1、患者安全管理錯給錯給O型血患者輸型血患者輸B型血型血 朝陽醫院兩護士被刑拘朝陽醫院兩護士被刑拘 84歲的老太太賀某因感冒前往北京朝陽醫院住院治療，護士錯將200ml的B型血輸給了O型血的賀某，導致老人病情加重，并于三個月后死亡。經朝陽區醫學會鑒定，認定該病例為一級甲等醫療事故。涉案護士閆某、劉某被移送至警方，二人因涉嫌醫療事故罪被刑事拘留。 北京天壇醫院護士打錯吊瓶北京天壇醫院護士打錯吊瓶 或判醫療事故罪或判醫療事故罪 河南商丘65歲的王先生在天壇醫院換打吊瓶半小時后，突然病危，后經院方搶救無效死亡。事后家屬發現，王先生身上扎針的吊瓶上寫的是其他患者的名字。依據依據刑法刑法相關規定，相關規定，

2、醫療事故罪醫療事故罪是指醫務人員由于嚴是指醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害人身健康的，重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害人身健康的，處處3年以下有期徒刑或者拘役。年以下有期徒刑或者拘役。法律解讀醫療醫療 事故罪事故罪嚴重不負嚴重不負責任責任病人嚴重損病人嚴重損害身體健康害身體健康或死亡或死亡因果關系因果關系嚴重不負責任嚴重不負責任（一）擅離職守的；（二）無正當理由拒絕對危急就診人實行必要的醫療救治的；（三）未經批準擅自開展試驗性醫療的；（四）嚴重違反查對、復核制度的；（五）使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑、醫療器械的；（六）嚴重違反國家法律法規及有明確規定的診療技術規范

3、、常規的；（七）其他嚴重不負責任的情形。最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規定(一)(公通字200836號)第五十六條法律解讀2015年1月14日，長樂市醫院醫生李建雪“福建省首例醫療事故罪”開庭審理2014年11月24日，北京大學人民醫院醫師許峰“北京首例醫療事故罪”開庭審理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人費用 影響醫院效率 影響醫院信譽 影響自身安全 有研究表明，有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關性指標臨床護理工作與病人安全相關性指標 如：搶救成功率 并發癥發生率（臥床病人壓瘡等） 給藥錯誤 美國：美國： 在醫療差錯、事故的發生率統計中，醫生占38%、

4、 藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員的差錯、 事故中,2%源于護士。 （Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care) 英國英國：1999年，有400人死于醫療疏忽，有1萬人因醫療疏忽而產生了身體和心理上的后遺癥英國國家衛生系統（National Health Service）2000年 2001年，倫敦2家急診醫院進行調查：近11%病人曾在住院期間發生醫療不良事件 2001年英國成立了國家病人安全機構（National Patient Safety Agency） 澳大利亞：澳大利亞：由于

5、醫療疏忽的死亡率達16.6% 2000年，成立健康照護安全與質量委員會（Australian Council for Safety and Quality on Health Care） WHOWHO：醫療護理不安全情況發生率達3.5%-16.6%平均每10個病人中就有1名病人要受到醫療護理不安全因素的影響 中國：中國：目前雖未見醫療不良事件的流行病學報道，但各地醫療護理糾紛或事故呈上升趨勢上海市衛生局的一項調查也顯示，2010年以來上海市醫療糾紛以11%的速度遞增2015年，中國醫師協會、北京大學醫學部在京聯合成立“患者安全與醫患關系研究中心” 患者安全管理的概念 為保證患者安全，對可能發生

6、對患者產生傷害的各種不安全因素進行識別、評估并采取有效控制措施的過程。 承認差錯發生的不可避免性承認差錯發生的不可避免性 能夠發現并報告醫療差錯能夠發現并報告醫療差錯 認真討論分析差錯產生的原因認真討論分析差錯產生的原因 分清系統問題與個人責任分清系統問題與個人責任 明確系統或程序改進的措施明確系統或程序改進的措施患者安全文化的核心內容患者安全文化的核心內容主動管理主動管理 沒出問題時大家相安無事，發現哪里出現了問題就及時去解決問題，將損失減少到最低限度，并且制定了相關的規定以杜絕類似問題重復發生。 補漏補缺 規范管理行為，理順內部管理機制，預測可能出現的問題，并預先提出問題的解決方案和補救措

7、施。規范管理，防患于未然。管理者觀念的轉變管理者觀念的轉變 絕大多數醫療差錯不是由于個別人的粗心大意，而是由于現行的醫療服務系統中存在的缺陷使醫務人員容易犯錯，或難以預防犯錯。 建立一個做對事情容易，做錯事情難的運行系統建立一個做對事情容易，做錯事情難的運行系統管理者觀念的轉變管理者觀念的轉變不容易犯錯的環境不容易犯錯的環境錯誤能及時糾正的氛圍錯誤能及時糾正的氛圍能從錯誤中學習成長的能力能從錯誤中學習成長的能力期望期望 管理者觀念的轉變管理者觀念的轉變瑞士奶瑞士奶酪原酪原理模型理模型 每一片奶酪代表一層防御體系，每片奶酪上存在的空洞代表防御體系中存在的漏洞，當每片奶酪上的孔都排在一條直線上，就

