1、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑（ 2016 年縣級醫(yī)院版）一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病（ICD-10： K72.903 伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7TK77.0* ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005 年，第十二版），2013 版中國肝性腦病診治共識意見（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病分會）1. 有肝硬化和（或）廣泛門- 體分流病史。2. 出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及體征。3. 或雖無神經(jīng)精神癥狀及體征，但神經(jīng)心理智能測試NCT-A DST

2、兩項陽性，是診斷輕微肝性腦病（ MHE的依據(jù)。4. 可有引起肝性腦病的誘因，并常伴有血氨等輔助檢查 異常。5. 排除引起神經(jīng)精神癥狀的其他原因，如精神疾病、中毒性腦病、其他代謝性腦病、顱內(nèi)病變等。6. 根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為 A B、C三型。具 中A型為急性肝衰竭相關(guān)肝性腦病；B型為門靜脈-體循環(huán) 分流相關(guān)肝性腦病，無肝細胞損傷相關(guān)肝病；C型為肝硬化相關(guān)肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈- 體循環(huán)分流7. 可采用 West-Haven 分類法對肝性腦病嚴重程度進行 分級。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005 年，第十二版），2013 版中國肝性腦病診治

3、共識意見（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病分會）治療原則：1. 尋找和去除誘因。2. 減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。3. 適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡；4. 根據(jù)臨床類型、不同誘因和疾病的嚴重程度制訂個體 化的治療方案5. 基礎(chǔ)疾病的治療。（四）標(biāo)準住院日為 13-14日。（五）進入路徑標(biāo)準。1. 第 一 診 斷 必 須 符 合 ICD-10 ：K72.903 伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7 T K77 .0* 肝硬化并發(fā)肝性腦病疾病編碼。2. 符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床癥狀的顯性肝性腦病（即n -

4、w期）。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析；（ 3）胸片、心電圖、腹部B 超。2 .根據(jù)患者情況可選擇：頭顱和腹部CTR MRI、腦電圖和誘發(fā)電位。3 . 疑有顱內(nèi)感染者可選擇：腦脊液檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1. 尋找和去除誘因：根據(jù)不同誘因，可采取針對不同誘因的各種措施，包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁用鎮(zhèn)靜劑

5、、避免大量利尿和放腹水等。2. 對癥及營養(yǎng)支持治療。（ 1）根據(jù)患者的意識情況，采取通過經(jīng)口、鼻飼或靜脈營養(yǎng)。（ 2）對肝性腦病1 級和 2 級患者，蛋白質(zhì)起始攝入量為 0.5g/ （kg . d）,逐步增加到 1.0 1.5g/ （kg . d）。若對動物蛋白質(zhì)不耐受，可補充口服支鏈氨基酸和植物蛋白質(zhì)。對肝性腦病3級和4級患者，蛋白質(zhì)攝入量為0.51.2g/（kg d）。肝性腦病患者非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6146.4kJ/ （kg d）,首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（ 3）其他對癥支持治療：包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；有低蛋白血癥者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。3. 針對發(fā)病機理

6、采取措施：（ 1）減少腸道內(nèi)氨及其它有害物質(zhì)的生成和吸收：降低腸道pH:乳果糖是顯性肝性腦病發(fā)作的首選治 療。乳果糖口服每次 15-30ml , 2-3次/天，以保證每日2T 次pHv 6的軟便為宜；必要時，可保留灌腸給藥。 拉克替醇與乳果糖療效相當(dāng)，初始劑量推薦為0.6g/kg ，分 3 次就餐時服用，以保證每日2 次軟便為宜。 抑制腸道細菌生長：應(yīng)用腸道益生菌制劑； 抗菌藥物的應(yīng)用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利福昔明、新霉素或甲硝唑。 2）促進氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡。 降血氨藥物：包括門冬氨酸鳥氨酸（嚴重腎功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL 時禁用）、精氨酸（

7、高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用）等。 拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：如誘因為使用苯二氮卓類藥物而導(dǎo)致肝性腦病昏迷者，可試用氟馬西尼靜脈注射；有椎體外系體征用其他方案治療無效者可試用口服溴隱亭。 改善氨基酸平衡：口服或靜脈輸注支鏈氨基酸。4. 基礎(chǔ)疾病的治療：包括針對肝硬化病因和改善肝功能等的其他治療。（八）出院標(biāo)準。1. 誘因去除、神經(jīng)精神癥狀及體征消失。2. 停止靜脈輸液，至少3 天。（九）顯性肝性腦病復(fù)發(fā)的預(yù)防在一次顯性肝性腦病發(fā)作后，推薦進行二級預(yù)防。除非已知肝硬化患者具有發(fā)生肝性腦病的高風(fēng)險，否則不需要對顯性肝性腦病發(fā)作進行一級預(yù)防。反復(fù)發(fā)作的難治性顯性肝性腦病伴有肝衰竭，是進行肝移植的指征。推

