1、急性冠狀動脈缺血綜合征急性冠狀動脈缺血綜合征（急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥ACSACS）概概 述述1 1ACSACS劃分兩大類劃分兩大類(1)(1)第一類：包括不穩定型心絞痛及非第一類：包括不穩定型心絞痛及非STST段段抬高性心肌梗死。非抬高性心肌梗死。非STST段抬高性心肌梗死的段抬高性心肌梗死的發病率高于發病率高于STST段抬高性心肌梗死，前者發病段抬高性心肌梗死，前者發病率為率為7575，后者發病率為，后者發病率為2525。非。非STST段抬高段抬高性心肌梗死的血栓是以血小板為主，又稱白性心肌梗死的血栓是以血小板為主，又稱白色血栓，血管腔未完全閉塞。色血栓，血管腔未完全閉塞。臨臨 床床

2、 分分 類類1 1ACSACS劃分兩大類劃分兩大類（2 2第二類：為第二類：為STST段抬高性心肌梗死。其段抬高性心肌梗死。其血栓以纖維蛋白為主，又稱紅色血栓，血管血栓以纖維蛋白為主，又稱紅色血栓，血管腔完全閉塞。腔完全閉塞。臨臨 床床 分分 類類臨臨 床床 分分 類類3 3ACSACS危險程度分類危險程度分類 ACSACS低危低危發作時發作時STST段抬段抬高高 1mm 1mm，胸痛胸痛 20 20 分鐘，分鐘，cTnIcTnI及及cTnTcTnT正常。正常。 ACSACS中危中危發作時發作時STST段抬段抬高高 1 mm 1 mm 1 mm，胸痛胸痛 20 20 分鐘，分鐘，cTnIcTn

3、I及及cTnTcTnT明顯明顯升高。升高。發病機理發病機理 此外，內皮功能受損，使前列環素此外，內皮功能受損，使前列環素(PGl2)(PGl2)及內皮舒張因子及內皮舒張因子(EDRF)(EDRF)釋放減少，釋放減少，血管緊張素血管緊張素(Ang)(Ang)生成增多，引起血管生成增多，引起血管收縮，血小板聚集，加速血栓形成。收縮，血小板聚集，加速血栓形成。以緩解。以緩解。性心絞痛性心絞痛cTnTcTnT及及cTnIcTnI不升高。不升高。現現 場場 急急 救救開放靜脈通路，氧氣吸人，舌開放靜脈通路，氧氣吸人，舌A A：( (阿司匹林阿司匹林) ) 抑制凝血酶誘導抑制凝血酶誘導的血小板聚集。的血小

4、板聚集。現現 場場 急急 救救嗎啡嗎啡 5 10 mg 5 10 mg 肌注肌注吸氧吸氧 4 6 L/min 4 6 L/min 持續吸持續吸氧氧硝酸甘油硝酸甘油 510 mg + 5%G.S 510 mg + 5%G.S 250500 ml ivgtt250500 ml ivgtt阿司匹林阿司匹林 300 mg 300 mg 即刻嚼即刻嚼服服 因社區醫院條件所限，因社區醫院條件所限，ACS病人經病人經 現場急救處理后都應及時轉院。現場急救處理后都應及時轉院。概概 念念急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart (acute heart failure)failure)是指心臟在短期內是

5、指心臟在短期內發生心肌收縮力明顯降低和發生心肌收縮力明顯降低和( (或或) )心室負荷突然增加，導心室負荷突然增加，導致心排血量急劇下降，體循致心排血量急劇下降，體循環或肺循環急性淤血和組織環或肺循環急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。灌注不足的臨床綜合征。根據心臟病變的部位和性質，可分為急性左根據心臟病變的部位和性質，可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。臨床上以急性左心心衰竭和急性右心衰竭。臨床上以急性左心衰常見，表現為急性肺水腫，嚴重者可發生衰常見，表現為急性肺水腫，嚴重者可發生心源性休克或心搏驟停。急性右心衰竭較少心源性休克或心搏驟停。急性右心衰竭較少見，主要由右室梗死或大塊肺梗死所致。本

