1、全科醫生的臨床思維全科醫生的臨床思維一、臨床思維概述一、臨床思維概述二、臨床思維是診斷的靈魂二、臨床思維是診斷的靈魂三、正確的臨床思維是避免誤診的關鍵三、正確的臨床思維是避免誤診的關鍵四四、全科醫生作為首診醫生的臨床思維全科醫生作為首診醫生的臨床思維 方法方法五、五、如何培養科學的臨床思維如何培養科學的臨床思維六、結束語六、結束語全科醫生的臨床思維臨床思維臨床思維是指應用醫學知識，對疾病診斷和治是指應用醫學知識，對疾病診斷和治 作出決策的思維過程。作出決策的思維過程。隨時代發展，臨床思維概念的內容也不斷擴大隨時代發展，臨床思維概念的內容也不斷擴大廣義的臨床思維：廣義的臨床思維： 是指應用醫學、

2、自然科學、社會人文科學和是指應用醫學、自然科學、社會人文科學和行為科學的知識，貫穿于疾病診治全過程的思維行為科學的知識，貫穿于疾病診治全過程的思維活動，即滿足生物一社會一心理醫學模式的需要。活動，即滿足生物一社會一心理醫學模式的需要。就是醫生認識、判斷疾病和治療疾病所用的一種就是醫生認識、判斷疾病和治療疾病所用的一種邏輯推理方法。方法。全科醫生的臨床思維診斷疾病過程中的臨床思維就是將診斷疾病過程中的臨床思維就是將疾病的一般規疾病的一般規律應用到判斷律應用到判斷特定個體特定個體所患疾病所患疾病的思維過程。的思維過程。搜集資料很好但思維方法不正確，也不能得出正搜集資料很好但思維方法不正確，也不能得

3、出正確的診斷。也就是說確的診斷。也就是說診斷是臨床醫生的基本實診斷是臨床醫生的基本實踐活動踐活動，就是把調查的材料（無論是問診、體檢、，就是把調查的材料（無論是問診、體檢、還是實驗室及輔助檢查取得的資料）經過分析綜合、還是實驗室及輔助檢查取得的資料）經過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結論。推理判斷，得出符合邏輯的結論。全科醫生的臨床思維臨床思維主要是針對情境問題的診斷性思考，使醫生能夠敏銳地覺察有關病人的癥狀和體征，并由表及里地分析疾病的發生原因、發展過程及其“病理”，揭示其癥結所在。臨床思維是醫生接觸病人后形成初步臨床診斷和制定合理治療方案的基本思維形式，是全科醫生的基本功。 全科醫生的

4、臨床思維 技術 經驗 思維 是認識疾病的三大診斷支柱： 診斷技術是手段 臨床經驗是基礎 而診斷思維則是前提。全科醫生的臨床思維 正確的臨床思維是全科醫生長期從事臨床實踐經驗的科學總結，是任何儀器不可替代的。只有掌握了正確的臨床思維方法，才有可能借助已有的知識和經驗，有效地處理錯綜復雜的臨床問題。 雖然近年來各種先進儀器設備的應用極大地方便了疾病的診斷，但誤診率并未因此下降，仍停留在20世紀初的30%-40%，其根本原因是人們過分依賴這些先進的儀器設備，但卻不能很好地理解和判斷其結果的意義，甚至被誤導。所以，今天我們強調臨床思維能力的訓練和培養仍具有十分重要的意義。全科醫生的臨床思維例：例： 某

5、患者，男，某患者，男，4848歲，因腹瀉入我科，做歲，因腹瀉入我科，做腹部腹部B B超未見異常，超未見異常，2 2日后因消化道大出血轉日后因消化道大出血轉入消化科，做腹部增強入消化科，做腹部增強CTCT仍未見異常，繼后仍未見異常，繼后出現梗阻性黃疸，再做腹部出現梗阻性黃疸，再做腹部MRIMRI，仍報未見，仍報未見異常，最后剖腹探查發現是胰頭癌。再回頭異常，最后剖腹探查發現是胰頭癌。再回頭請影像專家讀片，請影像專家讀片，MRIMRI已經有明顯的提示。已經有明顯的提示。全科醫生的臨床思維臨床實踐：臨床實踐：通過各種臨床實踐活動，如病通過各種臨床實踐活動，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細致而史采

6、集、體格檢查、診療操作等，細致而周密地觀察病情發現問題，分析問題，解周密地觀察病情發現問題，分析問題，解決問題。決問題。科學思維：科學思維：是對具體的臨床問題比較、推是對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎上建立疾病的理、判斷的過程，在此基礎上建立疾病的診斷。臨床醫生得到的資料越翔實，知識診斷。臨床醫生得到的資料越翔實，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實際，也就越能盡早作出正確的診越接近實際，也就越能盡早作出正確的診斷。斷。全科醫生的臨床思維 完整和準確的臨床資料是臨床思維的必要前提1）努力獲取翔實可靠的病史2）仔細認真的做體格檢

