白原含量增加有關；老年人與血漿纖維蛋白原含量增加有關 (二病理性增快：1. 炎癥性疾病： 急性細菌性炎癥與肝臟釋放急性時相反響物質增多，包

5、括1抗胰蛋白酶，2巨球蛋白，CRP,結合珠蛋白，轉鐵蛋白，纖維蛋白原等有關；風濕熱活動期與及2球蛋白增高有關；慢性炎癥如結核活動期與球蛋白，纖維蛋白原增加有關2.組織損傷及壞死：大范圍組織損傷，手術創傷，心肌堵塞心絞痛時正常，可作為鑒別，肺堵塞3.惡性腫瘤：與2巨球蛋白，纖維蛋白原增高，腫瘤組織壞死，繼發感染，貧血等有關。4.高球蛋白血癥 多發性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、惡性淋巴瘤、風濕性疾病SLE、類風濕關節炎、亞急性感染性心內膜炎、慢性腎炎、肝硬化 紅細胞沉降率的臨床意義5. 貧血 HB低于90 g/L時，血沉增快，隨貧血加重而增快明顯 *血沉加快不與紅細胞減少呈正比 嚴重貧血 , 紅細胞過少

6、不易形成緡錢狀排列 *遺傳性球形紅細胞增多癥、鐮形細胞貧血、紅細胞異型癥： 異型紅細胞不易聚集成緡錢狀 , 血沉加快不多6.高膽固醇血癥六、血細胞比容(hematocrit,Hct)【定義】 又稱血細胞壓積packed cell volume,PCV,指血細胞在血液中所占容積的比值。【正常值】溫氏法：男 0.40­­0.50l/L (40-50容積%),平均0.45l/l女 0.37-0.48i/L (37-48容積%)，平均0.40l/l【臨床意義】Hct增高： 1 相對性增高：血液濃縮 2絕對性增高：真性紅細胞增多癥Hct減低： 各種貧血 *由于貧血類型不同，紅細胞體積

7、不同，Hct的 減少與紅細胞數減少不一定呈正比七、平均紅細胞體積(mean corpuscular volume, MCV) 每個紅細胞的平均體積 MCV=Hct/RBC (L)×1015(fl) 正常值：80-94fl1ml=1012fl八、 平均紅細胞血紅蛋白含量mean corpuscular hemoglobin, MCH 每個紅細胞內所含Hb的平均量 MCH=Hb/RBC (g) ×1012(pg) 正常值：26-32pg1g=1012pg九、 平均紅細胞血紅蛋白濃度mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC 每升

8、紅細胞中平均所含Hb濃度 MCHC=Hb/Hct (g/L或%) 正常值：310350g/L或31%-35%Anemia-Morphologic Classification類型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC (%) 病因 大細胞性貧血 >100 >32 31-35 Vit B12 and folate def正常細胞性貧血 80-94 26-32 31-35 急性失血、白血病小細胞低色素性貧血 <80 <26 <30 IDA單純小細胞性貧血 <80 <26 31-35 chronic disease 、白細胞計數與白細胞分類計數1、中性粒

9、細胞增多的【臨床意義】 生理性：劇烈運動、寒冷、高溫、 新生兒 、妊娠、分娩 病理性： 反響性急性感染或炎癥：化膿性球菌組織損傷或壞死：外傷、心梗急性溶血、急性失血、急性中毒、惡性腫瘤其他：風濕性關節炎、AIHA等 異常增生粒細胞白血病：AML,CML骨髓增殖性疾病MPD: 真紅、原發性血小板增多癥、骨髓纖維化2、中性粒細胞減少白細胞減少：WBC<4.0 ×109/L粒細胞減少癥：NAC<1.5×109/L粒細胞缺乏癥：NAC<0.5×109/L【臨床意義】 感染性疾病：病毒、傷寒 *某些嚴重細菌感染、晚期腫瘤等WBC減少，但N%增高，核左移，預

