1、氣管切開護理新觀念 氣管切開術應用范圍新認識 氣管切開術護理進展 氣管切開護理管理新思維氣管切開護理管理新思維 氣管切開護理用品進展 一、氣管切開術氣管切開術（tracheotomy）: 又稱氣管造口術，是一種急救手術，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難。 近年來隨著對呼吸道的病理生理功能的深入研究，其應用范圍也日趨擴大，對于下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭（如顱腦外傷，胸腹外傷，脊髓灰質炎等）氣管切開術為重要的輔助性治療手段，可經氣管套管將下呼吸道分泌物吸出，從而改善肺內氣體交換。 二、分類分類：氣管切開在臨床上應用已有200多年的歷史，不僅廣泛應用于耳鼻喉科，也廣泛應用于內科、外科、監護病

2、房等。氣管切開術按目的不同可分為六大類：氣管切開術按目的不同可分為六大類： 1、手術情況下的氣管切開 為了配合口腔、咽腔等部位的手術順利進行，必要的氣管切開可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使術中呼吸道通暢。如喉Ca，喉腫瘤，口腔，頜面大手術、鼻咽部巨大纖維血管瘤等手術常常是最先引起氣管切開，然后再行腫瘤切除。 2、搶救性氣管切開 如顱腦及胸部損傷，急性有機磷中毒等危重病人，當出現呼吸道梗阻，全身缺氧時，可施行搶救性氣管切開。3、預防性氣管切開 常常是預防外科手術并發癥。近年來外科專業發展較快，手術的適應年齡越來越大，手術的范圍也在擴大，手術難度，手術創傷不斷增加，從而導致手術麻醉時間延長

3、。 由于手術創傷增加，術后出現并發癥的病人也相應增多，主要表現為呼吸道分泌物增多，排痰無力，血液中 氧分壓下降，二氧化碳分壓上升。為保證手術成功，常常先進行氣管切開，以減少呼吸道并發癥。如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 4、外傷性氣管切開 由于外傷病人病情較為嚴重，常伴有呼吸道梗阻，出現呼吸困難或昏迷。嚴重的外傷可直接或間接影響呼吸功能，威脅病人的生命安全，為保障呼吸道通暢，必須施行氣管切開。 如：喉外傷發生的呼吸道梗阻應及早行氣管切開術，不僅可以預防性解除呼吸困難，還可以使喉部傷口得到休息，有利于早日愈合。5 5、治療性氣管切開、治療性氣管切開 對各種原因導致的昏迷和無自主呼吸的病人應施行治療性

4、氣管切開，它有利于維持呼吸道正常節律，并防止肺部感染。 治療性氣管切開已經成為治療老年性呼吸系統疾病的一項重要手段。當老年人出現多器官功能不全時，肺儲備功能下降，常出現痰滯留。在應用各種治療方法效果不佳時，對呼吸衰竭，肺氣腫等應及時施行氣管切開，吸出呼吸道滯留的分泌物，迅速緩解全身缺氧狀態。6、長期使用呼吸機氣管切開 用呼吸機治療各種原因引起的呼吸衰竭，是近年來搶救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸機時間較長的病人，氣管切開不僅保證了病人使用呼吸機，而且兼有吸痰，保持呼吸道通暢和控制呼吸道感染的雙重作用。所以器官切開術有時是呼吸機治療的必備條件。氣管切開術護理進展 一、氣管切開術后并發

5、癥 氣管切開術后并發癥發生率各組報告差異較大，并發癥發生率因年齡、原發病的不同而不同。石義生等分析了526例氣管切開術患者的資料，其中發生并發癥79例（15），死于并發癥者15例（2.8）。而林時松報告1210例因顱腦外傷行氣管切開術的患者共發生并發癥183例（15.1），死亡7例（0.57）。1 1、氣腫、氣腫 皮下氣腫皮下氣腫為術后最常見的并發癥，與氣管前軟組織分離過多，氣官切口外短內長或皮膚切口縫合過緊有關。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部，大多數與數日后可自行吸收，不需作特殊處理。 縱隔氣腫縱隔氣腫是手術中過多分離氣