7、查3）準確判斷實驗室和輔助檢查的臨床 意義全科醫生的臨床思維1、有病與無病：首先視為病人2、器質性與功能性：首先考慮為器質性疾 病3、一元與多元：首先考慮一元論原則4、常見與少見：首先考慮常見病、多發病5、全身與局部：癥狀首先考慮是全身疾病 引起全科醫生的臨床思維6、個性與共性：典型表現-共性，同病異 癥，異癥同病-個性7、良性與惡性：首先按惡性病檢查，良性病治 療8、動與靜:動態觀察疾病發展，及時修正診斷9、對因與對癥：急則治標，緩則治本，標本兼 治10、主要與次要:首先治療危及生命的主要疾病 和/或并發癥全科醫生的臨床思維11、現象與本質現象與本質例如例如：病人發熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右

8、：病人發熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，X-X-rayray示片狀陰影，血常規示示片狀陰影，血常規示WBCWBC增高增高是現象是現象 提示感染提示感染右肺感染右肺感染右上肺細菌感右上肺細菌感染染右上肺炎（大葉性肺炎）右上肺炎（大葉性肺炎）是本質是本質 應透過現象看到本質應透過現象看到本質全科醫生的臨床思維1 1）推理：）推理：是醫生獲得臨床資料或診斷信息是醫生獲得臨床資料或診斷信息 之后到形成結論的中間思維過程。之后到形成結論的中間思維過程。 包括：前提、結論包括：前提、結論演繹推理：演繹推理：是從共性和普遍性原理出發，是從共性和普

9、遍性原理出發， 來推論個別事物的認識并導出來推論個別事物的認識并導出 結論。結論。歸納推理：歸納推理：從個別和特殊的臨床表現導出從個別和特殊的臨床表現導出 一般性或普遍性的推理方法。一般性或普遍性的推理方法。全科醫生的臨床思維類比推理：類比推理：根據兩個或兩個以上的疾病在根據兩個或兩個以上的疾病在臨床表現上有某些相同或相似，但也有不臨床表現上有某些相同或相似，但也有不同之處，經過比較、鑒別、推論而確定其同之處，經過比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。中之一的推理方法。2 2）根據所發現的診斷線索和信息去尋找更）根據所發現的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據。多的診斷依據。3 3）根據病人

10、的臨床表現去對照疾病的診斷）根據病人的臨床表現去對照疾病的診斷標準和診斷條件。標準和診斷條件。全科醫生的臨床思維4 4）經驗再現經驗再現 即根據醫生臨床工作的經驗來判斷疾病即根據醫生臨床工作的經驗來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結合應用。的方法，但必須和其他思維方法結合應用。從解剖的觀點，有何結構異常？從解剖的觀點，有何結構異常？從生理的觀點，有何功能改變？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發病從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能性。機制的可能性。考慮幾個可能致病的原因。考慮幾個可能致病的原因。全科醫生的臨床思維考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。考慮病情

11、的輕重，勿放過嚴重情況。提出提出1212個特殊的假說。個特殊的假說。檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征。癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。提出進一步檢查及處理措施。全科醫生的臨床思維部署任何檢查時還應考慮以下問題：部署任何檢查時還應考慮以下問題：1 1）哪種項目最合適？正常范圍如何？）哪種項目最合適？正常范圍如何？2 2）檢查的敏感性、特異性、準確性如何？）檢查的敏感性、特異性、準確性如何？3 3）各種疾

12、病中檢查結果的頻率分布？）各種疾病中檢查結果的頻率分布？4 4）確定診斷的概率是多少？）確定診斷的概率是多少？5 5）檢查對患者的利弊及安全性如何？）檢查對患者的利弊及安全性如何？6 6）成本效果分析。）成本效果分析。全科醫生的臨床思維當前全科醫生普遍存在的“弱項”是靠臨床思維來診病的能力不夠強。做一名全科醫生，診斷的基本功、實事求是的態度、邏輯思維能力都是非常重要的。新的儀器設備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率。病史和查體迄今依然是達到正確診斷的基礎，6070%的病例可靠它得出正確診斷。 全科醫生的臨床思維如果醫生不真正了解某種儀器的原理，不結合臨床實際情況來分析其意義和價值。

13、反而因為有了各種先進儀器而不再重視收集病史，不再認真查體，并根據這些第一手資料認真分析思考，做出自己的判斷。甚至對先進儀器盲目信任，而對自己掌握的資料產生懷疑，這就可能抵消了先進儀器可能帶來的優勢。 全科醫生的臨床思維從醫學雜志疑難少見病例診斷專欄中所列出的一些病例，即可發現一個規律： 臨床醫師如果不進行深入思考，即使手頭已有很多特殊檢查提供的資料，也不一定能解決實際問題。而最終之所以能得到正確診斷，主要是認真進行了臨床思維的結果。 全科醫生的臨床思維怎樣才能掌握真正的臨床思維？ 臨床思維絕不是脫離實際的冥思苦想。它的正確與否，當然與醫師本人具備的知識有明顯的關系。但在具體應用于對一個病例的診

14、斷時，則首先取決于他通過詢問病史和查體等方式所得到的信息是否確實可靠。從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫師進行臨床思維的根據。只有通過反復的臨床實踐，認真總結自己和別人成功的經驗，吸取失敗的教訓，才能逐漸積累提高，達到比較正確的臨床思維。 全科醫生的臨床思維臨床思維的建立，依靠以下幾個不同層次的基礎：1、醫師的一般知識醫師的一般知識 自然科學社會科學知識生活知識 社會經驗 這些知識似乎與診斷疾病并沒有直接關系，但它隨時可能有助于醫師在診斷時拓寬思路。（舉例） 全科醫生的臨床思維例：一夏夜，一朋友給“我”打電話，說她兒子胸悶憋氣，心跳慢，去醫院做ECG有T波改變，服消心痛不見好轉，怎么辦？“我

