1、護理文件書寫中存在問題原因分析與對策齊魯護理雜志2021年第l5卷第1I期護理文件書寫中存在問題原因分析與對策凌云,杜敏,陸桂玉(廣西江濱醫(yī)院廣西南寧530021)近年來,為進一步提高護理文件書寫質(zhì)量,減少因記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛,我們對護理文件書寫質(zhì)量及醫(yī)囑落實如下.1資料與方法歷,其中無缺陷護理病歷210份.出版的?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)手冊?的要求,并結(jié)合我院護理文件書寫要求進行病歷檢查.檢查工程包括:體溫單,醫(yī)囑單,一般護理記錄單,危重患者記錄單,出入水量記錄單,患者轉(zhuǎn)科記錄單,手術(shù)護理記錄單.除了衛(wèi)生廳規(guī)定的幾項護理文書外,為了確保護理質(zhì)量的提高,更好地指導(dǎo)護理工作和普及健康教育,我院多年來一

2、直沿用了人院根本資料,護理方案單及健康教育方案單,并一同歸檔.2結(jié)果450份,共998處.具體為:體溫單201份,缺陷222處,構(gòu)成比22.24%;醫(yī)囑單68份,缺陷94處,構(gòu)成比9.42%;護理記錄單360份,缺陷457處,構(gòu)成比45.79%;入院根本資料85份,缺陷112處,構(gòu)成比11.22%;護理方案單50份,缺陷72處,構(gòu)成比7.2l%;健康教育方案單30份,缺陷4l處,構(gòu)成比4.11%.問題201份,共222處.具體為:眉欄填寫錯誤2l份,缺陷29處,構(gòu)成比13.06%;無身高20份,缺陷20處,構(gòu)成比9.01%;無體重20份,缺陷30處,構(gòu)成比13.51%;無大小便次數(shù)20份,缺陷

3、36處,構(gòu)成比16.22%;患者外出未表達10份,缺陷5處,構(gòu)成比2.25%;物理降溫后未表達10份,缺陷4處,構(gòu)成比1.80%;短絀脈無心率2O份,缺陷l6處,構(gòu)成比7.21%;留置導(dǎo)尿管及小便失禁患者小便次數(shù)填寫不標(biāo)準(zhǔn)20份,缺陷32處,構(gòu)成比14.42%;無出入量總結(jié)20份,缺陷28處,構(gòu)成比l2.61%;新入院患者未連續(xù)記錄3d體溫2O份,缺陷l2處,構(gòu)成比5.41%;出入院時間頂格寫20份,缺陷10處,構(gòu)成比4.50%.題68份,共94處.具體為:護士簽名潦草無法識別lO份,缺陷28處,構(gòu)成比29.79%;護士未記錄執(zhí)行醫(yī)囑時間15份,缺陷20處,構(gòu)成比21.28%;護士超范圍執(zhí)業(yè)1

4、O份,缺陷5處,構(gòu)成比5.32%;涂改20份,缺陷23處,構(gòu)成比24.47%;護士執(zhí)行醫(yī)囑時間與醫(yī)囑不符13份,缺陷18處,構(gòu)成比19.15%.?護士與法?理記錄單存在問題具體為:未及時書寫47份,缺陷52處,構(gòu)成比11.38%;有涂改,刮痕30份,缺陷49處,構(gòu)成比10.72%;字跡潦草,超格43份,缺陷52處,構(gòu)成比11.38%;病情觀察未突出?？铺攸c33份,缺陷33處,構(gòu)成比7.22%;缺乏完整性,連續(xù)性27份,缺陷33處,構(gòu)成比7.22%;醫(yī)護記錄不一致22份,缺陷31處,構(gòu)成比6.78%;護理記錄失真36份,缺陷37處,構(gòu)成比8.10%;書寫不標(biāo)準(zhǔn)34份,缺陷45處,構(gòu)成比9.85%

