1、血液透析室核心制度216年1月修訂1、護理培訓制度.32、護理接診制度.43、患者安全轉運制度.54、護患溝通制度.65、庫房管理制度.86、安全管理制度.107、透析液配制制度.128、設備維修制度.149、透析室管理制度.1610、水處理間管理制度.1711、血液凈化消毒隔離制度.1812、病歷資料管理制度.2013、醫療垃圾管理制度.2114、醫療廢棄物處理規范.22護理培訓制度1.新進護理人員由護士長負責入科教育及環境介紹，帶教老師負責其工作職責、業務技術知識理論及機器操作的培訓、考核，各個班次的工作流程選派有豐富經驗的責任護士負責帶班，做好傳、幫、帶，要求新近護理人員3個月內能夠獨立

2、值班，遇到危重、疑難病人時，啟動聽班制度；2.五年以內護理人員參與科室健康教育計劃的制定與實施，由健康教育小組組長負責培訓健康教育的示范與考核；3.新技術、新項目由廠家負責培訓后，科室實行考核合格后方可上崗，并將考核成績記錄在檔。4.護師以上護理人員每月進行一次業務學習和一次護理查房，護士長負責進行考核，業務理論知識知曉率達到100%。5.主管護師每月進行一次健康教育講座，解釋答疑患者家屬的相關問題。6.每年派1-2名護理人員參加學術會議，掌握血液凈化學術新近展。護理接診制度1.科室設立24小時值班制度，并設立一線、二線聽班，值班人員堅守工作崗位，負責接聽電話并做好記錄，包括時間、地點、電話聯

3、系人、病人的姓名、年齡、原發病、一般狀況、及聯系電話，如為病房的病人，要記錄住院號、主管醫生等，并通知值班醫生。2.病人來病區前，應提前做好治療所需要的物品，準備好機器及根據病情備好搶救用物。3.病人來病區后，值班護士協助病人更換拖鞋或鞋套，測量并記錄治療前體重、血壓、脈搏，如有發燒的病人需測量體溫，如為傳染病病人，實行隔離治療。首次治療的病人遵醫囑留取血標本檢測傳染指標。4.病房病人或急診病人來病區后要與其護理工作人員做好交接班，并認真做好記錄。患者安全轉運制度1.血液凈化治療后患者轉入病房時，應由被轉入科室的工作人員負責接診，交接患者時，應注意交接患者血管通路、治療方式、脫水量、抗凝劑使用

4、、治療中生命體征情況（特別是血壓、脈搏、體溫）及各種并發癥等。血管通路要特別注意解除壓迫時間及護理要點。2.意識障礙、老年人、語言及聽力障礙的患者使用腕帶，標記患者的床號、姓名，以便于查對。3.查對患者姓名時，醫務人員要以詢問患者叫什么名字為主，進行雙向查對。4.急診轉入血液凈化的危重患者，護士必須及時迎接，認真查體，做好交接記錄并簽名。5.年老體弱患者要注意交接有無壓瘡的發生。6.嚴格按照各種病人轉運操作程序轉運病人，防止意外的發生。護患溝通制度加強護患溝通是建設和諧護患關系的重要途徑，是護理服務的重要內容。為了進一步提高護理服務質量，構建相互信任，相互尊重、相互理解、相互幫助的和諧護患關系

5、，堅持以人為本的服務理念，努力做到“兩好一滿意”，特制定本科室護患溝通制度。一 、第一次接診時的護患溝通1.護理人員實行“首迎負責制”。新病人第一次來科室做治療時，值班護士面帶微笑，起立迎接，主動幫助病人測量體重并引導病人至床前，并協助病人采取合適臥位。2.責任護士在病人進入科室15分鐘內到床前做自我介紹，做好健康教育并為病人解惑答疑。3.護士長在病人入院1小時內至病人床前做自我介紹，與病人進行溝通交流，征求意見、了解病人的需求，時間不少于10分鐘，并將溝通情況進行記錄。二 、治療期間的護患溝通1.護理人員實行“首問負責制”，對病人或家屬提出的問題要認真、耐心解釋至滿意。2.責任護士每次病人治

6、療時主動與病人進行交流，了解病人的情況及思想動態，如與病人病情、治療方案發生變換時應及時做好病人的心理護理及家屬的思想工作并做好記錄。3.護理人員在透析室，要及時、主動巡視病人，觀察機器運轉情況， 并及時監測生命體征變化。主動、熱情與病人及家屬交流，了解病人的需求及心理變換。對檢查、用藥等注意事項的解釋或健康指導要及時、通俗易懂，且與病人溝通有效。4.護士長每周應定期與病人或家屬進行交流，了解病人對護理工作滿意程度并征求病人對護理工作的意見并記錄。5.在病人治療期間，根據病人病情及病人或家屬的接受能力，隨時利用各種形式向患者及家屬提供必要的醫療信息和健康教育知識，并做好記錄。6.護理人員對病人

7、實行“溫馨護理操作”。護士進行每一項護理技術操作時須做到：操作前有問候、有告知，告知病人此項操作的目的和注意事項及配合要點；操作中有鼓勵和安慰，需病人配合時有致謝；操作后有注意事項的交待；操作失誤有道歉。7.病人在治療期間,由于護患之間溝通出現誤解或其他原因引起病人不滿者，護士與責任護士及時向病人及其家屬做好解釋，以及時化解矛盾，有可能演變為醫療糾紛時，應嚴格執行山東省職業病醫院醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定，并做好相關記錄。三 、科室“兩好一滿意”具體服務措施“一心”以病人為中心 “二位”透析方案到位、健康指導到位“三聲”接待患者有迎聲、工作不到有歉聲、患者走時有送聲“四有”就餐有人幫