15、”說：你給他喝點淡鹽水吧。后來她對“我”說：“真神，喝完鹽水不到半小時就好啦。復查ECG也全正常了。” 是巧合嗎？不是！因為“我”知道她的兒子30多歲，偏胖，愛出汗，平時吃得也淡，這幾天因他父親生病住院，小伙子跑得很勞累，很可能出汗多，引起體內失鹽所致。全科醫生的臨床思維2 2、基礎醫學知識、基礎醫學知識 醫生的解剖、組織、生理、生化等基礎醫學功底是否扎實，是否能隨時結合實際應用，對分析和解釋疾病的臨床表現有非常重要的作用。 （舉例）全科醫生的臨床思維例：長期臥床患者發生下肢靜脈血栓形成的好發部位在左腿，與局部解剖學特點有明顯關系。因左髂總靜脈經腰椎前和左側髂總動脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈

16、回流受到限制。故對此種患者應特別注意檢查下肢，必要時應記錄雙側下肢各標測部位的周徑，如突然發現一側大于另一側而找不出其他原因，即應高度警惕。全科醫生的臨床思維下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險。即當患者病情好轉能坐起活動時，可因下肢靜脈血栓脫落，隨血循環經下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈而于數秒鐘內嵌頓于肺動脈的大分支，往往導致猝死。 全科醫生的臨床思維3、收集病史的技巧收集病史的技巧 醫生收集病史絕不是簡單地聽病人講述和記錄，也不僅僅是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫。收集病史的過程應該是醫生充分運用自己所有的知識，調動自己的全部感知能力，高度注意地從病人

17、的體型、姿態、面色、語調、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料，進行及時分析思考的過程。診斷疾病本質上是一種探索的過程，在了解病史過程中，醫生可以產生某種診斷印象，但又不能因而成為既定的框框。隨著了解的進展和新情況的掌握，必須及時修正自己原有的想法。總之，要在了解病史過程中始終體現鑒別診斷。 全科醫生的臨床思維例：一例因高血壓來就診的中年男性，醫生發現其體型矮胖、頸短、面色紫紅、說話帶濃重鼻音，懷疑有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。經詢問患者之妻，知該患者極易入睡，鼾聲甚響，且常有較長的呼吸暫停。其后，再經查紅細胞總數及血氣分析基本上證實上述診斷。（睡眠呼吸監測）全科醫生的臨床思維4、認真和

18、目的明確的查體認真和目的明確的查體通過收集病史，醫生對病情已有初步了解，產生了對病人做出診斷的設想，但對這些診斷是否能成立尚難以肯定或否定。通過查體，從病人身上尋找陽性或陰性體征，可使診斷思維更加接近實際病情。 查體的要求應該是既全面又有重點。所謂重點，是指在收集病史過程中發現的疑點。對與疑點有關的體征做出有把握的肯定結論，無論是陽性或陰性，都對診斷有重要的意義。 全科醫生的臨床思維例1：一例中年男性患者，因高熱十余天住院，心臟雜音及超聲心動圖檢查均證實為風心、聯合瓣膜病。白細胞輕度升高，血沉塊，但數次血培養均陰性。當前主要是發燒原因不明，可能為風濕活動、感染性心內膜炎或與患者主要病變無關的其

19、他感染或非感染疾病。 通過認真查體，在患者胸、背、上肢及口腔、眼結膜均發現了細小的瘀瘢。這種體征對診斷感染性心內膜炎具有決定性作用。如果不重視反復仔細的查體，光是“坐而論道”，那就不可能得到明確的診斷。 全科醫生的臨床思維 例例2： 某某4 40 0歲女性，經常性頭暈半年。既往因左側歲女性，經常性頭暈半年。既往因左側乳腺癌做過乳腺及縱隔放射治療。曾去大醫院就乳腺癌做過乳腺及縱隔放射治療。曾去大醫院就診，診斷：腦供血不足，但經擴血管治療（口服診，診斷：腦供血不足，但經擴血管治療（口服/ /輸液）無效。在三級醫院做過超聲心動圖，未輸液）無效。在三級醫院做過超聲心動圖，未見異常。其后到社區診所診視，

20、全科醫生查體時見異常。其后到社區診所診視，全科醫生查體時發現兩側血壓不等，右側發現兩側血壓不等，右側110/70mmHg110/70mmHg，左側，左側70/50mmHg70/50mmHg，心率，心率76/76/分，律齊無雜音。因未能明分，律齊無雜音。因未能明確診斷，故請專家會診。確診斷，故請專家會診。全科醫生的臨床思維專家查體發現：專家查體發現： 左鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈處可聞左鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈處可聞級雜音，向顳部及耳后傳導。印象診斷：左鎖骨下級雜音，向顳部及耳后傳導。印象診斷：左鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈狹窄。動脈及左頸總、頸外動脈狹窄。 建議即轉大醫院做血管超聲多普勒