10、后差。 血液系統疾病：AA，粒缺，非白血性白血病，惡組，PNH 理化因素：氯霉素、抗甲狀腺藥 脾亢 其他：SLE3、中性粒細胞核象變化核左移：桿狀核粒細胞增多，甚至出現桿狀核前更幼稚階段的粒細胞，見于急性感染，急性中毒，急性溶血，急性失血。核右移：分葉核粒細胞分葉過多，分葉在5葉以上的細胞超過3%，見于巨幼貧，抗代謝藥治療后，感染恢復期。4、類白血病反響leukemoid reaction 指機體對某些刺激因素所產生的類似白血病表現的血象反響。周圍血中白細胞大多明顯增高，并可有數量不等的幼稚細胞出現。當病因去處后，類白血病反響也逐漸消失。引起類白血病反響的病因以感染及惡性腫瘤最多見，其次還有急

11、性中毒、外傷、休克、急性溶血或出血、大面積燒傷、過敏及電離輻射等 。、溶血性貧血的實驗室檢查一、溶貧的概念：是指紅細胞提早破壞超過骨髓造血代償能力時所發生的貧血。二、分類及發病機理 按貧血場所 血管內溶血 血管外溶血、原位溶血 按遺傳傾向 先天性遺傳性、獲得性 按發病機制 紅細胞內部異常所致 膜結構與功能異常；酶缺陷；遺傳性H b病；獲得性 紅細胞外部因素所致 免疫；物理機械；化學；感染三、如何診斷溶血性貧血？肯定溶血的依據確定主要溶血部位尋找溶血原因確定是否有溶血1、找出RBC破壞增多的依據1RBC壽命測定最正確l 正常值：2532天l 51Cr同位素標記，半衰期<15天，說明有溶血存

12、在。2紅細胞形態改變破碎紅細胞、盔形紅細胞等Fragment of RBC左：盔形、三角形、棘形、碎片等 右：人工造成的皺縮紅細胞涂片太厚、天氣濕熱、玻片帶堿性3血清乳酸脫氫酶活性測定serum lactic dehydrogenase,LDH正常值：80U250U/L升高為RBC破壞指標>600U/L4血漿游離Hb測定plasm free hemoglobin正常值：<40mg/L意義：血管內溶血的指征5血清結合珠蛋白測定haptoglobin, Hp正常值：0.52.2g/L溶血存在時，Hp減少。6血漿高鐵血紅素白蛋白試驗methemalbumin test正常： 陰性嚴重血管

13、內溶血時呈陽性7Hb尿測定hemoglobinuria血管內有大量紅細胞破壞，血漿中的游離Hb量超過1000mg/L時出現正常值：陰性溶血時陽性8尿含鐵血黃素試驗Rous test)正常值：陰性 溶貧中陽性只占1020%2、紅細胞代償增生的證據1外周血網織紅­2外周血涂片 紅細胞大小不均，嗜多色性，Howoll-Jolly小體，Cabot環，有核紅細胞3增生性骨髓象多色性紅細胞Howell-Jolly bodyHowell-Jolly小體 Cabot環3、溶血發生的部位 血管內溶血嚴重溶血血管外溶血血清膽紅素正常或尿膽紅素正常或正常血漿游離Hb明顯升高正常/輕度升高血清結合

14、珠蛋白正常或血漿高鐵血紅素白蛋白復合物常出現/輕者可不出現不出現血漿血紅素結合蛋白常減低/正常正常含鐵血黃素尿+/-血紅蛋白尿可出現不出現4、確定溶血的原因 紅細胞膜缺陷的檢驗 RBC滲透脆性試驗(erythrocyte osmotic fragility test)檢測紅細胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力，即檢測紅細胞滲透脆性。RBC外表積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。自身溶血試驗及其糾正試驗HS (Hereditary spherocytosis)時低滲溶液中的異常溶血參考值：開始溶血0.42%0.46% (NaCl液) 完全溶血0.28%0.32% (NaCl液) 酸溶血試驗