5、;出入量不準(zhǔn)確12份,缺陷22處,構(gòu)成比4.81%;記錄不標(biāo)準(zhǔn),未使用醫(yī)學(xué)用語29份,缺陷51處,構(gòu)成比11.16%;觀察病情不細(xì)致,記錄不客觀36份,缺陷39處,構(gòu)成比8.53%;手術(shù)護理記錄單記錄不全面11份,缺陷13處,構(gòu)成比2.84%.中,患者人院根本資料存在問題85份,共112處.具體為:有空項25份,缺陷32處,構(gòu)成比28.57%;過敏史與醫(yī)生記錄不一致16份,缺陷19處,構(gòu)成比16.96%;未按標(biāo)準(zhǔn)書寫19份,缺陷23處,構(gòu)成比20.54%;無出院診斷,出院時間25份,缺陷38處,構(gòu)成比33.93%.2.6護理方案單存在問題情況被查護理護理病歷中,護理方案單存在問題50份,共72

6、處.具體為:未填診斷16份,缺陷2l處,構(gòu)成比29.17%;醫(yī)護記錄不一致15份,缺陷27處,構(gòu)成比37.50%;修改不及時,不能表達方案的連續(xù)性與動態(tài)性l9份,缺陷24處,構(gòu)成比33.33%;2.7標(biāo)準(zhǔn)健康教育方案單存在問題情況被查護理病歷中,標(biāo)準(zhǔn)健康教育方案單存在問題30份,共41處.具體為:患者未簽名5份,缺陷11處,構(gòu)成比26.83%;未能在24h內(nèi)完成18份,缺陷23處,構(gòu)成比56.10%;出院指導(dǎo)不具體7份,缺陷7處,構(gòu)成比l7.07%.3問題分析寫錯誤,入院時體重欄寫"平車",但幾日后病情好轉(zhuǎn)已能下床行走,體重欄仍寫"平車"請假外出的患者仍

7、有體溫記錄;物理降溫后無降溫標(biāo)志;醫(yī)生記錄"脈搏短絀"體溫單上只畫脈搏而無心率;留置導(dǎo)尿管及小便失禁患者體溫單上仍填小便次數(shù).分析原因是:局部護士責(zé)任心不強,缺乏慎獨精神,漏記,記錯時有發(fā)生,對工作不認(rèn)真,未按?標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行,記錄主觀臆斷,是造成護理記錄質(zhì)量低下的原因之一.替醫(yī)生開醫(yī)囑,為表達合理收費,使用的一次性用品由護士寫在醫(yī)囑單上;醫(yī)囑的執(zhí)行時間與下達時間不一致,如:9Am開速尿20mg肌內(nèi)注射,立即執(zhí)行,但護士執(zhí)行時間仍為9:30Am.123齊魯護理雜志2021年第15卷第11期主要有:護士沒有時間做記錄,護理記錄不及時書寫,漏記,補記,重抄現(xiàn)象較多.使用特殊藥物如西

8、地蘭,使用前后未描述心率情況,缺乏連續(xù)性;記錄中未使用醫(yī)學(xué)用語,如:皮膚干凈,交代陪護搞好生活護理;觀察病情不細(xì)致,普遍存在一現(xiàn)象,患者呼吸次數(shù)從人院到出院均為20次/rain;手術(shù)患者術(shù)前訪視,術(shù)后回訪未記錄.致:護士記錄無藥物過敏史,而醫(yī)生記錄中卻明確寫著對某種藥物過敏;未按標(biāo)準(zhǔn)書寫:"夜尿次數(shù)"填成"大小便失禁".有醫(yī)囑有用氧,護理方案單卻勾"未用"患者發(fā)生病情變化或病情轉(zhuǎn)平穩(wěn)時,護理方案未作及時修改.育方案單存在問題主要有:出院指導(dǎo)內(nèi)容簡單,千篇一律.4對策4.1加強法律,法規(guī)的學(xué)習(xí)提高護理人員法律意識,組織護理人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療