21、檢查，遂證建議即轉大醫院做血管超聲多普勒檢查，遂證實該血管分叉處高度狹窄，做血管內支架安置，實該血管分叉處高度狹窄，做血管內支架安置，其后血管雜音及頭暈癥狀均消失。其后血管雜音及頭暈癥狀均消失。 全科醫生的臨床思維問題問題 ：“為什么先聽左鎖骨下為什么先聽左鎖骨下”？ （那不是（那不是“常規心臟聽診部位常規心臟聽診部位”呀？）呀？） - - 因為毛病可能就在那里！因為毛病可能就在那里！“怎么會想到是那幾根血管發生狹窄呢？怎么會想到是那幾根血管發生狹窄呢？” （頭暈的病人那么多！）（頭暈的病人那么多！） - - 需要就病人的具體情況進行臨床思維需要就病人的具體情況進行臨床思維全科醫生的臨床思維

22、從本例看，病人確實有腦供血不足，但那只是后果而從本例看，病人確實有腦供血不足，但那只是后果而不是病因。她年紀較輕，似不應首先考慮腦血管硬化或腦不是病因。她年紀較輕，似不應首先考慮腦血管硬化或腦軟化。軟化。 社區全科醫生查體細致，能夠發現兩側血壓不等的社區全科醫生查體細致，能夠發現兩側血壓不等的體征，是值得肯定的。其重要性在于發現問題，提出問體征，是值得肯定的。其重要性在于發現問題，提出問題，才可能解決問題。可惜在發現兩側血壓不等時，未題，才可能解決問題。可惜在發現兩側血壓不等時，未能思考形成的機理。能思考形成的機理。全科醫生的臨床思維（）全科醫生的臨床思維 發現患者鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈

23、發現患者鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈級雜音，應級雜音，應考慮多種血管病變的可能性，如考慮多種血管病變的可能性，如多發性大動脈炎；多發性大動脈炎；閉閉塞性動脈因硬化；塞性動脈因硬化；血栓閉塞性脈管炎等。血栓閉塞性脈管炎等。 該病人有局部放射治療史，首先應考慮放射性血管損該病人有局部放射治療史，首先應考慮放射性血管損傷傷。左側乳腺癌手術后做乳腺及縱隔放療引起該處血管和。左側乳腺癌手術后做乳腺及縱隔放療引起該處血管和淋巴管受損，發生瘢痕或血栓形成，繼發管腔狹窄的可能淋巴管受損，發生瘢痕或血栓形成，繼發管腔狹窄的可能性值得重視。性值得重視。 不解決血管狹窄的問題，腦供血不足難以改善不解決血管狹窄的問題

24、，腦供血不足難以改善 全科醫生的臨床思維全科醫生的臨床思維5、對各種醫技檢查的合理解釋和綜合理解對各種醫技檢查的合理解釋和綜合理解 雖然有不少病例可通過病史及查體建立診斷，但只要有條件，醫生總想能有一些特殊檢查來做進一步的支持。在大多數情況下，這種支持是完全必要的，使診斷更加可靠，更加客觀和便于量化。不過，又應強調醫生對各種特殊檢查儀器的工作原理、意義、準確性和誤差性有充分的理解。在個別情況下。醫生如果缺乏這方面的知識，反而導致錯誤。 全科醫生的臨床思維6、對各種檢查所見綜合分析的能力對各種檢查所見綜合分析的能力 在條件較好的醫院，常有一個病例做多項輔助檢查。如果檢查結果不一，甚至互相矛盾，臨

25、床醫師應該以患者臨床表現為基礎，對所存在的疑點進行合理的分析，爭取做比較為切合實際的診斷。即使所有輔助檢查結論一致，臨床醫師也應考慮它們與患者臨床表現是否切合。 全科醫生的臨床思維例1，60歲男性，因梗阻性黃疸入院，患者曾在北京4家醫院化驗均認為確系梗阻性黃疸，所有影像學檢查包括B超、CT、胰膽管造影均認為是胰頭癌。住院期間，患者發生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神經內科均認為胰頭癌晚期，未做處理，病人死亡。 尸檢證明患者并無腫瘤，有潰瘍病慢性穿透所致胰頭部化學性炎癥。死亡原因為十二指腸潰瘍出血。 回顧病情，患者黃疸并非持續加重，而是時有時無，時重時輕，與腫瘤所致者不同。 全科醫生的臨床思維

26、例2、68歲女患者，12年前曾因卵巢癌做了婦科根治性切除手術，隨即做了3年正規化療。接著進行2次探查，腹腔淋巴對清掃。其后，患者一般情況良好，但有小腹及下肢淋巴結回流障礙。不久前，由于連續久坐工作約10天后突發寒戰高燒，次日證實為右下肢大面積丹毒，第3天突發劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動。經抗生素治療，體溫迅速復常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎間盤CT未見異常。因患者有腫瘤史，為除外轉移而做了骨掃描，發現腰5有放射濃聚。隨即做核磁共振，發現腰5骶1均有明顯病灶。據此，影像科室即診為腫瘤轉移。全科醫生的臨床思維 但臨床醫生在高新技術面前沒有失去自我，他們強調，患者腰痛為突發性，且是在淋巴回流