6、見，主要由右室梗死或大塊肺梗死所致。本節主要討論急性左心衰竭引起的急性肺水腫。節主要討論急性左心衰竭引起的急性肺水腫。一、病因和發病機制：一、病因和發病機制： 任何突發的心臟解剖或功任何突發的心臟解剖或功能損害，導致心排血量急驟降能損害，導致心排血量急驟降低和肺靜脈壓突然升高的因素，低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。均可引起急性左心衰竭。 一、病因和發病機制：一、病因和發病機制：1 1急性彌漫性心肌損害急性彌漫性心肌損害 2 2急性壓力負荷過重急性壓力負荷過重 3 3急性容量負荷過重急性容量負荷過重4 4急性心室舒張受限急性心室舒張受限 二、臨床表現二、臨床表現1 1急性左心衰

7、竭的主要表現為急性左心衰竭的主要表現為急性肺水腫。由于急性肺水腫。由于肺毛細血管壓急驟升高，如超過肺毛細血管壓急驟升高，如超過血漿膠體滲透壓，血漿膠體滲透壓，血漿滲入肺間質和肺泡，影響氣血漿滲入肺間質和肺泡，影響氣體交換。病人突然體交換。病人突然出現嚴重呼吸困難，呼吸淺快，出現嚴重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達每分鐘可達30304040次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大量白色或粉紅出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重者泡沫痰可從色泡沫樣痰，嚴重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚面色灰白，皮

8、膚濕冷，嚴重者可因腦缺氧而致神濕冷，嚴重者可因腦缺氧而致神志模糊。志模糊。二、臨床表現二、臨床表現四、診斷和鑒別診斷四、診斷和鑒別診斷四、診斷和鑒別診斷四、診斷和鑒別診斷心源性心源性非心源性非心源性病史病史有基礎心臟病有基礎心臟病常無基礎心臟病史常無基礎心臟病史末梢末梢血運血運不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢末梢灌注過多（四肢溫暖）溫暖）頸靜脈充盈頸靜脈充盈常怒張常怒張無無周圍動脈搏動周圍動脈搏動弱弱有力，宏大有力，宏大爆裂音爆裂音有（濕性）有（濕性）常無（如有為干性）常無（如有為干性）心電圖表現心電圖表現缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或竇性心動過速正常或竇性心動過速胸

9、部胸部X線線沿肺門分布沿肺門分布外周分布外周分布肺毛細血管楔嵌壓肺毛細血管楔嵌壓18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg水腫液蛋白水腫液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別五、治五、治 療療五、治五、治 療療五、治五、治 療療五、治五、治 療療五、治五、治 療療五、治五、治 療療五、治五、治 療療五、治五、治 療療五、治五、治 療療1急救措施急救措施（6血管擴張劑選擇原則：應用血管血管擴張劑選擇原則：應用血管擴張劑時，應進行血流動力學監測。常擴張劑時，應進行血流動力學監測。常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明用藥

10、物有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等。等。 五、治五、治 療療1急救措施急救措施（6血管擴張劑選擇原則：血管擴張劑選擇原則： 硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要擴張靜：主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，劑量較大時還有脈，減輕心臟前負荷，劑量較大時還有擴張小動脈，降低心臟后負荷作用。擴張小動脈，降低心臟后負荷作用。五、治五、治 療療1急救措施急救措施（6血管擴張劑選擇原則：血管擴張劑選擇原則： 硝普鈉硝普鈉(Sodium Nitroprusside)：直接作用于：直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈和靜脈，作用血管平滑肌，均衡擴張小動脈和靜脈，作用強、起效快、持續時間短。強、起效快、

11、持續時間短。五、治五、治 療療1急救措施急救措施（6血管擴張劑選擇原則：血管擴張劑選擇原則： 酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine) ：a受體阻滯劑，受體阻滯劑，主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。腫伴外周阻力增高的病人。五、治五、治 療療要時要時24h后可重復一次。后可重復一次。五、治五、治 療療1急救措施急救措施（8氨茶堿氨茶堿 ：為磷酸二酯酶抑制劑，通過其明顯的支：為磷酸二酯酶抑制劑，通過其明顯的支氣管擴張作用，以及溫和的外周血管擴張、利尿和正性氣管擴張作用，以及溫和的外周血管擴張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。常