6、管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。 氣胸氣胸是最嚴重的，是在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側多。2 2、出血、出血 原發性出血原發性出血：較常見，為術中止血不完善或術后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴張出血。 繼發性出血繼發性出血：較少見。其原因為，傷口感染擴散至頸深部而致大血管糜爛;個別病人頸胸部血管畸形，手術容易傷及；用人工呼吸機時間較長患者，若未做到套管氣囊間歇放氣，長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，

7、偏斜或套管不合適，長期刺激血管等。 3 3、感染、感染 手術切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術消毒不嚴，肌體抵抗力下降。切口感染最大的危險是大量細菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導致嚴重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。4 4、套管脫出、套管脫出 套管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內，易被誤認為仍在氣管內。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫

8、、氣胸及縱隔氣腫等嚴重并發癥。 5 5、狹窄、狹窄 食管狹窄食管狹窄，由于手術不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時，食管前壁容易突向氣管腔內，手術人員易將食管切開，或因拉構將氣管拉向一側時，露出食管，誤將食管切開，此時立即縫合，可能會發生食管狹窄。 氣管狹窄氣管狹窄，術后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。 喉狹窄喉狹窄，若術中誤將環狀軟骨、第一氣管環切開，術后感染會引起軟骨糜爛、壞死，進而瘢痕增生而引起狹窄。6 6、氣管食管瘺、氣管食管瘺 較少見，主要是吸痰不當并發，或在喉源性呼吸困難時，由于氣管內呈負壓狀態，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁，表現為進食嗆咳，氣管套管

9、中嗆咳出食物。7 7、呼吸驟停、呼吸驟停 長期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸濃度升高。當氣管切開后，吸進大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，血二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導致呼吸驟停。 8 8、拔管困難、拔管困難 手術時，若切開部位較高，損傷環狀軟骨，術后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，也不能順利拔管。 個別帶管時間長的患者，害怕拔管后出現呼吸困難，堵管時自覺呼吸不暢，應逐步更換小號套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。 對拔

10、管困難者，應認真分析原因，行X線拍片或CT檢查，直達喉鏡，氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據不同原因，酌情處理。9 9、其他：急性肺水腫、窒息、其他：急性肺水腫、窒息 急性肺水腫急性肺水腫：多發生于有嚴重或長期呼吸困難者，當氣管切開后肺內壓驟減，肺泡內毛細血管壁兩側壓力平衡失調，血管通透性增加，液體大量自血管內滲出至間葉組織及肺泡內，導致肺水腫。 窒息窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內容物返流，經瘺口進入氣管，發生窒息。二、感染的預防 感染感染就是微生物進入人體組織后獲得了必需的營養而孳生和繁殖，同時導致局部組織的病變。 氣管切開術后的感染氣管切開術后的感染是指器官切開術后切口及其周圍組織

11、或氣管發生的感染。 常見的感染有口腔感染、切口感染、肺部感染。是氣管切開術后常見的并發癥。此外還有嚴重的縱隔感染和壞死性筋膜炎。 主要是由于手術消毒不嚴或術后痰液污染、呼吸道未能充分濕化，粘膜干燥，分泌物潴留亦成為感染源。同時由于呼吸道防御機能受損，加之機體抵抗力下降，導致呼吸道清除細菌的功能降低，污染的空氣等，在此狀態下病菌最容易侵入引起感染。 為了預防感染除全身應用抗生素外，護理上重點要做好如下幾點：1、嚴格執行消毒隔離制度 1）做好物品的消毒滅菌工作 a.霧化器：一人一次一消毒，用含氯消毒液浸泡30分鐘，用自來水沖洗干凈晾干，放置備用。也有人用0.2過氧乙酸浸泡30分鐘。 b.使用中的氧