8、薦乳果糖用于肝性腦病首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防，推薦利福昔明作為乳果糖的一種添加藥物，用于肝性腦病再次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防。不推薦常規(guī)預(yù)防性治療（乳果糖或利福昔明）用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后肝性腦病的預(yù)防。在誘發(fā)因素（感染和靜脈曲張出血）已經(jīng)得到良好控制，或者肝功能或營養(yǎng)狀況得到改善的情況下，可停止預(yù)防性治療。（十）變異及原因分析。1. 經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合并出血，則退出該路徑，進入相應(yīng)的臨床路徑。2. 經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征無改善，且肝細胞功 能嚴重障礙或進行性惡化時，則退出該路徑，進入相應(yīng)的臨 床路徑。二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑表單適用對象

9、：第一診斷為 肝硬化并發(fā)肝性腦病（ICD-10: K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K 71.701/K76.102/P78.8/A52.7 T K77.0* ）患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準住院日：13-14日日期住院第1 - 2天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗單口上級醫(yī)師查房，初步確定診斷口根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進一步確定診斷口確定發(fā)病誘因開始治療口向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時）口簽署自費藥品使用同意書重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口內(nèi)科護理常規(guī)口特級護理口低蛋白飲

10、食或禁食 記24小時出入量 記大便次數(shù)及量 視病情通知病重或病危 吸氧口對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等口乳果糖口服或鼻飼口利福昔明、新霉素或甲硝陛抑制腸道細菌（必要時）口降血氨藥物輸注 支鏈氨基酸靜脈輸注口保肝約物臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析 胸片、心電圖、腹部 B超口腹部、頭顱 CT、腦電圖（必要時）口腦脊液檢查（必要時）口乳果糖灌腸（必要時，并可根據(jù)情況酌情調(diào)整劑量）口弱酸灌腸（必要時）口乳果糖45ml 口服或鼻飼口其他降氨治療（鳥氨酸-門冬氨酸，必要時） 深度昏迷、有腦水腫者給予脫水治療（必要時）口其他醫(yī)囑：

11、心臟監(jiān)護等主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護理評估口宣教做好飲食指導(dǎo)，且囑其家屬配合，嚴格遵醫(yī)囑進食病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.護士 簽名日期住院第2 - 3天住院第4 - 10天主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房口完成入院檢查口繼續(xù)治療評價誘因是否去除口必要的相關(guān)科室會診口完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口上級醫(yī)師查房記錄生命體征、每日出入量、大便量口觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化口根據(jù)其他檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他肝硬化并發(fā)癥口調(diào)整治療方案口視病情變化進行相關(guān)科室會診完成病程記錄重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口內(nèi)科護理常規(guī)口特級/一級護理口低蛋白飲食或禁食 記2

12、4小時出入量 記大便次數(shù)及量 視病情通知病重或病危口對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、 酸堿平衡紊亂等 審核/酌情調(diào)整降氨治療劑量口保肝約物臨時醫(yī)囑：口血氨（必要時） 血氣分析（必要時）口電解質(zhì)（必要時）口肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要）口心電監(jiān)護（必要時）口其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口內(nèi)科護理常規(guī)口低蛋白飲食或禁食 記24小時出入量 記大便次數(shù)及量 視病情通知病重或病危口對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等口酌情通知病危或病重口酌情更改護理級別 飲食：根據(jù)神經(jīng)精神癥狀調(diào)整飲食蛋白量 調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便2 - 3次/日 神經(jīng)精神癥狀及體征好轉(zhuǎn)后逐漸減量、停用靜脈治療口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑

13、：口復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血口復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析口吸氧（必要時）口心電監(jiān)護（必要時）口輸注血漿（必要時）口輸注白蛋白（必要時）口其他醫(yī)囑主要 護理 工作口觀察患者病情變化，尤箕是神志的 變化口監(jiān)測患者生命體征變化口觀察患者病情變化口滿足患者的各種生活需要口做好用約的指導(dǎo)病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名醫(yī)師 簽名醫(yī)師簽名日期住院第11 - 12天住院第13-14天 （出院日）主口上級醫(yī)師查房口上級醫(yī)師查房，進行評估，明確是否可要記錄生命體征、每日出入量、大便量出院診口觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等療口調(diào)整治療方案口向患者交代出院后的注意事項，如：返工完成病程記錄院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時作的處理等長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：飲食：調(diào)整蛋白攝入1.2-1.5g/Kg/d;以口