1、兒童高血壓的治療及進展兒童高血壓的治療及進展兒童高血壓的治療及進展 2008.8.5 兒童高血壓的治療及進展高血壓的診斷n兒童由于年齡、身高、體質量、種族不同，迄今為止，國內尚無一個公認的、統一的診斷兒童高血壓的標準。n兒童收縮期血壓高于120 mm Hg，舒張期血壓高于80 mm Hg為診斷 n收縮期血壓、舒張期血壓等于或高于同年齡、性別、身高的第95%兒童高血壓的治療及進展n兒童高血壓發病率為12，兒童高血壓以繼發性為主，而青少年高血壓原發性占多數。繼發性高血壓起病急，程度重，加上原發病的因素，部分病兒可發生高血壓危象，如不及時正確處理，可危及患兒生命。兒童高血壓的治療及進展繼發性高血壓的

2、分類n腎實質性疾病：60n腎血管性疾?。?0n心血管性疾病：15n內分泌性疾病n神經系統性疾病n藥物致高血壓n中毒性高血壓：鉛中毒、汞中毒兒童高血壓的治療及進展兒童正確的血壓測量方法 血壓計袖帶的選擇：血壓計袖帶大小對血壓的測量結果影響很大。一般來說，袖帶過窄，測量值偏高；而袖帶過寬，則使測量值偏低。袖帶氣囊應包裹上臂的8O100%，袖帶氣囊的寬度至少為上臂肩峰到尺骨鷹嘴長度的4O%，以2/3為好。 手臂與心臟保持同一水平，測前1h避免劇烈活動，進食及水以外的飲料，不用影響血壓的藥物，安靜休息5min以上。兒童高血壓的治療及進展高血壓的治療原則n運動及飲食：根據2004年NHBPEP關于兒童青

3、少年高血壓的診斷和治療建議，對高血壓前期患兒應著重生活方式調整，一般無需藥物治療。n藥物治療n手術治療：腎血管性高血壓和大動脈狹窄等需要手術治療干預。兒童高血壓的治療及進展高血壓藥物治療的指征n1.癥狀性高血壓；n2.繼發性高血壓；n3.靶器官損害及合并1型或2型糖尿病；n4.高血壓危象控制后不能祛除病因，也需要接受降壓藥物的長期治療；n5.血壓持續升高6個月，對生活方式調整等非藥物療法無應答；兒童高血壓的治療及進展高血壓治療的目標n控制血壓。n減少靶器官的損害。兒童高血壓的治療及進展高血壓的運動及飲食治療n適當運動，減少肥胖。n減少含糖飲料和高能量零食的攝入；減少脂肪膽固醇的攝入；增加新鮮水

4、果蔬菜、纖維素和不飽和脂肪酸的攝入；減少鹽的攝取，推薦每天鹽的攝入量為48歲兒童1.2gd，年齡大些兒童1.5gd。兒童高血壓的治療及進展常用藥物的分類n目前WHO推薦的一線降壓藥為利尿劑、及受體阻斷劑、CCB、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 。兒童高血壓的治療及進展利尿劑n機理：基礎降壓藥之一，通過促進排鈉、降低血容量而起降壓作用，適用于低腎素型高血容量的輕、中度高血壓，尤其肥胖以及并發心力衰竭者。對于GFR50的兒童有效，而對GFR30的患者無效。n代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內酯。n不良反應：影響脂類代謝和骨骼生長。出現疲乏，惡心，肌肉抽筋，電解質紊亂等。兒童高血壓的治療及進展

5、腎上腺素能受體阻斷藥n機理：通過阻斷受體、 受體引起血管擴張。適用于合并心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、快速心律失常的患者。n代表藥物： 受體阻滯劑 酚妥拉明 受體阻斷藥 艾司洛爾、倍 他洛爾和普萘洛爾n不良反應及禁忌癥：對于哮喘、慢性肺疾病、糖尿病、運動員禁忌。心動過緩、疲乏、抑郁、高血鉀、TG增高和HLD水平降低。體位性低血壓。兒童高血壓的治療及進展血管擴張藥n機理：直接擴張小動脈平滑肌，降低總外周阻力，從而發揮降壓作用。n代表藥物：肼苯達嗪、二氮嗪、硝普鈉。n不良反應：引起繼發性的交感神經興奮，繼而引起心率增快、心臟收縮力增強及水鈉潴留等不良反應。與普萘洛爾和(或)利尿藥配合應用可增強

