1、腸內營養支持及管路護理一、腸內營養的定義腸內營養是通過口服或鼻飼等方式經胃腸道提供代謝需要的熱量及營養成分的營養支 持方式，它是一種價廉、簡便、有效、合乎生理的營養方式。二、臨床營養支持目的臨床營養支持的目的是通過營養支持維持氮平衡，保存瘦肉體，維持細胞、組織器官的功能，促進病人康復。通過營養支持，改善病人的營養狀態，維持腸黏膜的結構和功能的完整，明顯減少腸源型感染的發生。三、腸內營養的特點為機體提供各種營養物質；增加胃腸道的血液供應；刺激內臟神經對消化道的支配和消 化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統；維持腸黏膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能；減少細菌和毒素易位；符合消化生理

2、，有利于內臟蛋白質合成和代謝調節， 對循環干擾較少，預防肝內膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費 用也較低。腸內營養治療是疾病治療基礎。四、對腸道功能的重新認識在80年代以前，人們一直認為機體應激時，腸道只是處于一個“休眠狀態”。80年代后對腸道功能有了重新的認識，在機體應激時，腸道是一個中心器官， 而且認為腸道是機體的免疫器官，含有全身 60 %的淋巴細胞。由于觀念的轉變，對于腸道的功能也有了重新的認識。過去認為腸道功能僅僅是營養物質的消化和吸收。而現在認為，腸道功能除了營養物質的消化、吸收外，還是人體最大的免疫器官，是器官的中心， 是判斷危重病人預后的重要指標。通過腸內

3、營養支持，將營養從腸內進入是一個正常的生理性途徑，而腸外營養支持是人為的治療性途徑，是非生理的，是創傷性的治療。所以，目前對于腸內營養支持在臨床上應用越來越多。五、腸內營養的應用原則腸內營養的應用原則是， 當胃腸道有功能，能安全使用時使用它。 這是我們近年來對于 腸內營養及腸道功能的正確認識。六、營養途徑選擇經口營養不足或不能經口營養時，需要腸內營養治療。如果腸內營養治療可能，短期（小于30天）或限期未定時，可以先用鼻腸管進行腸內營養支持；如果是判斷為長期（大于30天）的營養支持，可以通過內窺鏡做經皮內窺鏡胃造口術（ PEG ）進行腸內營養，或通過 剖腹手術進行空腸細針穿刺造口。如果腸內營養治

4、療不耐受，可選擇腸外營養。腸外營養短期者可以通過外周靜脈給予，長期者通過中心靜脈給予。七、腸內途徑的選擇PPT10圖片中綠色的是鼻胃管，黃色的是鼻空腸管，紅色的是PEG經胃到小腸的造口管，紫色的是空腸細針穿刺造口術后進行的造口管。八、腸內營養用法腸內營養用法包括以下幾種：推注法、重力滴注、間斷泵喂養和持續泵喂養。小腸內喂養建議采用喂養泵喂養方式。一次性輸注的優點是操作簡單，缺點是并發癥多，適應證是置鼻胃管或胃造口。間歇性重力滴注的優點是操作簡單、活動方便，但并發癥較多，適應證是鼻飼喂養。持續胃腸泵輸注的優點是并發癥少、營養吸收好，缺點是活動時間少，適應證是危重空腸造口。九、腸內營養治療操作的方

5、法（一）一次性輸注一般每次只能輸注 200ml左右，每天輸 68次。（二）間歇性重力輸注每次輸注250500ml ,速率為450ml/h ,每天46 次。（三）持續胃腸泵輸注胃腸泵輸注可以1224h ,開始的輸入速度是 2040ml/h ，患者逐漸適應后每 日可以增加 20ml ,直到100 125ml/h 。十、標準的臨床腸內營養輸注系統標準的臨床腸內營養輸注系統是 腸內營養泵加各種腸內營養管路，在臨床中盡量使用泵，因為小腸對它的吸收能力較好。十一、腸內營養的護理（一）護士的責任1 .對營養治療過程中的護理工作進行監測。2 .對營養治療輸入設備（喂養管及泵）的護理進行監測。3 .對病人和家屬

6、以及其他護士進行宣教并提供咨詢。（二） 腸內營養護理中的注意事項1 .腸內營養輸注管路的位置營養管路有可能發生移位，如果移位后的管路繼續使用，有可能引發嚴重問題。 如果發現管路移位，要及時的處理，禁止從疑似移位的管路中輸注腸內營養。應注意：先行X線檢查明確管道是否在胃腸道內，而不能單純依靠聽診來判定位置；將留在外面的管路長度做好標記，長度改變后再行 X線檢查。2 .腸內營養制劑的污染（1 ）在清潔區域采用無菌技術準備腸內營養。（2 ）盡量使用液態制劑而非粉狀制劑。(3 )開蓋后即使冷藏，超過 24小時則不可使用。(4 )配液過程中需要佩戴無菌手套。(5 )開放輸注系統5小時更換1次，密閉系統4

7、8小時更換1次，一定要避免腸 內營養制劑的污染。3 .腸內營養輸注系統連接錯誤(1 )開始輸注時，管路從起端到末端都需檢查。(2 )患者換病房或換床后都必須重新檢查管路。(3 )標記所有管路。(4 )輸注前確認標簽。(5 )禁止非臨床工作人員連接管路。4 .經腸內營養管路給藥(1 )能直接向腸內營養制劑中添加藥物。(2 )不能將所有藥物混在一起。(3 )給藥前需稀釋藥物。(4 )盡量給予液態藥物。(5 )固體藥物應先研碎，以無菌注射用水稀釋后立即給藥。(6 )給藥后用15ml無菌注射用水沖管再給另一種藥物。(7 )所有藥物注射完后，仍需 15ml無菌注射用水沖管，目的是為了保證管道的通 暢，以