12、氣濕化瓶每日更換一次，濕化瓶內蒸餾水24小時更換一次。 c.吸痰管一次性應用，口腔與氣管內吸痰管嚴格分開。 d.內套管每46小時取出洗刷干凈、消毒，用煮沸消毒或化學消毒劑浸泡消毒。 e.吸引管的儲液瓶每日清水沖洗干凈后倒入2含氯消毒液50ml，防止痰液粘附與瓶底不易洗凈，每周消毒一次，待病人出院后進行終末消毒。 f.氣管切開治療盤一般24小時更換一次，如果有被污染或浸濕時，應立即更換。對于使用頻繁或者不能隨時消毒、隨時更換的氣管切開護理盤，可以用75酒精紗布擦護理盤，每日一次，盤內的用品一般都采用高壓蒸汽滅菌法徹底消毒。消毒前應洗凈用具，有特殊污染的病人應特殊處理，防止發生醫院內交叉感染。 g

13、.對氣管切開基礎護理物品的消毒 對非一次性用品或容器，如血壓計、聽診器可進行浸泡消毒或環氧乙烷滅菌處理。所有一次性用品要回收，進行統一無害處理。 主機外殼用消毒液擦拭，附件根據材料不同采用熏蒸、浸泡或高壓消毒，氣管套管按常規進行消毒。 2）嚴格病房管理，凈化空氣，保持室內空氣清潔、新鮮。 a.嚴格病房管理制度 氣管切開病人應住單人房間或監護病房，有條件者應住具有空氣凈化設備的單人房間，減少探視，減少不必要人員進入病房，進入病房的醫護人員應穿隔離衣，避免交叉感染。 b.加強病房凈化 病室每次用紫外線燈照射30min，每日2次，病房空氣應流通，每日23次開窗通風，每次3060min，使室溫保持在1

14、822，相對濕度保持在5070為宜，地面每日用2過氧乙酸擦2次。 c.定期監測病房空氣中的細菌及種類 每月按常規作空氣培養檢測一次，采樣前開放門窗，以標準五點法采樣即將營養瓊脂培養基五個分別布于房間四周及中央暴露15min,將培養基蓋好即送檢表1 各類環境空氣細菌菌落總數衛生標準環境類別 范圍 標準cfu/mI類層流手術室、層流潔凈病房 10II類普通病房、產房、嬰兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌室、燒傷病房、重癥監護病房 200 III類兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔室、急診室、化驗室、各類普通病房和房間 60分鐘。（6）調查表:表2 項目名稱：吸痰項目執行人員

15、項目執行時間護理員（護理助手）510分鐘護士（注冊護士）1115分鐘主管護師（高級注冊護師）1630分鐘3145分鐘4660分鐘 60分鐘（7）統計表:表2 氣管切開護理項目分類結果項目項目執行時間執行人員分類吸痰護理小于等于15分鐘注冊護士氣道護理套管護理1630分鐘注冊護士預防護理觀察護理3145分鐘高級注冊護士預防護理滴藥護理小于等于15分鐘注冊護士氣道護理 分析分析：根據以上護理時間的確定和護士資格的確認可以計算護理人力成本。5、護理項目成本核算實施（1）護理人力成本（A表示） 護理人力成本A（月平均工資/每月工時）耗用工時（小時）。其中： 月平均工全年工資/12個月 （注：全年工資包

16、括基本工資，各項補貼、加班費、夜班費、勞保費等） 耗用工時：（調查表方法獲得） 每月工時全年上班時數/12月工作負荷比例 工作負荷按職稱主管護師60；護士及助理護士為80。 例：全年上班時數8小時365天（雙休日）（節假日）每月工時8小時246天801968小時/12月80164小時/月80131小時/月（2）護理設備折舊金額（B表示） 護理設備折舊金額（月設備折舊金額/每月使用時間）每次使用時間（小時) 其中： 月設備折舊金額取得成本/使用年限/12月 月使用時間每月工時7513175101小時 如：假定吸痰裝置的取得成本為3750元，使用年限為5年，每次使用時間為2分鐘，護理設備折舊成本（