27、障礙繼發丹毒后出現；核磁共振所見病灶騎跨于相臨的兩個骨面，而非在骨質中部，強烈提示為丹毒向深部擴散所致骨髓炎癥；上述影象學檢查敏感性雖高，但特異性較差，故仍繼續給予抗生素，未按腫瘤治療。全科醫生的臨床思維其后的病情發展證明臨床醫師的分析正確。經B超檢查患者婦科情況無改變，肝、脾、腎等臟器無法轉移灶，CA125無波動，血沉自79/1小時降至正常，腰痛于2周后基本消失，2月后患者能帶護腰在室內活動。 影象科室如實報告他們所見是應該的，關鍵在于臨床醫師必須立足于病人實際病情獨立思考。 全科醫生的臨床思維三、正確的臨床思維三、正確的臨床思維 是避免誤診的關鍵是避免誤診的關鍵全科醫生的臨床思維 在客觀條

28、件和知識面相差不大的情況在客觀條件和知識面相差不大的情況下，臨床思維能力的高低是決定醫生醫療下，臨床思維能力的高低是決定醫生醫療水平的關鍵因素。醫生在診治病人過程中水平的關鍵因素。醫生在診治病人過程中自始至終貫穿著臨床思維，而自始至終貫穿著臨床思維，而我們通常說我們通常說的的“臨床經驗臨床經驗”實際上就是指醫生將自己實際上就是指醫生將自己的臨床思維與病人客觀實際相結合的產物的臨床思維與病人客觀實際相結合的產物。 全科醫生的臨床思維 某腦外科一位腦外傷后昏迷三天的病人，急查某腦外科一位腦外傷后昏迷三天的病人，急查血氨高達血氨高達200mg/L200mg/L，因患者既往有慢性乙肝病史，因患者既往有

29、慢性乙肝病史，懷疑肝昏迷請求傳染科會診。化驗示：懷疑肝昏迷請求傳染科會診。化驗示：HbsAgHbsAg（+ +），），抗抗HbeHbe（+ +），抗），抗HbcHbc（+ +），但肝功能），但肝功能基本正常。查體未見肝昏迷的陽性體征。怎么解釋基本正常。查體未見肝昏迷的陽性體征。怎么解釋肝功能基本正常情況下血氨急劇升高呢？按氨來源、肝功能基本正常情況下血氨急劇升高呢？按氨來源、去路，患者肝腎功能基本正常，血氨去路不成問去路，患者肝腎功能基本正常，血氨去路不成問題，題，全科醫生的臨床思維 唯一可能出問題的部位只有唯一可能出問題的部位只有腸道腸道。因為腸道來。因為腸道來源的氨是血氨的主要來源。腸內蛋

30、白質及其含氮源的氨是血氨的主要來源。腸內蛋白質及其含氮的分解產物，受細胞作用（腐敗），產氨增多，的分解產物，受細胞作用（腐敗），產氨增多，物別在進食高蛋白膳食或上消化道出血時將更加物別在進食高蛋白膳食或上消化道出血時將更加重血氨的升高。重血氨的升高。故而猜想：故而猜想：這是腦外傷引起腸道這是腦外傷引起腸道應急性潰瘍出血，陳舊性積血導致腸道產氨增加，應急性潰瘍出血，陳舊性積血導致腸道產氨增加，所以血氨急劇升高，進一步追問病史了解到患者所以血氨急劇升高，進一步追問病史了解到患者三天未解大便，立即予灌腸，不到半個小時，患三天未解大便，立即予灌腸，不到半個小時，患者果然排出大量柏油樣便。三天后復查血氨

31、降至者果然排出大量柏油樣便。三天后復查血氨降至正常。正常。全科醫生的臨床思維結論：結論：扎實的基礎理論加上清醒的臨床扎實的基礎理論加上清醒的臨床 思維就可以在迷霧中抓住要害，思維就可以在迷霧中抓住要害， 看準方向，撥云見日，一錘定音看準方向，撥云見日，一錘定音全科醫生的臨床思維 有個病人車禍后住院，只進行了簡單的清創縫合，后有個病人車禍后住院，只進行了簡單的清創縫合，后發現大腿骨折，在其大腿打了一圈石膏限制活動，未做手發現大腿骨折，在其大腿打了一圈石膏限制活動，未做手術。術。病人斷斷續續發燒，卻找不到病灶，病人斷斷續續發燒，卻找不到病灶，每天每天38.538.53939，多種抗菌藥無效，輔查：

32、，多種抗菌藥無效，輔查：WBC10WBC101212109/L109/L，N 0.67N 0.670.750.75，多次血培養陰性，其他臟器功能正常。由，多次血培養陰性，其他臟器功能正常。由于診斷不明確請專家會診，查體：全身中毒癥狀并不重，于診斷不明確請專家會診，查體：全身中毒癥狀并不重，腿上纏的一圈石膏已經有些松動，但體表沒有找到感染腿上纏的一圈石膏已經有些松動，但體表沒有找到感染灶，體表的傷口已愈合。憑專家的經驗，病灶應該在體表。灶，體表的傷口已愈合。憑專家的經驗，病灶應該在體表。之后再次查體，發現在石膏下面皮膚磨破了一大片，伴之后再次查體，發現在石膏下面皮膚磨破了一大片，伴膿性滲出。膿性