12、用量肌力作用，改善呼吸困難。常用量250mg以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀釋后緩慢釋后緩慢(1015min)靜脈注射，必要靜脈注射，必要46h后可重復一后可重復一次。由于其治療安全窗較窄，并可引起低血壓，誘發心次。由于其治療安全窗較窄，并可引起低血壓，誘發心律失常等不良反應，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使律失常等不良反應，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。用。五、治五、治 療療1急救措施急救措施（9糖皮質激素：能解除支氣管痙攣、糖皮質激素：能解除支氣管痙攣、降低毛細血管通透性、減少滲出、穩定細降低毛細血管通透性、減少滲出、穩定細胞溶酶體和線粒體、促進利尿等作用，對胞溶酶體和線粒體、促進利尿等作用，對

13、急性肺水腫有一定治療價值。常用地塞米急性肺水腫有一定治療價值。常用地塞米松松510mg或氫化考的松或氫化考的松100200mg或甲或甲基強的松龍基強的松龍80160mg靜脈注射或加入靜脈注射或加入5葡萄糖液內靜脈滴注。葡萄糖液內靜脈滴注。五、治五、治 療療五、治五、治 療療五、治五、治 療療（一下列情況應考慮轉送（一下列情況應考慮轉送1、病情能耐受轉院過程前提條件）、病情能耐受轉院過程前提條件）2、誘因祛除后好轉不明顯，需做較復雜的、誘因祛除后好轉不明顯，需做較復雜的 病因治療者。病因治療者。3、病因復雜或診斷不明者。、病因復雜或診斷不明者。（二途中注意事項（二途中注意事項1、半臥位或端坐位、

14、半臥位或端坐位2、持續吸氧、持續吸氧3、維持靜脈通路，以便隨時給藥。、維持靜脈通路，以便隨時給藥。高血壓危象 高血壓危象指動脈血壓突然急劇升高高血壓危象指動脈血壓突然急劇升高 而引起的急性或迅速進展性靶器官損害，而引起的急性或迅速進展性靶器官損害， 可危及生命，迅速、有效的抗高血壓治療可危及生命，迅速、有效的抗高血壓治療 可改善其預后。可改善其預后。 高血壓危象可分為高血壓急癥和高血高血壓危象可分為高血壓急癥和高血 壓次急癥兩類。壓次急癥兩類。 高血壓危象常因緊張、疲勞、冰冷、高血壓危象常因緊張、疲勞、冰冷、嗜鉻細胞瘤發作、突然停服降壓藥等誘因，嗜鉻細胞瘤發作、突然停服降壓藥等誘因，造成全身小

15、動脈發生強烈痙攣，血壓急劇造成全身小動脈發生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應而產生危急上升，影響重要臟器血液供應而產生危急癥狀。在高血壓早期與晚期均可發生。危癥狀。在高血壓早期與晚期均可發生。危象發生時，出現頭痛、焦躁、眩暈、惡心、象發生時，出現頭痛、焦躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴重癥狀，嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴重癥狀，以及伴有動脈痙攣以及伴有動脈痙攣(椎基動脈、頸內動脈、椎基動脈、頸內動脈、視網膜動脈、冠狀動脈等視網膜動脈、冠狀動脈等)累及相應的靶器累及相應的靶器官缺血癥狀。官缺血癥狀。（一高血壓急癥（一高血壓急癥 指嚴重高血壓伴急性靶器官損傷。指嚴重高血

16、壓伴急性靶器官損傷。 如：主動脈夾層、急性心衰、如：主動脈夾層、急性心衰、ACS、 急性腎衰、視乳頭水腫或腦卒中。急性腎衰、視乳頭水腫或腦卒中。 這些患者的這些患者的DBP常超過常超過120130 mmHg, 需立即在嚴密監控下將血壓降至安全范圍需立即在嚴密監控下將血壓降至安全范圍 （160180 / 100110 mmHg）。）。1、常見癥狀：視力障礙、頭痛、血尿及靶、常見癥狀：視力障礙、頭痛、血尿及靶 器官損傷表現。器官損傷表現。2、靶器官損傷以中樞神經異常最常見，腦、靶器官損傷以中樞神經異常最常見，腦 梗死梗死24%），高血壓腦病），高血壓腦病16%），）， 顱內或蛛網膜下腔出血顱內或蛛

