1、2. PiCCO技術的臨床價值內容1. 什么是PiCCO2. PiCCO技術的臨床價值1. 什么是PiCCO3. PiCCO應用中的護理什么是PiCCO技術?3次熱稀釋校準次熱稀釋校準 經肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術 經熱稀釋方法得到的非連續性參數 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數 PVPI* 心功能指數 CFI 全心射血分數 GEF 動脈輪廓分析法得到的連續性參數 連續心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統血管阻力 SV

2、R 左心室收縮力指數 dPmx*血液動力學和容量進行監護管理對心肺功能進行評價兩部分參數PiCCO什么是PiCCO技術?同時進行心肺功能監測！中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線壓力線206PMK動脈熱稀釋導管動脈熱稀釋導管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 溫度測量電纜溫度測量電纜 PC80150注射液溫度電纜注射液溫度電纜

3、PC80109什么是PiCCO技術? 實時連續監測CO獨有容量參數管理心臟前負荷獨有床邊量化血管外肺水PiCCO的臨床價值 什么是前負荷？ 心臟前負荷指心肌纖維開始收縮時的初長度，即心室舒張末期容積，是表達前負荷的實際指標。劉大為.高級醫師案頭叢書：危重病醫學.北京:中國協和醫科大學出版社,2000,70-96. 前負荷有什么意義？ 前負荷不足或過度，均可導致心搏量減少 心臟前負荷監測在臨床治療中具有重要指導意義 王玲玲, 徐世元對胸腔內血容量作為心臟前負荷的評價2008年 第24卷 第05期 我們需要什么？ 一個有效監測前負荷的方法PiCCO的臨床價值監測前負荷前前負負荷荷灌注灌注壓壓CVP

4、 / PCWP容量的前負荷參數 容量反映容量反映值值和灌注和灌注壓壓容量反映容量反映值值SVV / PPV容量的前容量的前負負荷參數荷參數 GEDV / ITBV7PiCCO的臨床價值監測前負荷Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 8灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負負荷荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯PiCCO的臨床價值監測前負荷Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-6999肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯Measuring Preload灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負負

5、荷荷PiCCO的臨床價值監測前負荷灌注灌注壓壓 CVP / PCWP不能正確的不能正確的評評估心估心臟臟前前負負荷荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). 壓壓力不是容量！力不是容量！影響因素影響因素:-心室順應性-導管的位置 (PAC)-機械通氣-腹腔內高壓 灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負負荷荷PiCCO的臨床價值監測前負荷Total volume of blood in all 4 heart chambersLeft heartRight HeartPulmonary Circ

6、ulationLungsBody Circulation全心舒全心舒張張末期容末期容積積 GEDV = Global Enddiastolic Volume容量的前負荷參數GEDV / ITBV反映前負荷PiCCO的臨床價值監測前負荷GEDV 和每搏輸出量有良好的關聯性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908容量的前負荷參數GEDV / ITBV反映前負荷PiCCO的臨床價值監測前負荷 相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負荷(German Sepsis Guidelines) 和心臟灌注壓力不同，容量反映前負荷不會因為機械通氣，腹腔內高壓等因素產生

7、誤差容量的前負荷參數GEDV / ITBVPiCCO的臨床價值監測前負荷Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前負負荷中的作用荷中的作用EVLW = Extravascular Lung WaterBody circulation-分辨以及量化肺水腫-僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法-對容量過度補充有預警功能PiCCO的臨床價值監測肺水 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數、住ICU時間及死亡率

8、明確相關，在評估肺水腫方面優于胸部X線。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangePiCCO的臨床價值監測肺水 101位肺水腫病人隨機分成兩組，分別 依據PCWP和EVLW的測量結果進行治療。在EVLW組的病人住 ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。22 天15 天9 天*住ICU天數機械通氣天數n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC 組7

9、 天Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 PiCCO的臨床價值監測肺水在 81個重癥 ICU病人中EVLW與死亡率的關系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關性。肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關性。 死亡率升高直至超過死亡率升高直至超過70%時

10、都伴隨時都伴隨 EVLW的升高的升高PiCCO的臨床價值監測肺水PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI *=PBVEVLW*正常升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常PBVPBVPBV正常肺EVLW血管外肺水 * not available in the USA (p 63)肺血管通透性指數（PVPI）判斷肺水腫的種類PiCCO的臨床價值監測肺水EVLWI 解決了如下問題:肺血管通透性指數和臨床的關系PVPI 解決了如下問題:綜綜上可以上可以對對有效治有效治療療提供有價提供有價值值的幫助！的幫助！肺水有多少肺水有多少?為為什么會有什

