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文檔簡介

1、表一：四川省職工保險互助會住院醫療互助保險參保申請書單位社保編碼：被保險人單位名稱經辦人電 話被保險人單位地址及 本單位在職職工人數本單位參加社會基本醫療保險人數 人申請參加住院醫療互助保險人數 人參加住院醫療互助保險與參加社保職工的比例繳費方式（一年、兩年）繳費標準 元/人合計金額 元被保險人單位工會意見投保單位工會意見省總意見 年 月 日 年 月 日 年 月 日表二：四川省職工保險互助會參加住院醫療互助保險計劃名冊被保險人單位（蓋章）： 共 頁第 頁序號姓 名性別身 份 證 號 碼醫保編碼備 注填報日期： 年 月 日 經辦人： ：表三：四川省職工保險互助會主要醫療互助保險報銷申請表被保險人

2、單位聯系 被保險人姓名身份證號碼醫保編碼互助保險計劃書號保險期限自 年 月 日零時至 年 月 日二十四時止免責期自 年 月 日零時至 年 月 日二十四時止入院時間出院時間診治醫院本年度報銷次數第 次患病名稱被保險人單位工會意見年 月 日投保單位工會意見年 月 日被保險人申請報銷提供資料1、 被保險人身份證復印件2、 住院醫療互助保險計劃書復印件3、 社保統籌支付結算單復印件4、 入院證復印件5、 出院證復印件6、 其他資料 申請時間： 年 月 日四川省職工保險互助會參加女職工大病互助保險計劃名單被保險人單位（蓋章）： 保險期限 年 共 頁第 頁序號姓 名年齡工種健 康 情 況身 份 證 號 碼參保份數說明1、本名單系計劃書的組成部分，本會根據上列名單負保險責任。2、被保險人應履行健康告知義務，凡患過乳腺癌、卵巢癌、宮體癌、宮頸癌、輸卵管癌和外陰癌之一者，不能再參加本保險；患有或患過其他重大疾病者應如實填寫。3、本表一式三份，一份單位留存、一份交省總會、一份交幫助辦理的市（縣）總工會。經辦人； 申請單位（蓋章）： 年 月 日四川省職工保險互助會女職工大病互助保險計劃保險賠付申請書計劃書號碼會員姓 名年齡參保時間參保份數患病時間診治醫院申請人姓 名申請時間與會員關系單 位附：原互助保險計劃書復印件及患病診斷證明書共 件患病結果：參保單位

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