員工身心健康情況排查表員工身心健康情況排查表

一、人員基本信息

姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________

崗位：____________________工齡：____________________

二、身體狀況

1.目前是否存在體重問題（過輕、肥胖）？是□否□

如存在體重問題，請解釋原因：________________________________________________

2.是否有長期患有心臟疾病、高血壓等慢性病？是□否□

如存在慢性疾病，請填寫具體病種及使用的藥物：___________________________________

3.是否有過近期手術史或嚴重創傷史？是□否□

如有，請填寫手術或創傷的具體細節：_____________________________________________

4.是否有存在過敏反應或有過敏史？是□否□

如有，請填寫過敏源及具體表現：________________________________________________

5.是否有飲食結構不健康的問題（如營養不均衡、偏食等）?是□否□

如有，請填寫主要不健康飲食習慣：________________________________________________

三、心理狀況

1.是否經常處于焦慮、緊張的狀態中？是□否□

如是，請填寫主要焦慮、緊張的原因：____________________________________________

2.是否有睡眠質量不佳的情況？是□否□

如有，請填寫主要睡眠問題及原因：_____________________________________________

3.是否有抑郁、情緒低落的感覺？是□否□

如是，請填寫可能導致抑郁的原因：_______________________________________________

4.是否有與同事或上司之間的人際關系緊張？是□否□

如是，請填寫主要人際關系問題的具體情況：______________________________________

四、工作環境及工作負荷

1.是否存在工作時間過長、休假時間不足的情況？是□否□

如存在，請填寫具體原因和解決辦法：____________________________________________

2.是否經常加班，工作壓力大？是□否□

如是，請填寫主要壓力來源及影響：______________________________________________

3.是否工作環境條件較差，如噪音、光線、溫度等？是□否□

如存在，填寫主要工作環境問題的具體情況：______________________________________

五、生活習慣及個人興趣愛好

1.是否有吸煙或酗酒的習慣？是□否□

如有，請填寫具體煙酒嗜好的程度：_______________________________________________

2.是否有規律的運動鍛煉習慣？是□否□

如有，請填寫主要運動項目及頻率：_______________________________________________

3.是否有養成良好的飲食習慣和作息規律？是□否□

如有，請填寫主要養成的良好習慣：_____________________________________________

4.是否有穩定的娛樂活動或個人興趣愛好？是□否□

如有，請填寫主要的娛樂活動或興趣愛好：_________________________________________

六、其他問題

________________________________________________________________________________

七、綜合評估

根據員工的身體狀況、心理狀況、工作環境及工作負荷、生活習慣及個人興趣愛好等方面的情況，請給出相應的健康評估和建議：

健康評估：__________________________________________________________

建議：_____________________________________________________________

八、注意事項

1.此表格為保密信息，請妥善保存。

2.如有