17、3750/5/12月/101小時）（2分鐘/60分鐘）0.18元（3）護理材料（C表示） 護理材料是指在護理過程中各項材料的消耗。 計算表示：護理用材料（實際消耗單價）（4）作業費用范圍（D表示） 主要指事務費用、清洗費、水電費、空調費用屬于間接成本，分攤系數為1525，G表示 計算表示：D=(A+B+C)15（A、B、C分別代表人、設備、材料費用總和）（5）行政管理費用（E表示） 行政管理費范圍包括：會計、人事等部門 屬于間接成本，分攤系數為35 行政管理費（E）人材料設備費用作業費用35 計算表示：E（A+B+C+D)35（6）教學研究及社會服務費用（F表示） 屬于間接成本，分攤系數為5

18、教學研究及社會服務費用人材料設備費用作業費用5 計算表示：F（A+B+C+D)5 氣管切開護理成本A+B+C+D+E+F 氣管切開護理價格成本合計1.25（動態）6、項目成本核算的優點（1）避免了單純等級護理的問題（病人不理解）（2）增強護理成本核算的全面性（3）增強護理價格制定的合理性二、如何變革護理供給模式二、如何變革護理供給模式：（一）多樣化氣管切開護理需求形成，多樣化體現在： 1、家庭護理需求（長期帶管病人護理）。 人員：計時護士或者護理專家 形成：護理公司或護理結構 家庭護理用品小型化 2、康復護理需求（飲食護理、語言康復等） 3、大質量觀的要求（優質服務、護理質量、環境、護理效果等

19、）（二）一體化氣管切開的護理供給模式，一體化體現在： 1、氣管切開護理的內容要全方位（重視生理、心理、社會護理）。 2、氣管切開護理的范圍要多層次（重視醫院、社區、家庭護理）。 可建立隨訪制度：隨訪形式可以上門隨訪或電話隨訪。隨訪時間可以一月一次或一季一次。隨訪內容：可以帶著問題隨訪；進行效果隨訪：如切口情況、氣管情況、飲食、發音等。3、氣管切開護理的評價要綜合化 同時可進行：（1）多人員評價：包括病人對知識、技術掌握率、護士對這一技術掌握的信任率，護士長對這一操作的落實率。（2）多內容評價：吸痰效果、感染情況，并發癥情況，氣道情況，飲食情況，發音情況，自我感覺等。評價內容表帶管病人 評價內容

20、健康狀況身體狀況 活動情形 溝通情形心理感受一般感受指標 客觀生活質量生活質量一般感受指標 客觀生活質量活動情形自我照顧 參與社會活動溝通良好心理調試 語言重建生活滿足承認社會支持 帶管病人需要什么樣的社會支持氣管切開護理用品進展氣管切開護理用品進展 氣管切開是臨床上常見的外科技術操作之一，如何護理好氣管切開病人是護理界同仁的一項重要任務，除了常規的護理工作之外，我們的護理用品是否有效地應用于氣管切開病人，是值得我們護理人員思考的一個話題。一、氣管套管的選擇 進口塑料氣管套管的應用： 優點： 1、此套管接口可直接與呼吸機緊密相連，隨時可用于搶救，而金屬套管不能與呼吸機緊密相連。 2、帶有一小氣囊，同氣管插管氣囊，不易破，而硅膠套管無小氣囊，痰液多吸不干凈，容易結痂。進口塑料套管帶有一小氣囊，可有效避免血液及滲出物流入上呼吸道，導致肺部疾患。 3、帶有一次性螺旋式內套管，便于清洗和消毒，硅膠套管無內套管。 方法：先用清水沖洗干凈，有人報導而后用3過氧化氫浸泡20min后徹底清洗使用每日46次。但這只能殺滅多種病毒，不包括乙肝病毒。 國內外許多學者幾十年的系統研究證明，戊二醛具有高效、廣譜、快速殺滅微生物的作用，可有效殺滅各種細菌繁殖體、結核桿菌、真菌、細菌芽孢、病毒等。