1、重癥急性胰腺炎1991年訂立了急性胰腺炎診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)初稿。1996年結(jié)合Atlanta國際會議的急性胰腺炎（AP）分類標(biāo)準(zhǔn)又對初稿進(jìn)行修訂，在貴陽舉行的第六屆全國胰腺外科研討會上取得基本一致的觀點(diǎn)。1998年擬訂了重癥急性胰腺炎診治規(guī)范初稿 ，于同年成都第七次全國胰 腺外科研討會上進(jìn)行討論。2000年杭州全國第八屆胰腺外科學(xué)術(shù)研討會上進(jìn)行討論， 經(jīng)充實(shí)、修改、完 善后成為本重癥急性胰腺炎診治草案。通過胰腺學(xué)組巡回講學(xué)團(tuán)先后到 天津、浙江、江蘇、湖北、寧夏、海南、廣西、安徽及湖南九個(gè)省市對本 規(guī) 范進(jìn)行交流并廣泛吸收意見，2004年第十次全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會上， 重點(diǎn)研討了“草案”的增補(bǔ)和修

2、 訂內(nèi)容， 隨后又在北京、 南京、武漢和上海等地多次進(jìn)行討論。 由于“草案” 經(jīng)過 5 年臨床應(yīng)用，已得到肯定效果，對臨床工作具有指導(dǎo)作用。2006 年 11 月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組全體委員會議集體討論后通過，修訂后的“草案”更名為“重癥急性胰腺炎診治指南”。2013年上海中國重癥胰腺炎診療指南。、臨床術(shù)浯1. 輕度AP(mild acute pancreatitis , MAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生 物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在 1- 2 周內(nèi) 恢復(fù)病死率極低。2. 中度 AP(moderately severe acutepancreatltls

3、 , MSAP 具備 AP的 臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭 (48 h 內(nèi)可自行恢 復(fù)) ，或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評估。3. 重度 AP(severe acute pancreatitis ，SAP)：具備 AP的臨床表現(xiàn)和 生物化學(xué)改變須伴有持續(xù)的器官功能衰竭 (持續(xù) 48 h 以上、不能自行恢復(fù) 的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器)，SAP病死死 較高， 36-50 如后期合并感染則病死率極高。4.建議：MSA由2003年版中國急性胰腺炎診治指南(草案)中定義的SAP

4、中劃分出來.符合原“ SAP的條件。但不伴有持續(xù)的器官功能衰 竭。不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎(Fulminam acute pancreatitis,FAP)”.因該術(shù)語提及的起病時(shí)間72 h之內(nèi)”不能反映預(yù)后。并且其診斷標(biāo) 準(zhǔn)之一 的 傘身炎 性 反應(yīng)綜 合征 (systermic lnflammatory respones syndrome,SIRS) 。 只是部分AP的臨床表現(xiàn)。不能反映病情的嚴(yán)重度。二、影像學(xué)術(shù)浯1 .間質(zhì)水腫性胰腺炎( interstitial edematous pancreatitis)：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大，CT表現(xiàn) 為胰腺

5、實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪問隙模糊，也可伴有胰周積液。2. 壞死性胰腺炎(necrotizingpancreatitis 、) : 5%-10 %的 AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng) CT 有可能低估 胰腺及胰周壞死的程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死 表現(xiàn)為無增強(qiáng)區(qū)域。三、其他術(shù)語1. 急 性 胰 周 液 體 積 聚 (acute peripancreatic fluld co1lection,APFC) :發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙 液體積聚。缺乏完整包膜可單發(fā)或多發(fā)。2. 急性壞死物積聚(acute necrotic col

6、lection ，ANC)發(fā)生于病程 早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混臺的液體和壞死組織 壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。3. 胰腺假性囊腫 (pancreatlc pseudocyst) ：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組縱、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病 4 周后。4 包裹性壞死 (walled-off necrosis ， WON) 足一種成熟的、包含胰 腺和(或) 胰周壞死組織、 具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)， 多發(fā)生丁 AP 起病 4 周后。5 胰腺膿腫 (infected necrosis) ：胰腺內(nèi)或胰周的膿掖積聚，外周為纖 維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征

7、，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性。四、AP病因住確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能叫確其病因.并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。1. 常見病因：膽石癥 （ 包括膽道微結(jié)石 ） 高三酰甘油血癥乙醇，膽 源性胰腺炎仍是我國AP的主要病因_。高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈 上升態(tài)勢。當(dāng)三酰甘油11. 30 mmol/L .臨床極易發(fā)生AP:而當(dāng)三酰甘油 <5. 65 mmol/L .時(shí)，發(fā)生AP的危險(xiǎn)性減少。2. 其 他 病 因 ： 壺 腹 乳 頭 括 約 肌 功 能 不 良 （sphincter of Oddi dysfunction,SOD） （ 胰 腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等 ） .腫瘤性 （