6、療效，減少副作用。兒童高血壓的治療及進展鈣通道拮抗劑（CCB）n機理：借助平滑肌細胞膜上的L型電壓依賴慢通道，抑制鈣內流，降低胞漿鈣濃度，導致血管舒n張，使外周血管阻力、心率和心輸出量下降，從而降低血壓。不影響血脂和血糖水平。n代表藥物：硝苯地平(短效稱心痛定，長效稱拜新通)和氨氯地平(洛活喜)等。n不良反應包括：疲乏，頭痛，頭暈，外周水腫，潮紅等。兒童高血壓的治療及進展ACEI類藥物n機理：抑制循環和組織中腎素血管緊張素系統，減少腎上腺素、內皮素釋放，抑制緩激肽降解，并可保護靶器官。n代表藥物：包括卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)和福辛普利(蒙諾)等。n不良反應及禁忌證：禁用于高鉀血癥

7、、嚴重腎衰、主動脈瓣狹窄和梗阻肥厚性心肌病、腎動脈狹窄。干咳，高血鉀，血管神經性水腫，低血壓，腎小球濾過率下降，在嚴重腎功能不全患者會加重腎衰等。兒童高血壓的治療及進展ARB類藥物n機理：ARB直接作用于血管緊張素受體，可阻斷血管緊張素的血管收縮、水鈉潴留及細胞增生等不良影響，作用較ACEI更完全，降低血壓和預防微量白蛋白尿更有效。n代表藥物：纈沙坦、氯沙坦n不良反應：類似ACEI類，反應輕，無咳嗽的副作用。兒童高血壓的治療及進展高血壓的藥物治療方案進階治療：一般先用1種藥物，小劑量開始逐漸加量達到控制血壓，無效時聯合用藥。1.首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑(CCB)或受體阻

8、斷劑。2.聯合用藥3.慢性腎病的特殊治療：慢性腎臟疾病腎小球濾過率(GFR)大于30mLmin時首選ACE；小于30mLmin首選CCB或受體阻斷劑。兒童高血壓的治療及進展聯合用藥的優勢n控制血壓n減少單一藥物劑量n將副作用減至最小兒童高血壓的治療及進展聯合用藥的選擇n藥代動力學和藥效學上可以互補n避免聯合應用降壓原理相近的藥物：如ACEI、ARB和受體阻滯劑n聯合應用長效藥物，合理選用長效和短效藥物n簡化治療方法，盡可能降低費用兒童高血壓的治療及進展聯合用藥的方案n常用組合為ACEl+CCB、ACEI+噻嗪類利尿劑、或受體阻斷劑+CCB。n若血壓控制仍不滿意，第三步聯合應用ACEI+CCB+

9、受體阻斷劑或受體阻斷劑或噻嗪類利尿劑；n其他可選用的尚有可樂定、拉貝洛爾、肼苯噠嗪或米諾地爾(長壓定)等。兒童高血壓的治療及進展分段分級治療n1.小劑量或一般劑量開始，先用ACEI、利尿或受體阻滯劑；n2.34周后如果血壓未得到滿意控制，加用利尿劑，加大第一線藥物劑量或換用其他藥；n3.當第二線藥物達最大劑量仍未控制血壓時，加用血管擴張劑或替換二線藥物；n4.除嚴重高血壓外，一般不用中樞作用藥及強力血管擴張劑。n5.經治療血壓控制滿意后可逐步減少降壓藥物直至停藥。不可突然?；蚣蓖！和哐獕旱闹委熂斑M展有效的藥物聯合應用有效的藥物聯合應用 ACEI和ARB是今后有前途的搭檔利尿劑BACEI o

10、r ARBCCB最有效亦最佳兒童高血壓的治療及進展合理聯合治療加強了對靶器官的保護利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對RAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起的高鉀發病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水腫 兒童高血壓的治療及進展腎性高血壓的治療n首選ACEI（或ARB )n與利尿劑配伍應用（尤其水鈉潴留明顯時）n再與CCB配伍應用n上述藥物禁忌或聯合應用療效不佳時，選 擇應用其它降壓藥兒童高血壓的治療及進展腎素-血管緊張素-醛固酮系統腎素腎素血血管管緊緊張張素素原原血血管管緊緊張張素素血血管管緊緊張張素素ACE非非ACE動脈收縮動脈收縮交感興奮交感興奮醛固酮醛固酮