33、滲出。全科醫生的臨床思維 事后，主管醫生反復問該專家，怎么知道病灶事后，主管醫生反復問該專家，怎么知道病灶在體表而不在體內，有什么秘訣？專家如實相告：在體表而不在體內，有什么秘訣？專家如實相告：除了對常見的各類感染特點的熟悉和掌握外，那天除了對常見的各類感染特點的熟悉和掌握外，那天碰巧會診了一位長期發燒的褥瘡病人碰巧會診了一位長期發燒的褥瘡病人，其臨床表，其臨床表現和熱型跟此例差不多，所以，才有了這樣的聯想現和熱型跟此例差不多，所以，才有了這樣的聯想和判斷。可見和判斷。可見深入臨床、治多知悉，才能避免思維深入臨床、治多知悉，才能避免思維僵化。僵化。 全科醫生的臨床思維例例3:3:4141歲男性

34、工人因飲酒后腹痛、腹脹、無尿兩天入住某歲男性工人因飲酒后腹痛、腹脹、無尿兩天入住某 三甲醫院普外科。該患者平素體健，無其他疾病。三甲醫院普外科。該患者平素體健，無其他疾病。查體：腹膨隆，全腹壓痛，肌緊張，但無反跳痛，查體：腹膨隆，全腹壓痛，肌緊張，但無反跳痛， 移動性濁音（移動性濁音（+ +）。）。輔查：輔查：BUN21.6mmol/LBUN21.6mmol/L，CR558mmol/LCR558mmol/L；K+6.5mmol/LK+6.5mmol/L。 B B超顯示腹內大量液體，膀胱尿少。超顯示腹內大量液體，膀胱尿少。 CTCT顯示肝輕度硬化，脾大，雙腎正常，腹水。顯示肝輕度硬化，脾大，雙腎

35、正常，腹水。臨床診斷臨床診斷: : 腹膜炎、腹水、腎功能衰竭。腹膜炎、腹水、腎功能衰竭。 因血塊堵塞尿管，求助于泌尿外科。因血塊堵塞尿管，求助于泌尿外科。全科醫生的臨床思維處理：予以膀胱沖洗，注入500ml鹽水卻 引出1400ml血性液體。追問病史，患者曾于發病前飲白酒1斤，飲水500ml，并于醉酒后從床上跌落而至發病。行膀胱造影，見膀胱頂部失去連續性，造影劑外溢。修正診斷：膀胱破裂。急診手術，放出約4700ml腹腔尿液，見膀胱頂部后壁約10cm的破口，予以修補。術后患者尿液增多，腎功能逐漸恢復正常。全科醫生的臨床思維分析：該病人入院后輾轉三天才確診治療，其實診斷并非那么困難。究其原因，除醫生

36、年資淺、經驗不足外，主要是臨床思維缺陷。面對類似病例，首先要有一個清晰的臨床思維。必須了解發病全過程，不能漏掉細節和發病可能的誘因以及伴隨癥狀，然后梳理成一條主線。以這名患者為例，由飲酒而引起，而且是大量飲酒，醉酒后尿潴留（當膀胱尿潴留超過300ml后，超出恥骨聯合，膀胱壁變薄，容易受傷），又從床上摔下，導致膀胱破裂，引起尿性腹膜炎（腹痛、肌緊張）和腹水。由于腹內壓力大，尿液吸收導致血肌酐、尿素氮增高，由此可以解釋發生的一切。全科醫生的臨床思維 患者發病后往往千頭萬緒，一定要明確存在的主要問題患者發病后往往千頭萬緒，一定要明確存在的主要問題是什么。該例即是飲酒外傷后引起的腹痛、腹水、無尿。是什

37、么。該例即是飲酒外傷后引起的腹痛、腹水、無尿。如果對這些癥狀進行鑒別診斷，逐一分析可能引起的原因如果對這些癥狀進行鑒別診斷，逐一分析可能引起的原因和之間的內在聯系，結合病史就不難做出診斷。和之間的內在聯系，結合病史就不難做出診斷。 進一步還需做哪些檢查，目的是增加佐證，有助于診斷。進一步還需做哪些檢查，目的是增加佐證，有助于診斷。如，留置導尿做進出量試驗，膀胱造影、膀胱鏡檢查及如，留置導尿做進出量試驗，膀胱造影、膀胱鏡檢查及腹水定性分析。其次是治療決策思維。腹水定性分析。其次是治療決策思維。 本例確診膀胱破裂后，除非破口小均需手術修補。如果本例確診膀胱破裂后，除非破口小均需手術修補。如果不能明

38、確膀胱破裂，但患者已有腹膜炎體征，發病超過不能明確膀胱破裂，但患者已有腹膜炎體征，發病超過5天，根據模糊思維的理念，即使還有其他未查明的疾病，天，根據模糊思維的理念，即使還有其他未查明的疾病，也有剖腹探查的指征。這也符合急則治其標、緩則治其本也有剖腹探查的指征。這也符合急則治其標、緩則治其本的原則。的原則。全科醫生的臨床思維結論：臨床思維能力是決定醫生醫療水平高低的關鍵，是醫生對疾病理性認識的過程。思維質量取決于詳實的臨床資料、充實的理論知識、高質量的臨床經驗和天賦。因此，醫生應不斷積累、感悟、總結、提高 全科醫生的臨床思維四、全科醫生作為首診醫生四、全科醫生作為首診醫生的臨床思維方法的臨床思