8、壺腹周圍癌、胰腺 癌）.感染性 （ 柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥 ）， 自身免疫性 （系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征 ）， 1-抗胰蛋白酶缺乏癥等，近年 來 ， 內(nèi) 鏡 逆 行 胰 膽 管 造 影 （ endoscopicretrograde cholangio pancreattography , ERCP）后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的 AP的發(fā)病 率也呈上升趨勢。3. 經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查.不能確定病因者稱為特發(fā)性。五、AP病因調(diào)查1. 詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往病史、乙醇攝人史、藥物服用史等。2. 基本檢查：包括體格檢查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、

9、血 脂、血糖及血鈣測定，腹部超聲檢查。3. 進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物（cEA,CA19-9）測定，增強(qiáng)CT掃描、ERCP或磁共振胰膽管成像、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測壓 (必要時(shí))、胰腺外分泌功能檢測等。六、AP診斷流程(一 )AP臨床表現(xiàn)腹痛是APSIRS壞死胰腺組縱繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。臨床體征方面，輕癥者儀表現(xiàn)為輕壓痛.重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹 水、 GreyTurner 征、 Cullen 征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓. 脾 臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其 他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征

10、。局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺似性囊腫、包裹 性壞死和胰腺膿腫.其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積掖、胃流出道梗阻、消化 道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎 等。局部并發(fā)癥并非判斷 AP嚴(yán)重程度的依據(jù)。全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓(intra-abdomialhypertension . IAH) 或 腹 臟 間 隔室 綜 合 征 (abdominal compartment syndrome, ACS)胰性腦病(pancreatic encephalopathy,PE)。1. 器官功能衰竭：AP的嚴(yán)重程度上要取決于

11、器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間(是否超過48h)，出現(xiàn)2個(gè)以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭 (multipe organ failure,MOF) 。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征(acute resplratorydistress syndrome， ARDS，) 循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。2 . SIRS:符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可以診斷為SIRS心率90 次/min; 體溫 36C或 38C； WBC計(jì)數(shù)4X 109/L 或12X 10 9/L ;呼吸頻 率20 次/min 或 PCO232 mm Hg(1 mm Hg

12、= .0 133 kPa)，SIRS持續(xù)存在將 會增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3. 全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高.為 50%-80%主 要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染，4. IAH和ACS,SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別約為 40唏口 10% IAH已作為判定 SAP 預(yù)后的重要指標(biāo)之一.容易導(dǎo)斂多器官功能不全綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome，M0DS。) 膀胱壓 (urinary bladdor pressure , UBP測定是診斷ACS的重要指標(biāo)，膀胱壓20 mnHg,伴有少尿、 無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血

13、壓降低時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。5. 胰性腦病：是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、 語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于 AP早期，但具體機(jī)制不明，( 二)輔助檢查l. 血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義.尿淀粉酶變化 僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。患者是否開放 飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常. 應(yīng)綜合判 斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石 或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清 淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活 性已經(jīng)下降至正常，或

14、其他原因引起血清淀粉酶活性增高時(shí)血清脂肪酶活 性測定有互補(bǔ)作用。同樣血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。2. 血清標(biāo)志物：推薦使用 CRP發(fā)病72h后CRP150 mg/L提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清 IL-6 水半增高提示預(yù)后不良。血清淀粉樣蛋白升 高對AP診斷也有一定價(jià)值。3 .影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期2448 hAP時(shí)胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦 CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且 發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。 在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪 CT1次。按照改良 CT嚴(yán)重指數(shù)（modified CT severity

15、index, MCSI）,胰腺炎性反應(yīng)分級為，正常胰腺 （0 分）。胰腺和 （或）胰周炎性改變 （2 分）.單發(fā)或 多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死 （4 分）；胰腺壞死分級為，無胰腺壞死 （0 分）， 壞死范圍w 30%（2分），壞死范圍30% （4分）:胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積 液、腹水，血管或胃腸道等（2分）。評分4分可診斷為MSAP或SAP此外.MRI 也可以輔助診斷 AP。（三）AP的診斷體系1.AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下 3項(xiàng)特征中的2項(xiàng).即可診斷為AP。與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背 部放射）：血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值；增強(qiáng) CT/

16、MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。2. AP的分級診斷： MAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一.無臟器衰竭、無局部或全身 并發(fā)癥， Ranson 評分 <3 分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng) (acute physiology and chronic health evaluatlon, APACHE)"評分 <8 分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in AP , BISAP)評分 <3 分， 修止 CT嚴(yán)重指數(shù)(modifide CT severity index,MCTSI) 評分<4 分。 MSA

17、為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性期滿足下列情況之一.Ranson評分3分， APACHe評分8分.BISAP評分3分，MCTS評分4分.可有一過性(<48 h)的器官功能障礙。恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。 SAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙(單器官或多器 官)，改良Marshall評分2分(表1)。3. 建議：臨床上完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、分級診 斷、并發(fā)癥診斷，例如 AP(膽源性、重度、ARDS)臨床上應(yīng)注意一部分 AP患者自從MAP專化為SAP的可能，因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson 評分、APACHE評分外，其

