1、急性呼吸困難急性呼吸困難嘉興市第二醫(yī)院嘉興市第二醫(yī)院姚揚(yáng)偉姚揚(yáng)偉概概 述述1病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)及體征3治療方法治療方法診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)及體征病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制概述概述急性急性呼吸困難呼吸困難急性呼吸困難是急診的常見急癥之一急性呼吸困難是急診的常見急癥之一約占內(nèi)科就診人數(shù)約占內(nèi)科就診人數(shù)10%-15主觀感覺主觀感覺空氣不足呼吸費(fèi)力氣短呼吸困難呼吸困難客觀表現(xiàn)客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動用力，呼吸輔助肌參與，呼吸頻率、節(jié)奏及幅度改變一、概述一、概述二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制心血管心血管疾病疾病血液病血液病中毒因素中毒因素呼

2、吸系呼吸系統(tǒng)疾病統(tǒng)疾病神經(jīng)、精神神經(jīng)、精神病因病因二、病因二、病因-呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸困難肺部疾病肺部疾病神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病氣道阻塞氣道阻塞胸壁、胸廓胸壁、胸廓胸膜疾病胸膜疾病膈肌病變及膈肌病變及運(yùn)動受限運(yùn)動受限二、病因二、病因-呼吸系統(tǒng)：肺疾病呼吸系統(tǒng)：肺疾病彌漫性肺間質(zhì)纖維化、塵肺肺炎、COPD、肺膿腫、肺不張、肺水腫SARS、ARDS、PC等實(shí)質(zhì)病變間質(zhì)病變其他喉部與氣管疾病喉部與氣管疾病添加標(biāo)題1氣管疾病添加標(biāo)題2異物添加標(biāo)題3氣道阻塞原因氣道阻塞原因二、病因二、病因-呼吸系統(tǒng)：氣道阻塞呼吸系統(tǒng)：氣道阻塞外傷、畸形外傷、畸形縱膈疾病縱膈疾病氣胸、胸腔積液氣胸、胸腔積液二、病因二

3、、病因-呼吸系統(tǒng)：胸壁胸廓縱膈疾病呼吸系統(tǒng)：胸壁胸廓縱膈疾病1原發(fā)神經(jīng)原發(fā)神經(jīng)-肌肉肌肉疾病：脊髓灰質(zhì)疾病：脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、炎、重癥肌無力、神經(jīng)根炎神經(jīng)根炎2藥物不良反應(yīng)：藥物不良反應(yīng)：氨基糖苷類、克氨基糖苷類、克林霉素等林霉素等3膈肌病變及運(yùn)動膈肌病變及運(yùn)動受限：膈肌麻痹、受限：膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹腸脹氣、大量腹水、腹腔巨大腫水、腹腔巨大腫瘤、妊娠等瘤、妊娠等二、病因二、病因-呼吸系統(tǒng)：其他呼吸系統(tǒng)：其他二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制-呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病肺通氣量降低肺通氣量降低（氣道阻塞、胸廓與膈肌運(yùn)動障礙、（氣道阻塞、胸廓與膈肌運(yùn)動障礙、呼吸肌力減弱，活動受限）呼吸肌力減弱，活

4、動受限）肺通氣肺通氣/血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)（肺實(shí)質(zhì)疾病）（肺實(shí)質(zhì)疾病）彌散功能障礙導(dǎo)致動脈氧分壓降低彌散功能障礙導(dǎo)致動脈氧分壓降低（肺水腫、肺間質(zhì)病變）（肺水腫、肺間質(zhì)病變）二、病因二、病因-心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病肺栓塞肺栓塞心力衰竭心力衰竭肺動脈高壓肺動脈高壓心包填塞心包填塞縮窄性心包炎縮窄性心包炎二、病因二、病因-心血管系統(tǒng)疾病：左心心血管系統(tǒng)疾病：左心衰衰二、病因二、病因-心血管系統(tǒng)疾病：右心心血管系統(tǒng)疾病：右心衰衰二、病因二、病因-中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難急性急性感染感染疾病疾病化學(xué)藥物化學(xué)藥物酸中毒酸中毒藥物藥物低氧血癥低氧血癥CO2潴留潴留直接抑制呼吸中樞直接抑制呼吸