15、Ham testacid serum hemolysis test特異性高，是國內外公認的PNH確診試驗 利用補體在弱酸性環境中激活，并攻擊RBC膜，致溶血 。受檢者RBC + 正常血清補體 - 溶血+-說明受檢者RBC對補體敏感性很高。 稀HCl、3730min 蔗糖溶血試驗sucrose lysis test特異性敏感性均不如Ham試驗，僅做篩選。參考值：陰性 紅細胞酶缺陷的檢驗 自身溶血試驗及其糾正試驗 變性珠蛋白小體生成試驗 高鐵血紅蛋白復原試驗 酶活性測定G6PD缺陷 ：ATP：可糾正，但不能糾至正常 G： 同上 PK缺陷： ATP：可糾正 G： 不糾正 變性珠蛋白小體生成試驗受檢R

16、BC乙酰苯肼-作活體染色甲基紫 3712h 有變性珠蛋白小體，那么膜上形成紫黑色顆粒結果：此類細胞>5%即 ，正常人<30%意義：不穩定Hb也可出現，故僅作篩選 珠蛋白合成異常的檢驗 H b 電泳 H bF測定 H bH包涵體生成試驗 異丙醇試驗 正常血紅蛋白的種類類型 肽鏈 所占比例HbA 22 正常成人>95%HbF 22 正常成人<2%，為胎兒期Hb主要成分HbA2 22 正常成人2%-3%靶形紅細胞target cell血紅蛋白電泳分析( hemoglobin electrophresis)主要檢查有無異常Hb區帶在HbA前出現快速異常：HbH，J，K組在HbA

17、后出現慢速異常：HbG，D，E組 HbA2定量測定正常值：1.53%，>5%為升高 HbF定量測定堿變性試驗(alkali denaturation test)HbF具抗堿作用正常值：成人<2%，新生兒55%85%，1歲左右同成人>4%為升高，主要見于地中海貧血異丙醇沉淀試驗( isopropanol test )正常人Hb 40min后開始沉淀。有不穩定血紅蛋白存在，10min內出現混濁沉淀。 HbF、H、E、-地貧雜合子、G6PD缺陷，也可假陽性。 變性珠蛋白小體生成試驗 免疫性溶血的檢驗抗人球蛋白試驗Coombs test為檢查溫抗體不完全抗體敏感的試驗主要用于診斷AI

18、HA (autoimmune hemolytic anemia) 直接抗人球蛋白試驗DAGT 測RBC外表結合的抗體更重要，價值高受檢者RBC懸液+等量抗人球蛋白試劑，低速離心后觀察凝集否-37，15min 如病人RBC膜上有IgG型抗體或C3d抗體那么出現凝集反響+抗人球蛋白試劑內有抗IgG抗體，抗C3d抗體抗抗體陽性反響條件：結合在RBC膜上自身抗體100500分子數/RBC，分子數過少致假陰性。 間接法IAGT測游離特異的抗體先使RBC致敏，再與抗人球蛋白血清結合將病人血清和正常RBC混合，再參加抗IgG試劑、骨髓細胞形態學檢查急性白血病的FAB分型(French-American-Br

19、itish (FAB) classification of acute leukemias)。(一)急性髓系白血病FAB分類(M0-M7)M0：急性髓系白血病微分化型M1：急性粒細胞白血病未分化型M2：急性粒細胞白血病局部分化型M3：急性早幼粒細胞白血病M4：急性粒-單核細胞白血病M5：急性單核細胞白血病M6：紅白血病M7：急性巨核細胞白血病*分類依據：形態學；髓系細胞分化階段(粒、單、巨核、紅白)。(二)急性淋巴細胞白血病(L1-L3)L1原始、幼稚淋巴細胞偏小，直徑12m (成人多見，65%)。L2 原、幼淋巴細胞以大淋巴細胞為主，直徑12m；(成人多見，65%)L3 大淋巴細胞為主，胞漿嗜鹼性，有明顯空泡(少見，約23%)。* 分類依據：形態學三急性白血病的實驗室檢查特點：外周血 WBC計數多增加，也可減少，范圍1.0200×109/L；當WBC計數>100×109/L，稱為白細胞增多性白血病；當WBC計數正常或減少，稱為白細胞不增多性白血病，血涂片可見原始或幼稚細胞；Hb，pt。*骨髓檢查意義：a. 是診斷急性白血病的主要依據，必做；b. 骨髓增生明顯或極度活潑，某一系列的原始細胞占全部骨髓有核細胞