9、事故處理條例?及與護理平安管理有關(guān)文護理缺陷原因分析及防范對策黃海平,馮下芝,林光惠,梁葵,陳紅萍(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院廣西玉林537000)2006年9月2021年7月,我們對發(fā)生的160例護理缺告如下.1臨床資料本組160例,對160例護理缺陷按照?廣西壯族自治區(qū)護士崗位制度與職責(zé)?中的?護理缺陷分類及評定標(biāo)準(zhǔn)?細(xì)那么進行定性,將護理缺陷類型,定性,發(fā)生時間及相關(guān)護士人群進行列表分析.2結(jié)果2.1護理缺陷類型醫(yī)囑處理方面缺陷(過錯,過漏,忘停,停錯)55例,占34.35%;輸液,注射方面缺陷(貼錯,接錯液,擺錯,加錯,加漏藥)47例,占29.38%;管道脫出(中心靜脈導(dǎo)管,氧氣管,氣管導(dǎo)

10、管)20例,占12.50%;口服藥發(fā)放缺陷(漏,少,錯發(fā)藥)19例,占11.86%;操作失誤11例,占6.86%;標(biāo)本錯誤4例,占2.50%;無菌包標(biāo)簽錯誤3例,占1.88%;領(lǐng)錯血1例,占0.62%.2.2護理缺陷定性構(gòu)成護理缺點147例,占91.88%;一般過失12例,占7.50%;嚴(yán)重過失1例,占0.62%.2.3護理缺陷發(fā)生時間構(gòu)成8:0012:00102例,占63.75%;12:0015:oo22例,占13.75%;15:0018:0030例,占t8.75%;18:00次日1:006例,占3.75%.2.4護理缺陷的護士工作年限構(gòu)成實習(xí)生5次,占2.87%;<5年88次

11、,占50.57%,610年52次,占29.88%;10一l5年11次,占6.32%;>15年18次,占10.34%.3原因分析是醫(yī)囑處理方面缺陷,輸液,注射方面缺陷,管道脫出護理缺124件,強化護理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性,標(biāo)準(zhǔn)性,法律性,提高護士的責(zé)任心,使大家認(rèn)識到病歷中書寫的字都是具有法律效力.4.2加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高書寫護理記錄的專業(yè)水平,護士不僅要深入病房認(rèn)真細(xì)致地觀察病情,還要加強培訓(xùn)教育和指導(dǎo),樹立書寫護理記錄的責(zé)任意識.4.3加強質(zhì)量控制質(zhì)量控制小組采取每周檢查1次,隨時抽查,護士長對新入院,急危重患者的記錄做到每天檢查與監(jiān)控,把好終末質(zhì)量關(guān).4.4合理使用人力資源完善護理工作

12、流程,簡化護理書寫記錄,真正把時間還給護士,把護士還給患者.參考文獻:1胡紅林,劉夢,任珍,等.護理文件書寫中常見1'7題原因分析與對策J.護理管理雜志,2021,8(5):51.J.基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(11):1029.本文編輯:李梅20210108收稿陷,其中醫(yī)囑處理方面缺陷居第一位.護士記醫(yī)囑時不專心,轉(zhuǎn)抄后不查對或查對流于形式;加藥時邊加藥邊說話;床前執(zhí)行醫(yī)囑時不查對或查對不全;憑主觀印象工作;過于自信,自以為是;翻身不滿意固定管道等是發(fā)生護理缺陷的重要原因.3.2護理缺陷時間與上午治療,檢查,護理工作多,護理人力相對缺乏有關(guān),護理人員缺編,工作負(fù)荷增大,護士易產(chǎn)生身心疲勞,最終導(dǎo)致護理缺陷概率增加.我院是地市級醫(yī)院,尚未使用電腦信息系統(tǒng),上午常是由一位護士手工處理醫(yī)囑,還要應(yīng)付患者咨詢及接 等事務(wù),易分心出錯;而且我院尚未開展APN排班,護士急于完本錢班工作下班也是一個不容無視原因.3.3護理缺陷人群工作年限<5年的年輕護士發(fā)生護理缺陷與他們?nèi)狈εR床經(jīng)驗,業(yè)務(wù)知識及技能掌握不熟練,工作缺乏預(yù)見性有關(guān);有研究證明,護士的素質(zhì)和能力與護理缺陷,事故的發(fā)生有直接的聯(lián)系,是維護護理平安的最重要根底J.4對策陷,護理部建立了轉(zhuǎn)抄,粘貼,備藥后二人點指查對制度,實行了輸液床前二人查對制度,同時建立