8、形成了“事故機會彈道”，危險就會穿過所有的孔，導致事故的發生。強調不良事件發生的系強調不良事件發生的系統觀統觀，認為事故發生的主要原因在于系統缺陷。墨菲定律：墨菲定律：“有可能出錯的事情，就有可能出錯的事情，就會出錯會出錯”（Anything that can go Anything that can go wrong will go wrongwrong will go wrong） 管理者觀念的轉變管理者觀念的轉變愛德華墨菲（Edward A. Murphy） 管理者觀念的轉變管理者觀念的轉變 當管理者們責備個別員工犯錯時，他們頭腦中隱藏著一個不切實際的假設只要員工多加小心就能避免出錯。人

9、們通常把錯誤歸咎于員工的粗心大意。小心謹慎不足以避免差錯小心謹慎不足以避免差錯 海因里希事故三角海因里希事故三角129300 海因里希通過分析55萬起工傷事故的發生概率總結出的事故發生規律認為，預防一切事故，從本質安全中人的因素角度考慮，就是要消除直接作業環節的各種違章行為。重傷亡事故輕傷事故無傷害事故 飛行安全的海恩法則飛行安全的海恩法則12929300293001000海恩法則強調：事故的發生是量的積累的結果再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心重大安全事故事故征兆事故隱患事故苗頭積極解決無傷害虛驚事件積極解決無傷害虛驚事件 虛驚事件：虛驚事件：也稱未遂事

10、件，是指由設備和人為差錯等誘發產生的有可能造成事故，但由于人或其它保護裝置等原因，未發生健康損害、人身傷亡、重大財產損失與環境破壞的安全事件。實施標準化操作實施標準化操作 標準化操作：能夠標準化操作：能夠安全地完成安全地完成某項活動、產出某項活動、產出正確結正確結果和最優質量果和最優質量的、的、現有的現有的 最佳方式最佳方式。 不提倡注重速度和效率而忽視安全不提倡注重速度和效率而忽視安全安全條例都應該被無條件執行安全條例都應該被無條件執行 規則就是保護規則就是保護執行規則是：執行規則是：職責，而不是壓力職責，而不是壓力減壓方法是：減壓方法是：把執行規則變成習慣把執行規則變成習慣 患方：常常是缺

11、陷的最后一關者患方：常常是缺陷的最后一關者 患方：往往是缺陷的第一發現人患方：往往是缺陷的第一發現人治療護理的配合；鼓勵：有疑問時及時提問治療護理的配合；鼓勵：有疑問時及時提問患者教育患者教育患方參與患方參與 尋找解決問題的根源尋找解決問題的根源為什么為什么誰的錯誰的錯堅持問自己：為什么會發生錯誤?怎樣做才能防止錯誤再次發生?根因根因 分析法分析法五常法五常法失效模式與失效模式與影響分析影響分析如果我們已經解決了如果我們已經解決了的問題再次發生，這的問題再次發生，這表明我們還沒有發現表明我們還沒有發現或解決問題的根源或解決問題的根源 尋找解決問題的根源尋找解決問題的根源 百分之百的檢查不是百分

12、之百的有效百分之百的檢查不是百分之百的有效 新聞曾報道，羅德島醫院在6年間先后發生了4起錯誤部位腦外科手術事故。在2007年7月發生了一起醫療事故，此后醫院另外增加了一名醫生在手術前再次檢查正確的手術部位。即便如此，8月份又發生了一起手術部位錯誤手術事故，于是，又增加了一次檢查。 多達五名員工負責病歷檢查，即使經過多次檢查，錯誤的病歷仍然在整個系統中暢行無阻。 當多人同時或依次負責檢查產品是否存在缺陷時，人們通常存在僥幸心理，總是想即使我沒發現錯誤也會有其他人發現的。三個公式的啟示：0.90.9 0.9 0.9 =0如果每個人只錯一點點，那么結果等于零如果每個人只錯一點點，那么結果等于零11 1 1 0=0其他人都完美執行，如果其他人都完美執行，如果1 1個人未執行，那么結果等于零個人未執行，那么結果等于零11 1 1 （-1）=-1他人都完美執行，如果他人都完美執行，如果1 1個人嚴重錯誤致使相反方向發展，那么結果是負個人嚴重錯誤致使相反方向發展，那么結果是負 營造好的安全文化營造好的安全文化 管理者有責任構建一種文化氛圍，讓身處其中的員工敢于暢所欲言，并且不會遭到同事的報復；開展培訓（溝通技巧等）