17、網膜下腔出血4%）。）。 其次為心血管并發癥如急性心衰或其次為心血管并發癥如急性心衰或 肺水腫肺水腫16%）、）、ACS12%）、自動）、自動 脈夾層脈夾層2%）。）。（二高血壓次急癥 急性、重度高血壓，但不伴有急性靶 器官損害。患者通常無或僅有輕度的靶器 官損傷。包括： 1、較高的3級高血壓 2、急進-惡化高血壓 3、高血壓伴視乳頭水腫 4、進行性靶器官并發癥 5、嚴重的圍手術期高血壓 高血壓急癥與高血壓次急癥得主要區別高血壓急癥與高血壓次急癥得主要區別在于是否伴靶器官損害，而非血壓水平。在于是否伴靶器官損害，而非血壓水平。 高血壓急癥與高血壓次急癥的治療措施高血壓急癥與高血壓次急癥的治療措

18、施不同，故診斷時應盡可能的加以區分，如難不同，故診斷時應盡可能的加以區分，如難以鑒別，一律按高血壓急癥處理。以鑒別，一律按高血壓急癥處理。 高血壓危象占急診室患者的高血壓危象占急診室患者的 1/4 ，而高，而高血壓急癥與高血壓次急癥的比例約血壓急癥與高血壓次急癥的比例約13。（一急救原則（一急救原則1、高血壓急癥、高血壓急癥 靜脈給藥，迅速降壓，在靜脈給藥，迅速降壓，在 1 小時內小時內 血壓明顯下降，但平均動脈壓下降不血壓明顯下降，但平均動脈壓下降不 要超過要超過25%。然后在。然后在 2 6 小時內使血小時內使血 壓逐漸降到壓逐漸降到 160/100 mmHg 。（一急救原則（一急救原則2

19、、高血壓次急癥、高血壓次急癥 在去除病因后，察看在去除病因后，察看 1530 min ，如，如 血壓仍超過血壓仍超過 180/120 mmHg ，則選用發揮，則選用發揮 作用較快的口服降壓藥。降壓速度不宜太作用較快的口服降壓藥。降壓速度不宜太 快，在數小時至快，在數小時至48小時內將血壓控制在安小時內將血壓控制在安 全范圍全范圍160180 / 100110 mmHg內。內。（二現場急救（二現場急救1、半臥位，必要時給與鎮靜劑。、半臥位，必要時給與鎮靜劑。2、明確和去除導致高血壓危象的病因，、明確和去除導致高血壓危象的病因， 了解靶器官功能情況。了解靶器官功能情況。3、吸氧、吸氧4、臨時降壓：

20、硝苯地平片、臨時降壓：硝苯地平片 10 mg 碾碎后舌碾碎后舌 下含服。但因其降壓速度和幅度難下含服。但因其降壓速度和幅度難 以控制，多不主張使用。以控制，多不主張使用。 （三急救措施（三急救措施1、迅速降壓、迅速降壓（1硝普鈉硝普鈉 為高血壓急癥時的首選藥物，即刻為高血壓急癥時的首選藥物，即刻 起效，停藥后作用只能維持起效，停藥后作用只能維持 12 min。 開始劑量為開始劑量為 0.25 g/(kg.min)，每，每 510 min 根據所測血壓情況調整劑量，常根據所測血壓情況調整劑量，常 用劑量為用劑量為 0.25 10 g/(kg.min)。硝普鈉使用注意事項：硝普鈉使用注意事項： 嚴

21、密監測血壓嚴密監測血壓 藥物必須使用時臨時配制，避光注藥物必須使用時臨時配制，避光注 射，一次配制的藥物使用不得超過射，一次配制的藥物使用不得超過 6小時，超過小時，超過6小時必須重新配置。小時必須重新配置。 持續使用不得超過持續使用不得超過72小時，以免發小時，以免發 生硫氰酸鈉中毒。生硫氰酸鈉中毒。（2硝酸甘油硝酸甘油 從從 10 g/min 起靜脈注射，根據血起靜脈注射，根據血 壓調整劑量。壓調整劑量。（3選擇性選擇性1 受體阻斷劑受體阻斷劑 烏拉地爾烏拉地爾uradipil）：具有外周和中樞）：具有外周和中樞 雙重降壓作用。雙重降壓作用。25 mg + 10ml生理鹽生理鹽 水，緩慢靜

