1、實用標準A.營養評估A1.基于專家共識，我們建議對所有入住ICU的預計自主進食不足的患者 評定其營養風險（NRS200舒分,NUTRICW分）。營養風險高的患者是最可能從 早期腸內營養獲益的患者。A2.基于專家共識，我們建議營養評估應包括共存疾病、胃腸功能和誤吸 風險。不建議將傳統的營養指標（包括白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結 合蛋白、人體測量等一一譯注）或替代指標用于營養評估，因其在重癥患者的適 用未得到確認。A3a.如果條件允許，建議使用間接能量測定（IC）確定患者的能量需求，除 非存在影響IC測量準確性的因素。A3b.基于專家共識，如果無法測定IC,我們建議使用各類預測公式或簡 化

2、的基于體重的算法（2530kcal/kg/d ）計算能量需求。（肥胖患者參照 QA4.基于專家共識，我們建議持續評估患者的蛋白補充是否充足。（重癥 患者較普通患者需更高比例的蛋白1.22g/kg,是否在普通腸內營養制劑的基 人上添加蛋白組件依賴于對蛋白攝入是否充足的持續評估一一譯注）B.腸內營養的起始B1.我們推薦不能進食的重癥患者在 2448小時內開始早期腸內營養。B2.我們建議需要營養支持治療的重癥患者首選腸內營養B3.基于專家共識，我們建議對于大多數 MICU和SICU的患者，雖然在腸 內營養起始的時候應該評估胃腸道功能， 但腸道收縮的明顯標志（指腸鳴音和排 氣排便一一譯注）對于腸內營養

3、的起始不是必須的。B4a.我們推薦對于高誤吸風險的患者（D4）或對胃內腸內營養不耐受的患 者應降低營養輸注速度。B4b.基于專家共識，我們認為大部分重癥患者可以通過胃內起始腸內營B5.基于專家共識，我們建議血流動力學不穩定的患者應將腸內營養推遲 至患者經充分的復蘇或穩定后。已在減少血管活性藥用量的患者可以小心起始/再次起始腸內營養。C.腸內營養的用量C1.基于專家共識，我們建議營養風險低、基礎營養狀況良好、疾病嚴重 程度低（NRS2002<=3, NUTRIC<=5）的不能自主進食的患者，在入住 ICU 的第一周無需特別進行營養治療。C2.我們推薦ARDS/ALI以及預計機械通氣時

4、間>=72小時的患者適宜使用 滋養性腸內營養（10-20kcal/h ,不超過500kcal/d譯注）或足量腸內營養,兩種營養策略在入住第一周的臨床結局是相似的。C3.基于專家共識，我們建議高營養風險的患者（NRS2002>=5h NUTRIC>=5不包括IL-6）或嚴重營養不良的患者應在 24-48小時內盡快達到 目標劑量，但同時應警惕再喂養綜合征（指長期進食或嚴重營養不良患者不適當 補糖時發生的電解質紊亂和大腦糖代謝障礙一一譯注）。在入住第一周，應該在48-72小時內達到預計的能量和蛋白需求量的80犯上才能獲得腸內營養的臨床獲益。C4.我們建議提供足量（高劑量）的蛋白。重

5、癥患者需要的蛋白大約在 1.2-2.0g/kg實際體重，燒傷或多發傷患者可能需要更多（見M和P）。（還有腸瘦 患者也可能需要更多！ ！一一譯注）D.關注腸內營養是否耐受和充足D1.基于專家共識，我們建議每天監測腸內營養的耐受性。我們建議避免 輕易中斷腸內營養。我們建議診斷階段的禁食禁水應該僅限于限制腸梗阻的蔓延 并防止營養輸注不足。D2a.我們建議不必常規監測接受腸內營養治療的 ICU患者的胃殘留量。D2b.我們建議仍在監測胃殘留量的單位，如果胃殘留量<500ml且沒有其他不耐受表現，應避免停用腸內營養。D3a.我們推薦制定并實施腸內喂養預案，以增加營養用量。D3b.基于專家共識，我們建

6、議使用基于攝入量的喂養預案 （即關注每日攝 入量而非嚴控輸注速度一一譯注）或自上而下的多重策略計劃（基于用量、促動 力藥、幽門后喂養等一一譯注）。D4.基于專家共識，我們建議使用腸內營養的患者應評估誤吸風險并使用 減低誤吸風險和吸入性肺炎的措施。D4a.我們推薦誤吸風險高的患者使用幽門后營養通路進行喂養（同樣適用 B5）。D4b.基于專家共識，我們建議高風險患者以及對胃內推注式腸內營養不耐 受的患者使用持續輸注的方式給予腸內營養。D4c.我們建議條件允許時對誤吸高風險的患者可以使用促胃腸動力藥（如胃復安、紅霉素）。D4d.基于專家共識，我們建議使用降低誤吸風險和呼吸機相關肺炎的護理 措施。所有