18、他有價(jià)值的判別指標(biāo)如BMI>28kg/m2,胸膜滲出， 尤其是雙側(cè)胸腔積液，72 h后CRP>150 mg/L,行持續(xù)增高等，均為臨床上 有價(jià)值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。中上更痛I起診芻性瞋腺炎）色性咦理喪勺去逗之主的忖孚已査、超三許分系圧訐啓亠進(jìn)強(qiáng)CT .!I嗚因苗蒼，童變戸酒j“LAP , MSAP . SAP ,三、朋北坯匡二1. 發(fā)病初期的處理，主要目白是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部 及全身并發(fā)癥，觀察內(nèi)容包括血、尿凝血常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝 功能測定，血沉、血鈣測定，心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測，血?dú)夥治觯咫娊赓|(zhì) 測定，胸部 X 線攝片，中心靜脈壓測定，動態(tài)觀察腹部體

19、征和腸鳴音改變。 記錄 24h 尿量及出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情做相應(yīng)選擇，根 據(jù)APACH群分Ranson評分、BISAP評分等指判斷AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后， SAP病情危重時(shí)，建議入重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測生命體征，調(diào)整輸液速度及 液體成分，常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相 關(guān)措施，在患者腹痛減輕或消失，腹脹減輕或消失，腸道動力恢復(fù)或部分恢 復(fù)時(shí)間 以考慮開放飲食，開始以糖類為起點(diǎn)逐步過渡到低脂飲食，不以血 清淀粉本酶活性高低為開放飲食的必要條件。2. 臟器功能的維護(hù)： 早期液體復(fù)蘇，一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行控制性液體 復(fù)功，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布

20、2 個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活 性藥物，補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量，輸液種類包括膠 體物質(zhì)0.9%NaCI溶液和平衡液。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例，補(bǔ)充微 量元素和維生素。對急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療，SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，給持氧飽和度 95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測患者血?dú)?分析結(jié)果，當(dāng)進(jìn)展至 ARDS時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng) 用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)， 針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療， 治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析，持續(xù)性腎臟替代療法的指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量w0.5ml /kg/ h

21、。早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，SIRS伴心動過速，呼吸衰竭，經(jīng)一般 處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病，可聯(lián)合持續(xù)性靜脈 - 靜脈血液濾過和持續(xù)性血漿濾過吸附 2 種模式。其它臟器功能的支持； 出現(xiàn) 肝功能異常時(shí)可予以肝藥物， 彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素， 上消化道 出 血可使用質(zhì)子泵抑制劑；對于 SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸粘 膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用， 需要密切觀察腹部體征及排 便情況，監(jiān)測 腸鳴音的變化，及早給予促腸道 動力藥物，包括生大黃， 芒硝、硫酸鎂、果糖等，應(yīng)用谷氨酸胺制劑保護(hù)腸道粘膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用 中藥，如皮硝外敷。病情允許情況

22、下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防 腸道衰竭具有審要意義。3. 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用： 生長抑素及其類似物 （ 奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。 H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分 泌還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑 （烏司他丁、加貝酯 ）能夠 廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶 A等的釋放和活性， 還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少 AP并發(fā)療.上張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。4. 營養(yǎng)支持：MAP患者只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。MSA或SAP 患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃

23、腸動力能夠耐受，及早 （ 發(fā)病 48 h 內(nèi)） 實(shí) 施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或 X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。 輸注能量密度為 4187 J/ml 的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營 養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺 制劑。對于高脂血癥患者應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng) 注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期 復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、 TBil 、血清 A1h 水平、血常規(guī)及腎功能等，以評 價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。可采用短肽類制劑再逐漸過渡到 整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)

24、營養(yǎng)劑型的選擇。5. 抗生素應(yīng)用：業(yè)已證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率， 因此對 于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素，對于膽源性 MAF或伴有感染的MSAP 和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等 腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭 陰性菌和厭氧菌為主、 脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障的藥物， 推薦方案： 碳 青霉烯類；青霉素 +內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素 +抗厭氧菌；喹諾酮 + 抗厭氧菌，療程為7 -14d 6. 膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí) 的AP患者（膽源型）。如果符合重癥指標(biāo).和（或

25、）有膽管炎、黃疽、膽總 管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP旦在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡 下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy , EST）。膽源性 SAP發(fā)病的48 - 72 h內(nèi)為行ERCPt佳時(shí)機(jī)，而膽源性 MAF于住院期間均可行ERCP臺療，在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。7 .局部并發(fā)癥的處理：大多數(shù) APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失， 無需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫及W0大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑 >6 cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見 直徑增大，或出現(xiàn)感染癥

26、狀時(shí)可予微創(chuàng)引流臺療。胰周膿腫和 （或）感染首選 穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證。建議 有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。8. 全身并發(fā)癥的處理：發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激索。CRRT 能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡.因而推薦早 期用于AP并發(fā)的SIRS;并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢；菌癥或膿毒癥 者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素， 要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗 生素.要足量足療程使用。SAP合并ACS者者采取積極的救治措施，除合理 的液體治療、抗炎藥物的使用之外.還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減 壓術(shù)等。9. 中醫(yī)中藥：單味中藥 （如生大黃、芒硝 ），復(fù)力制劑 （如清胰湯、柴芍承氣 湯等） 被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞 和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。10. 手術(shù)治療：在A