11、阻阻力力容容積積兒童高血壓的治療及進展ACEI類藥物降血壓機制血管擴張血管擴張血容量血容量醛固酮醛固酮交感興奮交感興奮ACE緩激肽緩激肽 降解產物降解產物AA降低高血壓降低高血壓兒童高血壓的治療及進展ACEI、ARB 的適應癥的適應癥 降低系統高血壓降低系統高血壓 減少尿蛋白減少尿蛋白 延緩腎功能損害進展延緩腎功能損害進展兒童高血壓的治療及進展 ACEI致致出球小動脈出球小動脈擴張，從而擴張，從而降低球內高降低球內高壓、高灌注壓、高灌注及高濾過（及高濾過（“三高三高”）FilteredProteins球內壓球內壓出球小出球小A擴張擴張入球小動脈入球小動脈毛細血管袢毛細血管袢腎小囊腎小囊出球小動

12、脈出球小動脈尿蛋白尿蛋白兒童高血壓的治療及進展 降低腎小球內降低腎小球內“三高三高” 間接效應間接效應 直接效應直接效應 改善腎小球濾過膜選改善腎小球濾過膜選擇通透性擇通透性 減少細胞外基質蓄積減少細胞外基質蓄積 治療機制：治療機制：血壓依賴血壓依賴非血壓非血壓依賴依賴腎小球血液腎小球血液動力學效應動力學效應非腎小球血液非腎小球血液動力學效應動力學效應兒童高血壓的治療及進展ACEI降低蛋白尿的機理1.減低腎小球內“三高”2.改善腎小球濾過膜選擇通透性3.減少細胞外基質蓄積兒童高血壓的治療及進展 副作用：阻斷出球小動脈的收縮，減低GRF，促進腎病進展。兒童高血壓的治療及進展 血管緊張素轉換酶抑制

13、劑血管緊張素轉換酶抑制劑用用 ACEI 監測監測SCr（1-2W)SCr 無變化無變化調節調節ACEI劑量劑量使血壓達標使血壓達標繼續用繼續用ACEI監測監測SCrSCr上升上升 30%血壓已達標血壓已達標繼續用繼續用ACEI監測監測SCr血壓未達標血壓未達標加其它降壓藥加其它降壓藥使血壓達標使血壓達標檢查有無檢查有無腎缺血腎缺血停用停用ACEIArch Intern Med, 2000, 160:685-693兒童高血壓的治療及進展 藥物作用藥物作用 ACEI ARB高血壓高血壓 入球小動脈阻力入球小動脈阻力 出球小動脈阻力出球小動脈阻力 腎小球濾過率腎小球濾過率 尿蛋白尿蛋白 ACEI A

14、RB作用比較兒童高血壓的治療及進展使用ACEI的注意事項：n1服用ACEI期問應密切監測Scr及血鉀變化。用藥頭兩個月，宜每1-2周檢測1次；若無異常變化，以后可酌情延長監測時問。發現Scr或血鉀異常增高，需及時處理。兒童高血壓的治療及進展n2.Scr265 umolL時。是否仍能應用ACEI認識尚未統一，有資料報道，此時應用(尤其原已用ACEI者繼續應用)ACEI仍能有效地延緩腎損害進展，不過，ACEI用量需相應減少，必需高度警惕高鉀血癥發生。兒童高血壓的治療及進展n3.雙側腎動脈狹窄患者禁用ACEI；單側腎動脈狹窄對側腎功能正?；颊呖捎肁CEI，但需從最小量用起。并應密切檢測血壓及Scr變化，脫水患者禁用ACEI，可能影響EPO的活性。n血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟病中正確應用專家協會組 2004 北京兒童高血壓的治療及進展鈣通道拮抗劑1.擴張入球小動脈 擴張出球小動脈 增加腎小球內高壓2.降低血壓，保護腎臟3. 減少腎臟肥大，調節系膜大分子轉運 減少生長因子的促有絲分裂作用 減少自由基的形成 增加一氧化氮生成