5、中樞呼吸淺慢呼吸淺慢嗎啡類藥物嗎啡類藥物巴比妥類藥巴比妥類藥二、病因二、病因-中毒性呼吸困難：藥物中毒性呼吸困難：藥物血血PH值下降，值下降，刺激主動脈弓及刺激主動脈弓及頸動脈竇化學(xué)感頸動脈竇化學(xué)感受器或通過興奮受器或通過興奮呼吸中樞引起通呼吸中樞引起通氣和換氣增加，氣和換氣增加，排出二氧化碳，排出二氧化碳，引起深大呼吸引起深大呼吸代謝性代謝性酸中毒酸中毒無低氧血癥，可無低氧血癥，可有二氧化碳分壓有二氧化碳分壓降低降低二、病因二、病因-中毒性呼吸困難：酸中毒中毒性呼吸困難：酸中毒中毒中毒呼吸困難呼吸困難一氧化碳一氧化碳亞硝酸鹽亞硝酸鹽氰化物氰化物碳氧血紅蛋白碳氧血紅蛋白高鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白

6、內(nèi)窒息內(nèi)窒息二、病因二、病因-中毒性呼吸困難：化學(xué)性藥物中毒性呼吸困難：化學(xué)性藥物器質(zhì)性顱腦疾病：器質(zhì)性顱腦疾病：腦血管炎、腦外傷、腦血管炎、腦外傷、腦炎等，導(dǎo)致顱內(nèi)腦炎等，導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升、供血下降，壓上升、供血下降，導(dǎo)致呼吸中樞興奮導(dǎo)致呼吸中樞興奮下降下降精神心理疾病：癔癥、精神心理疾病：癔癥、抑郁癥，呼吸頻率增抑郁癥，呼吸頻率增快，睡眠可緩解快，睡眠可緩解二、病因二、病因-神經(jīng)精神神經(jīng)精神紅細(xì)胞攜氧含量減少，血氧含量降低所致：重度貧血、紅細(xì)胞攜氧含量減少，血氧含量降低所致：重度貧血、高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白血癥狀高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白血癥狀缺氧、血壓下降刺激呼吸中樞：大出血、休克缺氧

7、、血壓下降刺激呼吸中樞：大出血、休克二、病因二、病因-血液性血液性三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)-肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞三凹征三凹征下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞呼氣延長呼氣延長哮鳴音哮鳴音廣泛肺部病變廣泛肺部病變呼吸音較弱呼吸音較弱病理呼吸音病理呼吸音吸氣性吸氣性混合性混合性呼氣性呼氣性三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)-心源性呼吸困難心源性呼吸困難1234病人常有重病人常有重癥心臟基礎(chǔ)癥心臟基礎(chǔ)疾病存在疾病存在表現(xiàn)為混合表現(xiàn)為混合性呼吸困難，性呼吸困難，坐位時(shí)呼吸坐位時(shí)呼吸困難減輕，困難減輕，臥位時(shí)加重，臥位時(shí)加重，夜間陣發(fā)性夜間陣發(fā)性呼吸困難、呼吸困難、端坐呼吸端坐呼吸大汗、咳粉

8、大汗、咳粉紅色泡沫痰，紅色泡沫痰，肺底可聞及肺底可聞及濕羅音、曉濕羅音、曉明因，心率明因，心率快，奔馬律快，奔馬律X線檢查可線檢查可有心影異常有心影異常及肺淤血表及肺淤血表現(xiàn)現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)-心源性：端坐呼吸心源性：端坐呼吸 端坐呼吸端坐呼吸：是指患者為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位狀態(tài)，這是心衰嚴(yán)重的表現(xiàn)。 機(jī)制： 1.端坐時(shí)，血液由于重力作用，部分轉(zhuǎn)移至下半身，使回心血量減少，從而減輕肺淤血 2.端坐時(shí)，膈肌位置相對下移，胸腔容積相對增大，肺活量可增加10%-30%，減輕呼吸困難。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)-心源性：夜間陣心源性：夜間陣 發(fā)性呼吸困難發(fā)性呼吸困難 機(jī)制： 1.