7、插管的ICU患者在使用腸內營養時應將床頭抬高 3045度，并考慮每 天用氯己定清洗口腔兩次。D5.基于專家共識，我們不建議使用食物藍染或其他著色方式作為腸內營 養誤吸的標記物。也不建議將葡萄糖氧化酶試紙用作重癥患者誤吸的標志。D6.基于專家共識，我們不建議ICU患者一發生腹瀉就停用腸內營養，而 應該在繼續腸內營養的同時評估腹瀉的原因，以便采取合適的治療。E.選擇合適的腸內營養制劑E1.基于專家共識，我們建議在ICU起始腸內營養的時候使用標準的聚合 配方制劑（指以整蛋白為氮源的制劑，區別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑一一 譯注）。不建議在MICU常規使用特殊配方的制劑或在 SICU常規使用特定病種

8、的 配方。E2.我們不建議在MICU常規使用免疫調節型腸內營養制劑（含精氨酸和其 他成分如EPA DHA谷氨酰胺、核酸）。但這些制劑可以考慮用于 SICU的創傷 性腦損傷和圍手術期患者。（見。和ME3.由于目前的信息有矛盾，我們無法對ARD第口嚴重ALI常規使用含抗炎 脂肪（如w-3脂肪酸、琉璃苣油）和抗氧化劑的腸內營養制劑作出推薦。E4a.我們不建議成年危重癥患者常規預防性使用商業化的混合纖維劑型 （同時含可溶和不可溶纖維一一譯注）以促進規律排便或預防腹瀉。E4b.基于專家共識，我們建議已存在持續腹瀉的患者使用商業化的含纖維 劑型。我們建議腸缺血或嚴重腸動力障礙的患者避免使用可溶性和不可溶膳

9、食纖 維。我們建議持續腹瀉且合并可疑吸收障礙或對纖維劑型無反應的患者使用短肽 制劑。F.輔助治療F1.基于專家共識，我們建議所有血流動力學穩定的MICU/SICU患者可以考慮在標準腸內營養制劑的基礎上加用可被發酵的可溶膳食纖維（如低聚果糖、 菊粉）。我們建議腹瀉的患者按每 24小時10-20克的總量分次使用可被發酵的 可溶膳食纖維。F2.我們認為，雖然某些研究過的益生菌品種和菌株可以安全用于普通 ICU患者，但其使用應當局限于特定的、經RCTW究證實安全有效的內外科患者 我們無法對普通的ICU患者常規使用益生菌作出推薦。F3.我們建議需要特殊營養治療的重癥患者聯合使用安全劑量的具有抗氧 化作用

10、的維生素（維生素E和C譯注）和微量元素（硒、鋅、銅一一譯注）F4.我們不建議重癥患者在腸內營養中常規添加谷氨酰胺。G.什么時候使用腸外營養G1.我們認為對于營養風險低的患者（NRS2002<=3, NUTRIC<二吩）， 即使無法維持自主進食和早期腸內營養，在入住ICU的頭七天也無需使用腸外營G2.基于專家共識，我們建議營養風險高的患者（NRS2002>=5h NUTRIC>=分）或重度營養不良的患者，如果不能使用腸內營養的話，應在入住 ICU后盡快使用腸外營養。G3.不論營養風險高或低的患者，如果單獨使用腸內途徑7-10天仍不能達 到能量或蛋白需求的60犯上，我們推薦

11、考慮使用補充性腸外營養。對可使用部分腸內營養的重癥患者提前使用補充性腸外營養不能改善臨床結局，且反而可能有害。H.優化腸外營養的功效H1.基于專家共識，我們建議制定營養預案并運用營養支持小組以整合營 養支持策略，最大化腸外營養的功效并降低其相關風險。H2.我們建議對適合的患者（高營養風險或嚴重營養不良）的患者在入住 ICU第一周需要腸外營養時，使用低熱卡（=30kcal/kg/d或能量需求估計值的 80%卜 充足蛋白（=1.2g/kg/d ）的配方。H3a.我們建議重癥患者在起始腸外營養的第一周，即使考慮有必須脂肪酸 缺乏的可能，也應把大豆油（其脂肪酸成分主要是長鏈的含兩個不飽和雙鍵的 w-6