11、么會有這這些量的肺水些量的肺水?PiCCO的臨床價值監測肺水PiCCO技技術術適用于所有血液適用于所有血液動動力學不力學不穩穩定以及循定以及循環環狀狀態態復復雜雜的病人的病人早期使用早期使用PiCCO技技術術，能夠，能夠預預防并防并發發癥的癥的發發生生推薦：推薦：Applications適應癥和應用領域文本文本ICU能有效檢測： 休克 膿毒血癥 肺損傷 器官衰竭 嚴重燒傷手術室能有效檢測： 高危病人，高風險介入 移植手術 心臟手術能防止： 圍手術期循環系統并發癥 及肺水腫PiCCO技術的參數可以對病人的心血管狀況(CO)，前負荷(GEDV)，后負荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺狀況(E

12、VLW)進行監測同樣使用于兒童及新生兒病人適應癥和應用領域PiCCO 沒有沒有絕對絕對的禁忌癥！的禁忌癥！哪些情況會造成哪些情況會造成PiCCO參數準確性偏差？參數準確性偏差？ 全心舒張末期血容量（GEDV） 巨大主動脈瘤會造成數值偏高 左向右分流時，無法進行測量 數值偏大，當血管內容量嚴重不足時 血管外肺水（EVLW） 巨大肺栓塞的時候，數據偏大 左向右分流時，無法進行測量 每博量變異（SVV） 只能用在完全機械通氣病人身上（潮氣量至少6-8ml/kg) ，并且沒有心率失常 脈搏輪廓分析所得參數 當病人使用IABP時皆不可測得 嚴重心率不齊哪些情況會造成哪些情況會造成PiCCO參數準確性偏差

13、？參數準確性偏差？PiCCO 技術可能造成的并發癥和一般動脈穿刺所能引發的并發癥類似 ：PiCCO 技技術術可能引可能引發發的并的并發發癥癥 穿刺造成的傷害 感染 灌注收到影響PULSION 建建議議PiCCO導導管最多放置管最多放置10天天 CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)Low !High !High !High !你會選擇擴容治療嗎？A patien

14、t with head injury, severe ARDS and septic shock積極的利尿 + 去甲腎上腺素!X如何利用PiCCO技術來管理病人？ 利用PiCCO的治療決策樹+可以很方便地管理病人的血流動力學狀態。 正常值范圍和治療決策樹來源于日常臨床工作的實踐，已經在超過 250,000個病人上成功運用（到2004年1月）+不承諾完全合乎您的臨床實踐不承諾完全合乎您的臨床實踐PiCCO的治療決策樹PiCCO的相關護理病情觀察觀察生命體征變化，病人意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電圖變化并記錄觀察股動脈壓力波形變化，發現異常及時通知醫生處理穿刺側肢體護理病人取平臥位

15、，術側肢體保持伸直、制動，必要時予約束帶約束或藥物鎮靜觀察穿刺局部有無滲血、滲液、腫脹或淤斑，保持穿刺部位清潔、 干燥，發現滲血、滲液及時更換敷料動脈壓力監測動脈導管通路需要連續給予肝素鹽水沖洗管道,保持管道暢通,肝素配比為2-4u/ ml, 加壓袋壓力維持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa) PiCCO的相關護理連續心排量校準CCO監測每8個小時進行一次校準校準方法為連續打三次冰水進行熱稀釋測量,并保存CO校準CCO撤機后護理按壓病人股動脈穿刺點15 min30 min局部以彈力繃帶加壓包扎，并用1 kg砂袋壓迫6 總結 PiCCO是經肺熱稀釋方法和脈搏輪廓分析法結合的技術 一根

16、導管一次穿刺兩個技術的同時應用 PiCCO微創技術，導管放置無需過右心 無嚴重并發癥報道 同時進行心肺功能管理，參數全面 PiCCO獨有參數 容量參數管理前負荷 床邊量化管理血管外肺水 PiCCO治療決策樹 解決容量或者藥物治療矛盾什么是PiCCO技術?同時進行心肺功能監測！Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 33灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負負荷荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯PiCCO的臨床價值監測前負荷 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優于胸部X

17、線。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangePiCCO的臨床價值監測肺水PiCCO 沒有沒有絕對絕對的禁忌癥！的禁忌癥！哪些情況會造成哪些情況會造成PiCCO參數準確性偏差？參數準確性偏差？PiCCO的相關護理病情觀察觀察生命體征變化，病人意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電圖變化并記錄觀察股動脈壓力波形變化，發現異常及時通知醫生處理穿刺側肢體護理病人取平臥位