22、推，每隔水，緩慢靜推，每隔 510 min 可重可重 復靜推一次。復靜推一次。 酚妥拉明：從酚妥拉明：從 0.1 mg/min 開場，根據血開場，根據血 壓調整劑量。壓調整劑量。2、不同臨床類型的急救、不同臨床類型的急救（1高血壓腦病高血壓腦病 首選硝普鈉和呋塞米，必要時加用首選硝普鈉和呋塞米，必要時加用 地塞米松。伴抽搐時給與地西泮。地塞米松。伴抽搐時給與地西泮。（2腦血管意外腦血管意外 不宜急劇降壓。腦出血不宜急劇降壓。腦出血SBP降至降至 150 mmHg 為宜；蛛網膜下腔出血降至為宜；蛛網膜下腔出血降至 140160 mmHg 即可；腦梗死不予降壓即可；腦梗死不予降壓 待病情穩定數日后

23、再將血壓降至正常。待病情穩定數日后再將血壓降至正常。 （3急性左心衰急性左心衰 選用硝酸甘油、呋塞米或硝普鈉選用硝酸甘油、呋塞米或硝普鈉（4ACS 硝酸甘油、硝酸甘油、ACEI、-受體阻滯劑受體阻滯劑 血壓控制目標是：疼痛消失，血壓控制目標是：疼痛消失， 舒張壓舒張壓 100 mmHg。（5主動脈夾層主動脈夾層 絕對臥床，嗎啡止痛。絕對臥床，嗎啡止痛。 硝普鈉硝普鈉 + -受體阻滯劑受體阻滯劑 30 min 內血壓降至內血壓降至 （100-110）/（60-70mmHg（6先兆子癇和子癇先兆子癇和子癇 禁用硝普鈉，避免使用呋塞米、利禁用硝普鈉，避免使用呋塞米、利 血平和血平和 CCB鈣通道阻滯

24、劑鈣通道阻滯劑 ）。）。 若發生子癇，立即靜注烏拉地爾和若發生子癇，立即靜注烏拉地爾和 肌注地西泮。肌注地西泮。 當當 DBP 115 mmHg時，給與時，給與- 受體阻滯劑。受體阻滯劑。（7腎功能不全腎功能不全 血透。藥物可選用呋塞米、血透。藥物可選用呋塞米、CCB、 ACEI 及選擇性及選擇性1 受體阻斷劑。受體阻斷劑。（8嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 酚妥拉明或硝普鈉，可加用酚妥拉明或硝普鈉，可加用-受受 體阻滯劑，但不宜單獨使用。體阻滯劑，但不宜單獨使用。（一轉送（一轉送1、高血壓次急癥：可就地治療。、高血壓次急癥：可就地治療。2、高血壓急癥：在采取相應急救措施的同、高血壓急癥：在采取相應急救

25、措施的同 時迅速轉院。時迅速轉院。（二途中注意事項（二途中注意事項1、根據不同的病情選擇適當的體位。、根據不同的病情選擇適當的體位。2、保持呼吸道通暢和持續吸氧。、保持呼吸道通暢和持續吸氧。3、監測血壓及生命體征。、監測血壓及生命體征。4、開放靜脈通道以備搶救之用。、開放靜脈通道以備搶救之用。嚴重心律失常 嚴重心律失常指潛在致命性心律失常嚴重心律失常指潛在致命性心律失常（如（如SSS、高度、高度AVB、三度、三度AVB和致命和致命 性心律失常伴血流動力學障礙的心律性心律失常伴血流動力學障礙的心律 失常）失常）常見的嚴重心律失常類型包括：常見的嚴重心律失常類型包括：1、緩慢性心律失常、緩慢性心律

26、失常 SSS、高度、高度AVB、三度、三度AVB2、快速性心律失常、快速性心律失常（1室性早搏室性早搏（2陣發性心動過速室上性、室性）陣發性心動過速室上性、室性）（3撲動與顫動房撲、房顫、室撲、室顫）撲動與顫動房撲、房顫、室撲、室顫）1、SSS、高度、高度AVB、三度、三度AVB 表現表現 Adams-Stokes syndrome 治療治療 阿托品或異丙腎上腺素；阿托品或異丙腎上腺素； 心臟起搏。心臟起搏。2、室性早搏 對下列室性早搏應給與急診處理：（1多源形性或成對性室性早搏（2連續出現3個及以上的室性早搏短陣速）（3室性早搏落在前一個心搏的T波上R-on-T） （4急性心肌梗死病初24小時內的室性早搏（5洋地黃中毒引起的室性早搏（6電解質紊亂低鉀、低鎂所致的室性早搏2、室性早搏