12、脂月S酸亞油酸譯注）來源的靜脈脂肪乳劑限制在每周100g （通常會分 成兩次使用）。H3b.同大豆油脂肪乳劑相比，其他脂肪乳劑可能改善臨床結局； 然而，由 于目前在美國難以獲取其他脂肪乳劑，我們現在無法做出推薦。基于專家意見， 如果這些脂肪乳劑（SMOFMCT OO FQ進入美國，我們建議將其用于適用腸 外營養的重癥患者。（可憐的美國人民！這些新型脂肪乳劑在中國已經全部上市， SMO商品名是合文，含MCT勺有力能、力文，含OO的有克林諾，FO商品名是尤 文。一一譯注）H4.基于專家共識，標準的商業化的腸外營養（即工業化的“三開袋”一 一譯注）對比自配的腸外營養混合液在臨床結局方面無明顯差別。H

13、5.我們推薦一般的ICU患者將血糖控制于7.8 （或8.3） -10.0mmol/L。 特殊患者（心血管術后、腦外傷）的血糖控制或許有所不同，但已超出本指南的 范圍。H6.我們推薦不要將腸外的谷氨酰胺常規用于重癥病房。H7.基于專家共識，我們建議隨著腸內營養耐受的改善，應逐漸減少腸外 營養供能，當腸內途徑可獲得目標能量需求的60%Z上時停用腸外營養。I.肺功能衰竭11 .我們不建議急性呼吸衰竭的ICU患者使用高脂/低糖的配方用于降低 呼吸商和CO2的產生。（勿與E3混淆）12 .基于專家共識，我們建議急性呼吸衰竭的的患者（尤其是存在容量過 多的患者）使用減少液體用量的高能量密度腸內營養制劑。（

14、腸內營養的標準能量密度是1kcal/ml ,此類患者可將能量密度升高至 1.5-2.0kcal/ml 。譯注）13 .基于專家共識，我們建議密切監測血磷濃度，并在需要時予以補充。J.腎功能衰竭J1.基于專家共識，我們建議 ARF AKI的ICU患者應遵循ICU對蛋白 （1.2-2g/kg/d ）和能量（25-30kcal/kg/d ）的一般建議。如果患者有明顯的電 解質紊亂，可考慮使用特殊類型的營養配方（如低磷、低鉀的配方一一譯注）。J2.我們推薦經常血透或CRRT勺患者增加蛋白用量至2.5g/kg/d 。不必為 了避免或推遲開始透析的時間而限制蛋白的攝入。K.肝功能衰竭K1.基于專家共識我們

15、建議，由于存在腹水、血容量不足、水月中、門脈高 壓、低白蛋白等并發癥，對于肝硬化和肝衰的患者應使用干重或正常體重來計算 能量和蛋白需求量，而不是用實際體重。肝衰患者應避免限制蛋白入量，其蛋白用量同其他重癥患者無差別。（見 C4）K2.基于專家共識，我們建議給急/慢性肝病的ICU患者提供營養治療時首 選腸內營養。K3.基于專家共識，我們建議急/慢性肝病的ICU患者使用標準劑型的腸內 營養。在使用luminal-acting antibiotics（不懂肝病，誰能告訴我這是啥？譯注）和乳果糖的一線治療的基礎上，沒有證據表明肝性腦病的ICU患者使 用支鏈氨基酸在改善昏迷等級方面有更多獲益。L.急性胰

16、腺炎L1a.基于專家共識，我們建議對急性胰腺炎患者評估病情嚴重度和營養狀 況，以指導營養治療。由于疾病的嚴重程度可能迅速變化， 我們建議經常評估患 者對喂養的耐受性和對專門的營養治療的需求。L1b.我們建議輕度急性胰腺炎的患者恢復經口進食， 不必提供專門的營養 治療。如果發生意外的并發癥或在7天內無法恢復經口進食，應考慮使用專門的 營養治療。L1c.我們建議中度和重度急性胰腺炎的患者應使用鼻（或口）腸營養管， 腸內營養應以滋養速度起始，在液體復蘇完成后達到目標劑量（大約在進入ICU后24-48小時）。L2.我們建議重癥急性胰腺炎患者在起始腸內營養時使用標準的聚合配方 制劑。雖然前景很好，但目前

17、尚無充足的證據推薦重癥急性胰腺炎患者使用免疫 強化型制劑。L3a.我們建議需要營養治療的重癥急性胰腺炎患者首選腸內營養。L3b.我們建議重癥急性胰腺炎患者從胃或空腸途徑提供腸內營養，兩種途徑在耐受性或臨床結局方面沒有差別。L4.基于專家共識，我們建議對不耐受腸內營養的中度和重度急性胰腺炎 患者使用改進耐受性的措施（如盡早開始腸內營養，胃管改為空腸營養管，改用 短肽或氨基酸制劑，改用低脂制劑等一一譯注）。L5.我們建議接受早期腸內營養的重癥急性胰腺炎患者可以考慮使用益生 菌。L6.基于專家共識，我們建議當重癥急性胰腺炎患者無法使用腸內營養時， 應在發生胰腺炎一周后使用腸外營養。M.外科部分創傷:

18、M1a.和其他重癥患者一樣，我們建議創傷患者在創傷發生后早期（受傷后 24-48小時），一旦血流動力學穩定就盡早使用高蛋白聚合配方的早期腸內喂養。M1b.我們建議嚴重創傷的患者可以考慮使用免疫調節型營養制劑。創傷性腦損傷：M2a.和其他重癥患者一樣，我們建議患者在創傷發生后早期（受傷后 24-48小時），一旦血流動力學穩定就盡早使用早期腸內喂養。M2b.基于專家共識，我們建議創傷性腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調節 配方制劑或添加EPA/DHA勺標準配方制劑。腹腔開放患者：M3a.和其他重癥患者一樣，我們建議沒有腸道損傷的腹腔開放患者早期 （受傷后24-48小時）使用早期腸內營養。M3b.基于專

19、家共識，我們建議腹腔開放患者每流失一升引流液額外補充 15-30g蛋白。能量需求的計算和其他ICU患者相同（見A）。燒傷：M4a.基于專家共識，腸道有功能且自主進食不能滿足預計的能量需求的燒 傷患者應提供腸內營養。腸外營養應限于不能使用腸內營養或腸內營養不耐受的 燒傷患者。M4b.基于專家共識，我們建議有條件的話，燒傷患者每周使用間接能量測 定評估能量需求。M4c.基于專家共識，我們建議燒傷患者應攝入 1.5-2.0g/kg/d 的蛋白。M4d.基于專家共識，我們建議燒傷患者應極早起始腸內營養 （如果可能的 話，在受傷后4-6小時開始）。N.全身性感染（Sepsis）N1.基于專家共識，我們建

20、議重癥患者在診斷嚴重全身性感染（ severe sepsis ）或感染性休克（septic shock）后24-48小時內，完成復蘇且血流動力 學穩定后開始接受腸內營養。N2.我們建議，不論患者的營養風險如何，在嚴重全身性感染和感染性休 克的急性期不要使用全腸外營養或在腸內營養的基礎上加用腸外營養。N3.由于現有數據有矛盾，我們無法對全身性感染患者使用硒、鋅和抗氧 化劑做出推薦。N4.基于專家共識，我們建議全身性感染患者在早期使用滋養性的腸內營 養（10-20kcal/h ,不超過500kcal/d ）,耐受的情況下在 24-48小時后增加至 目標劑量的80%Z上維持至第一周結束。我們建議提供

21、1.2-2.0g/kg/d 的蛋白cN5.我們不建議嚴重全身性感染患者常規使用免疫調節型營養制劑。.大手術后（入院即入住SICU的除外）01.基于專家共識，我們建議所有術后的ICU患者進行營養風險的評定（如 NRS200卵分或NUTRIO分），不要使用傳統的內臟蛋白（血清白蛋白、前白 蛋白、轉鐵蛋白）水平作為營養指標。O2.我們建議可耐受的患者在術后 24小時內開始腸內營養，因其可以比腸 外營養或無營養支持帶來更好的臨床結局0O3.我們建議需要腸內營養的術后 SICU患者常規使用免疫調節配方制劑 （同時含精氨酸和魚油）。O4.我們建議多種術后狀態的患者使用腸內喂養，包括長期腸梗阻、腸吻 合、腹

22、腔開放、需要血管活性藥維持血流動力學穩定。每種情況應根據安全性和 臨床判斷采取個性化的治療策略。O5.基于專家共識，我們建議上消化道大手術后且腸內營養不可用的患者 應使用腸外營養（只在預計的治療時間=7天的情況下）。除非是高營養風險的 患者，腸外營養不應該在術后立即開始，而應該延遲5-7天。O6.基于專家共識，我們建議在術后恢復飲食的過程中，患者在耐受的情 況下可以使用固體食物，首次進食不要求必須是清流食。P.慢性重癥患者P1.基于專家共識，我們建議慢性重癥患者（定義為持續器官功能衰竭、 需待在ICU大于21天的患者）使用強化高蛋白腸內營養治療，并在可行的情況 下使用阻抗訓練。Q.肥胖的重癥患者Q1.基于專家共識，我們建議不能維持自主進食的肥胖患者在進入ICU后24-48小時開始早期腸內營養。Q2.基于專家共識，在ICU患者通用的評估方式的基礎上，我們建議肥胖 的ICU患者的營養評估還應注重于代謝綜合征的生物指標、合并癥的評價和炎癥水平的測定。Q3.基于專家共識，