9、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠脈收縮，心肌供血不足，心功能降低，小支氣管收縮，肺泡通氣量進(jìn)一步減少。 2.臥位時(shí)肺活量減少，靜脈回心血量增加，導(dǎo)致肺淤血加重。 3.睡眠時(shí)呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的反應(yīng)遲鈍，當(dāng)明顯缺氧時(shí)，才做出反應(yīng)出現(xiàn)呼吸困難。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)-中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難酸中毒急性發(fā)熱性疾病呼吸中樞受抑制尿毒癥、糖尿病酮癥三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)-神經(jīng)精神性神經(jīng)精神性顱腦疾病：深而慢，節(jié)律異常，伴有鼾聲1癔病：淺而快，60-100次/分，呼吸性堿中毒2神經(jīng)官能癥：嘆息樣呼吸，自覺胸悶氣短3神經(jīng)精神性呼吸困難四、診斷和鑒別診斷四、診斷和鑒別診斷 診斷除根據(jù)原發(fā)病和

10、低氧血癥導(dǎo)致的臨場表現(xiàn)外，主要依靠動脈血?dú)夥治?肺功能檢測-有助于判斷原發(fā)疾病的種類和嚴(yán)重程度，有助于判斷氣道阻塞的嚴(yán)重程度。 呼吸肌功能測試-能夠提示呼吸肌無力的原因和嚴(yán)重程度 胸部影像學(xué)檢查-有助于分析引起呼吸衰竭的原因 其他：心電圖、BNP、D二聚體五、治療原則五、治療原則五、治療五、治療-1、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施 氣道不暢可使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增多，會加重呼吸肌疲勞 氣道阻塞可導(dǎo)致分泌物排出困難，加重感染，同時(shí)也可發(fā)生肺不張，使氣體交換面積減少 氣道如發(fā)生急性完全阻塞，會發(fā)生窒息，在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者死亡 簡便人工氣道：主要有口咽

11、通氣道、鼻咽通氣道和喉罩，是氣管內(nèi)導(dǎo)管的臨時(shí)替代方法，在病情危重不具備插管條件時(shí)應(yīng)用，待病情允許后再行氣管插管或者切開，氣管內(nèi)導(dǎo)管是重建呼吸道最可靠的方法 支氣管擴(kuò)張藥物：若患者有支氣管痙攣，可選用-受體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等，在急性呼吸衰竭時(shí)，主要經(jīng)靜脈給藥五、治療五、治療-1、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 吸氧濃度的原則1.是保證動脈氧分壓迅速提高到60mmHg或血氧飽和度達(dá)90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度2.I型呼吸衰竭的主要問題為氧合功能障礙而通氣功能基本正常，較高濃度（35%）給氧以迅速緩解低氧血癥而不會引起CO2潴留3.對于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，多

12、需要給低濃度吸氧五、治療五、治療-2.糾正缺氧（氧療）糾正缺氧（氧療） 呼吸興奮劑 使用原則：必須保持氣道通暢，否則會促發(fā)呼吸肌疲勞，進(jìn)而加重CO2潴留 常用藥物有尼可剎米和洛貝林 適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，對肺炎、水中、彌漫性肺纖維化等病變引起的肺換氣功能障礙為主所導(dǎo)致的呼吸衰竭，不宜使用 慎用：腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者五、治療五、治療-2.糾正缺氧（增加通氣量）糾正缺氧（增加通氣量） 有創(chuàng)機(jī)械通氣 呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣能維持必要的肺泡通氣量，降低PCO2，改善肺氣體交換效能，使呼吸肌得以休息，有利于恢復(fù)呼吸肌的功能 急性呼吸衰竭患者昏迷逐漸加重，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失時(shí)，應(yīng)行氣管插管使用機(jī)械通氣五、治療五、治療-2.糾正缺氧（增加通氣量）糾正缺氧（增加通氣量） 無創(chuàng)機(jī)械通氣 治療機(jī)制：減少呼吸肌做功和緩解呼吸肌疲勞，有效緩解呼吸窘迫，有助于炎性充血水腫的氣道擴(kuò)張，改善肺順應(yīng)性，提高動脈血氧含量及通氣量，提高胸內(nèi)壓，減少靜脈回流血量，降低心室前負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)與心肌缺血癥狀。 常用形式：CPAP、BiPAP 常用于：AECOPD、急性心源性肺水腫、哮喘急性發(fā)作等。五、治療五、治療-2.糾正缺氧（增加通氣量）糾正缺氧（增加通氣量）五、治療五、治療-3.病因治療病因治