8、及藥物的作用。(8 )小兒給藥時沖管用水要減少，一般為 5ml 。9 9 )給藥后一般30min可以重新輸注。(10 )每個患者使用自己的固定給藥注射器。(11 )聯合給藥時需咨詢醫師。5 .檢測患者胃腸功能和耐受性(1 )危重患者給藥前需明確有腸鳴音或排氣排便。即在腸內營養支持過程中一定要 先確診確定有腸內功能，才能進行使用。如果沒有腸內功能，是不能使用腸內營養的。(2 )若存在誤吸或不耐受以及胃殘余量過大(大于200ml )時，應從腸道行腸內營養支持。6 .預防誤吸(1 )評估有無誤吸的危險性。(2 )平臥患者在給藥時保持頭部呈30-50度角。(3 )經鼻胃管行腸內營養前 48小時內，每4

9、h需檢查1次胃殘留內容物的量。因 為如果胃殘留量過大，就不能通過鼻胃管，而要通過鼻腸管或腸道來給藥。(4 )高危患者應緩慢輸注。(5 )可給予促胃動力藥。(6 )盡量將管路放置至幽門后。7 .腹瀉(1 )要注意分清是感染性還是滲透性。(2 )查找原因的過程中要注意：有沒有過度攝入高滲性藥物，是不是使用廣譜抗生 素，偽膜性腸炎或者其他感染性因素。(3 )檢查評估時要看：腹部條件，糞便內有無白細胞、白細胞數量是多少，糞便的 量、糞便的性質，糞便細菌培養，血生化檢查(有無過度電解質丟失或失水)，使用藥物。(4 )預防 措施： 減慢輸注速率，采用輸注泵；降低滲透壓，用水對腸內營養配方 進行稀釋；建議使

10、用富含膳食纖維的腸內營養配方；調節血鈉濃度；檢測食物溫度。8 .監測耐受性(1 )不耐受的表現：腹脹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進等；定時測胃殘 留液量，觀察胃耐受性；針對病因對癥處理。(2 )影響耐受性的因素：輸注速度、營養液溫度、營養液濃度。(3 )合適的速度：開始以30ml/h 的速度給予；適應后逐步加快速度至 40-60ml/h 最快不超過100-150ml/h;胃腸泵控制速度。(4 )合適的溫度：目前尚未統一，有人認為 40 -45 ,有人認為要接近體溫37 C ,避免燙傷或腹瀉，觀察病人反應，采取適合的溫度。(5 )合適的濃度：全濃度為 4.18-6.27kJ/ml;開始實施

11、用半濃度；適應后改全濃度。(三)輸注護理1 .腸內營養泵輸注導管建議每日要更換。2 .輸注速度從低到高：20-30ml/hr 開始，一般40-60ml/hr,最快速度120-150ml/h 。3 .輸注濃度從低到高。4 .營養液最好常溫下使用，不建議加熱，因為加熱只是局部，可導致蛋白質變性。5 .并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度(濃度) 或停止輸注。6 .胃內喂養時，病人應取頭高30 ° - 45 °臥位，定時檢查胃殘留量，以減少誤吸發 生率。(四)管道護理1 .妥善固定管道，防止導管移位、脫出，選擇適合長度的管路。2 .胃造口及空腸造口處的

12、敷料應每隔2-3日更換1次。3 .定期沖洗管道，連續輸注營養液時，應每4-6h用溫水沖洗喂養管1次。每日輸注 完畢，應要沖洗管道。4 .如需通過管道給藥，給藥前后也務必沖洗管道(至少20-30ml清水)，以免藥物與營養液反應，而失去藥效，進而堵塞管路。5 .若需要檢查胃潴留，其前后也要沖洗管路。6 .如果暫時不用的情況下，最好不要夾閉管道，可以連接引流袋或負壓鼓。(五)堵管的護理1 .堵管的原因(1 )營養液中蛋白質凝固。(2 )注入藥物溶解不徹底。(3 )沖洗管路不及時不正確。(4 )中斷腸內營養。(5 )再建通路，增加病人痛苦。2 .護理措施(1 ) 4-6h用溫開水沖管。(2 )沖管必須

13、是脈沖式。(3 )還可以用可樂、尿激酶等沖管。(4 )建議鼻腸管的使用時間最好為42天(6周)。十二、使用腸內營養輸注泵優點腸內營養輸注泵是一種由電腦控制輸液的裝置，精確控制營養液輸注。控制輸液速度，附加多種故障自動識別報警功能， 設置計劃輸入的液體量， 并可顯示輸液速度和輸入量， 可 經中心控制室得到近期內輸入液體紀錄。有效減少了腸內營養的胃腸道不良反應，提高EN耐受性，有利于血糖控制。對臥床患者長期 EN ,使用輸注泵輔助腸內喂養顯著改善安全性：如降低腹瀉、嘔吐、 反流、吸入性肺炎發生率，并有效控制血糖。對慢性疾病老年患者（65歲及以上）采用持 續性輸注泵EN ,顯著提高生存率，降低誤吸發生率，提高患者對腸內喂養的耐受性，更為 安全和容易耐受。PPT30的圖片可以看到胃腸泵顯著降低并發癥發生率，將100位經皮內經內窺鏡下胃腸造口進行腸內營養的患者隨機分為兩個組，采用兩種方式進行輸注，紫色的表示輸注