39、維方法全科醫生的臨床思維1）三種基本的診斷思維方法基本的診斷思維方法：從癥狀入手的診斷思維方法：從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法刻畫診斷法：為印象診斷，如對疼痛十步分析法疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質、程度、緩解方式、持續時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法歸縮診斷法:當病人出現若干癥狀時，有些癥狀有定性當病人出現若干癥狀時，有些癥狀有定性意義，有些癥狀有定位意義，通過交叉分析評估使我們意義，有些癥狀有定位意義，通過交叉分析評估使我們的視野逐漸縮小，直到落實到某一疾病上。的視野逐漸縮小，直到落實到某一疾病上。 系系器官器官部位部位性質，明確診斷。性質，明確診斷。全科醫生的臨

40、床思維從疾病入手的診斷思維方法：從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法程序診斷法（診斷依據、鑒別診斷、分型、程度、并發癥、伴隨病）、除外診斷法除外診斷法、目錄診斷法目錄診斷法、經驗診斷法經驗診斷法、接近診斷法接近診斷法從系統入手的診斷思維方法從系統入手的診斷思維方法診斷思維程序：診斷思維程序： 診斷思維的擴展階段（使用窮極推理法） 排除階段（除外診斷法） 認定階段（歸縮診斷法） 治療思維程序：治療思維程序： 治療方案的擴展階段 不適合方案的排除階段 最佳治療方案的認定階段全科醫生的臨床思維2）流行病學判斷方法）流行病學判斷方法概率方法在臨床診療中的應用概率方法在臨床診療中的應用（概率是指一個特定

41、事件（疾病）將要發生的機率）當地人群的疾病流行病學資料和數據（發病狀況：散發與暴發，有無聚集性；患病率、發病率、生存率、病死率等），對于醫生進行臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統計方法常用于提出假設，驗證假設全科醫生的臨床思維概率推斷舉例：一位65歲女病人前來就診：病人說病人說：咳嗽很厲害!醫生想醫生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/ 天。醫生想醫生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫生想醫生想：感

42、冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。全科醫生的臨床思維金標準病例非病例合計篩檢試驗真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合 計A+CB+DN真陽性真陽性(A)(A)是指金標準確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出 的陽性例數 真陰性真陰性(D)(D)指在金標準確診無該病的非病例組中，篩檢試驗檢 出的陰性例數 假陰性假陰性(B)(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例 數假陽性假陽性(C)(C)是指金標準確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢 出的陰性例數全科醫生的臨床思維靈敏度靈敏度又稱敏感度，是指按又稱敏感度，是指按“金標準金標準”確診的病確診的病人

43、人中篩檢試驗陽性或異常人數所占的比例。中篩檢試驗陽性或異常人數所占的比例。為篩檢試驗檢測陽性而實際有病的人數，是真陽性人數，為篩檢試驗檢測陽性而實際有病的人數，是真陽性人數，為為“金標準金標準”確診的病人總數確診的病人總數靈敏度又稱為靈敏度又稱為真陽性率真陽性率，它表示篩檢試驗，它表示篩檢試驗能將實際有病的病人正確地判為患者的能能將實際有病的病人正確地判為患者的能力力全科醫生的臨床思維特異度特異度是指按是指按“金標準金標準”確定的非病人中篩檢試驗確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數所占的比例。陰性或正常人數所占的比例。 D D特異度特異度=100% B+D為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數，是

44、真陰性人數， 為“金標準”確定的非病人總數 特異度又稱為真陰性率，它表示篩檢試驗能將實際無病的人正確地判為非患者的能力。全科醫生的臨床思維 高靈敏度高靈敏度的診斷試驗，即假陰性低適用于：疾病嚴重但又是可治療的；排除某病排除某病的診斷：篩檢病人，當試驗結果呈陰性時高靈敏度試驗對排除某病的臨床價值最大。 高特異度高特異度診斷試驗，即假陽性低適用于：假陽性結果會導致病人精神和肉體上嚴重危害時，例如診斷病人患癌，而準備實施化療；肯定某個診斷肯定某個診斷時，高特異度試驗的陽性結果的臨床價值最大。 全科醫生的臨床思維假陰性率：又稱漏診率假陰性率：又稱漏診率 “金標準金標準”確診的病人（）中，篩檢試驗僅僅檢

45、確診的病人（）中，篩檢試驗僅僅檢出了個病人，而個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，出了個病人，而個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是即篩檢試驗將這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。假陰性者，是被漏診的病人。 假陰性率是指按假陰性率是指按“金標準金標準”確定的病人中篩檢確定的病人中篩檢試試驗檢查為陰性或正常的人數所占的比例。驗檢查為陰性或正常的人數所占的比例。 C C假陰性率假陰性率= = 100%100% A+C A+C 假陰性率與靈敏度之和為，假陰性率靈敏度，假陰性率與靈敏度之和為，假陰性率靈敏度， 靈敏度越高，假陰性率越低，

46、反之亦然。靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。全科醫生的臨床思維（）假陽性率；又稱誤診率）假陽性率；又稱誤診率 “ “金標準金標準”確定的非病人（）中，個病人被篩確定的非病人（）中，個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將這部分病人錯誤檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將這部分病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。 假陽性率是指按假陽性率是指按“金標準金標準”確定的非病人中確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數所占的比例。篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數所占的比例。 B B假陽性率假陽性率= = 100%100% B+D

47、B+D 假陽性率與特異度之和為，假陽性率特異度，假陽性率與特異度之和為，假陽性率特異度， 特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。全科醫生的臨床思維預測值預測值: : 是評價篩檢試驗收益的指標評價篩檢試驗收益的指標預測值意義預測值意義陽性預測值陽性預測值: : 指試驗真陽性人數占試驗陽性人數的百分比，即試驗陽性者中實際有病者的比例。表示篩檢試驗結果陽性者患病的可能性或概率。陰性預測值陰性預測值: : 陰性預測值是指試驗真陰性人數占試驗陰性人數的百分比，即試驗陰性者中實際無病者的比例。表示篩檢試驗結果陰性者未患病的可能性或概率。全科醫生的臨床思維預測值與患病率的關

48、系預測值與患病率的關系 在篩檢試驗的在篩檢試驗的靈敏度和特異度不變靈敏度和特異度不變的情況下篩檢試驗的陽的情況下篩檢試驗的陽性預測值隨著篩檢人群患病率的升高而升高性預測值隨著篩檢人群患病率的升高而升高, ,陰性預測值隨陰性預測值隨患病率的升高而降低患病率的升高而降低預測值與靈敏度和特異度的關系預測值與靈敏度和特異度的關系 患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，陰性預測值升患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，陰性預測值升高，陽性預測值下降高，陽性預測值下降; ; 隨著特異度的升高，陽性預測值升隨著特異度的升高，陽性預測值升高，陰性預測值下降高，陰性預測值下降靈敏度和特異度對陽性預測值的影響靈敏度和

49、特異度對陽性預測值的影響較陰性預測值明顯較陰性預測值明顯全科醫生的臨床思維須從如下各方面考慮問題：1) VINDICATEVINDICATE法法：主要用于以下疾病循環、血管疾病、炎癥、新生物、腫瘤、退行性變、中毒、先天性疾病、自身免疫病、傷、內分泌、代謝性疾病等病因學診斷病因學診斷病理解剖學診斷病理解剖學診斷病理生理學診斷病理生理學診斷家庭診斷家庭診斷綜合診斷綜合診斷臨時診斷（臨床印象），如，發燒待查。臨時診斷（臨床印象），如，發燒待查。全科醫生的臨床思維當提出疾病所涉及心理社會問題假說時需用：（1）BEEFSBEEFS法問詢病人如下5方面的情況：信念（Beliefs）經驗、經歷、閱歷（Exp

50、eriences）情緒（Emotions）功能(Function)支持（Supports）（2 2）BATHEBATHE法法 病人就醫背景（Background） 情感(Affect)煩惱(Trouble) 處理事務的能力(Handling)移情(Empathy)全科醫生的臨床思維五、如何培養科學的臨床思維全科醫生的臨床思維 1.從培養基本功著手 基本功在臨床思維中的意義：不斷夯實基本功是培養臨床思維的第一個關鍵環節。對全科醫師而言，基本功包括專業理論知識、病史采集、體格檢查以及診療中常用的操作技術。專業理論知識的學習必須以生理學、病理學、解剖學、診斷學為重點，不了解人體的生理功能，很難學好病

51、理學；不懂病理學，當然很難認識疾病；體格檢查需借助解剖學的知識，采集病史必須依靠診斷學基礎，一個全科醫師如果體格檢查不過關，詢問病史抓不住重點，就不可能對疾病作出正確診斷及治療。全科醫生的臨床思維忽視基本功造成的誤診： 忽視基本功的訓練，過分依賴實驗室及儀器檢查來診斷疾病，往往造成誤診與漏診，臨床上不乏此類教訓。全科醫生的臨床思維例: 王某某，因左頸、左肩疼痛20余天，反復發熱、頭昏、乏力半個月，在外院住院5天，疑診為急性再生障礙性貧血，但未行骨髓細胞學檢查。入院后病人每天下午4點開始出現寒戰、高熱、大汗，另有進行性貧血。經治醫師高度懷疑血液病、結締組織病或結核、傷寒、瘧疾等，左頸部血管彩超探

52、查提示大動脈炎，左肩、左上肢X線檢查未發現異常，疑診疾病的相關實驗室檢查和病原學檢查均為陰性，給予阿奇霉素抗感染及對癥處理4天無效，其間請相關科室會診，仍高度懷疑上述疾病，但沒有證據。全科醫生的臨床思維專家會診：查看病人，不發熱時精神好，查體無淺表淋巴結增大，左上肢活動受限，心肺及腹部檢查無異常，紅細胞沉降率進行性增快，血培養和骨髓象檢查結果未回報。追問病人是否有外傷史，病人回憶半月前左手無名指曾受外傷，局部有紅腫、疼痛情況，在外院就診時手指外傷已愈。結合病史及貧血、肝脾不大、淺表淋巴結不大等體征，高度懷疑菌血癥，用第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗生素聯合抗感染治療14天，患者康復出院，最后血培養陰性也證實了菌血癥診斷。分析病情，該病人的一系列表現都是菌血癥后的生理病理變化，體格檢查及實驗室檢查不支持血液病、結締組織病等診斷，但因醫師采集病史方法不當，抓不住重點，忽略了外傷史，延誤了診斷。全科醫生的臨床思維如何培養全科醫師基本功：注重繼續教育：繼續教育主要靠自學、帶教及外出進修學習。一個理性認識不深刻的全科醫師即使通過帶教及外出進修學習，也很難適應臨床工作，因此，