8、、交費有人辦、檢查有人陪、心煩有人訴庫房管理制度一、庫房管理遵守醫院各項管理制度。二、科室設立庫房工作人員一名。工作人員要按規章制度辦事，不徇私情，不化公為私，不引無關人員進庫房。建立進出庫登記，及時補充，確保透析用品數量及質量。三、工作人員要熟悉庫存物質的名稱、規格、型號、單價和貨位，做到準確、迅速無誤。 四、加強科學管理，做到分類清、質量清、數量清，排列有序，零整分開， 排放整齊，注意環境衛生，保持物質整潔。 五、庫（室）內要設置安全防范設施，做好防火、防盜、防爆、防潮等工作。倉庫人員離庫要隨時上鎖，確保安全。 六、庫房物質要做到日清、月結、季盤點，保持帳、物相符，如有差錯及時查對處理。工

9、作人員如有變動，必須辦好交接手續。七、凡是外單位或個人求援物質，必須經科室批準，然后辦理有關手續，否則不得外借。八、庫房儲存條件1.入庫物資必須分類存放，做好標識。標識必須完整、正確、清晰，標識位置固定在物品正前方；2.擺放要易于查找，便于計數，堆放物品應有墊板防潮。3.物品擺放實施定置定位，庫位劃分區域、設置庫存號。4.做好日常防護工作：對庫存物品要防銹蝕、防變質、防變形、防丟失等； 對庫存物品要定期進行質量檢查，發現異常及時進行信息反饋并處理。嚴禁在庫內吸煙、動明火、存放易燃、易爆等危險品，下班時拉閘、檢查窗戶、鎖好門。5.嚴格執行“5S”管理，保持地面和貨架的整潔和干凈，確保地面無積水、

10、無污水、無散落產品、無紙屑等廢棄物。 6.定期盤點。倉庫每月進行盤點一次。7.有消防設施。九、 科室護士長定期進行檢查，及時發現問題。安全管理制度血液透析室護理安全管理要求 :1、消毒隔離管理 （1）工作人員及患者進入透析室前均應作肝功能及肝炎系列檢查、透析期間定期復查。 （2）透析室溫度20-26，保持室內整潔，每日空氣消毒1小時。每次治療后更換床上用品，病床用消毒液擦洗每周一次。血透室門、窗、地板、桌椅每日消毒液擦洗2次。血透機用消毒液擦洗機器表面每天2次，消毒液拖地每日3次。 （3）透析室、治療室應定期作空氣培養每月一次，反滲水透析液進、出水細菌培養及計數每月一次。 （4）乙肝肝炎患者透

11、析機器專用，用后的一次性血液管路、穿刺針、透析器，雙層黃色垃圾袋包裝后處理。 （5） 血液凈化機沖洗、消毒，防止感染或消毒液進入體內。 （6）用后的手術器械浸泡消毒后再作清潔處理、擦干、整理打包后送供應室。 2、透析護理管理 （1）做好初次血透患者解釋工作，鼓勵患者與已行血透的患者交流，吸取經驗，以穩定情緒。 （2）透析前測體重，根據醫囑決定透析干體重及肝素量，有條件時肝素的應用應根據凝血時間來調整劑量。透析開始前測血壓一次，透析中每小時測血壓、脈搏一次，重癥者隨時監測血壓、脈搏一次。詳細記錄透析全過程生命體征及發生透析并發癥的臨床表現及處理。透析結束后測血壓及體重，記錄脫水量并查對機面所顯示

12、的脫水量。 （3）體外血液循環建立后嚴密觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、神志和病情變化，并記錄機器的跨膜壓、血流量、靜脈壓、肝素量及觀察機器的運轉情況，嚴防空氣栓塞、管路血凝塊等并發癥的發生。發現情況及時處理，并與透析醫生聯系。 （4）正確、及時檢查透析液，透析液應標志明顯（包括透析液名稱、成份、配制時間），專人管理。 （5）了解病人的飲食情況，指導病人合理飲食 。（6）血液凈化室應備有急救器材、藥品，并保持完好狀態。透析前后應檢查透析機的性能，發現問題及時請技術人員處理。三 、提高抗凝劑的用藥安全管理制度1.護士掌握透析常用抗凝劑的種類，作用機理與方法。2.正確執行醫囑，合理使用抗凝劑，避免透析

13、器及血路管的凝血。3.密切觀察病人的出血情況，提醒醫生減少或停用抗凝劑。4.指導病人透析間期對自身出血情況的觀察，出血情況嚴重者及時回醫院進行處理。透析液配制制度一、配制室1.濃縮液配制室應位于透析室清潔區內相對獨立的區域，周圍無污染，保持環境清潔，每班用紫外線消毒1次。2.濃縮液配制桶須標明容量刻度，應保持配制桶和容器清潔，定期消毒。3.濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒：（1）濃縮液配制桶：每日用透析用水清洗1次，每周用消毒劑進行消毒1次，并用測試紙確認無殘留消毒液。配制桶消毒時，須在桶外懸掛“消毒中”的警示牌。（2）容器：應符合中華人民共和國藥典、國家行業標準中對藥用塑料容器的規定。用透析用

14、水將容器內外沖洗干凈消毒一次。二、成分與濃度透析液成分與人體的內環境成分相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽離子，氯和碳酸氫根兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖 。三、配制制度1.制劑要求 （1）透析液應由濃縮液或干粉加符合質控要求的透析用水配制。（2）購買的濃縮液或干粉，應具備國家相關部門辦法的注冊證、生產許可證或經營許可證、衛生許可證。2.人員要求 透析室用干粉配制濃縮液（B液），由經過培訓的血透室護士或技術人員實施，做好配制記錄，并由專人核對登記。四、質量控制透析液細菌培養應每月1次，要求細菌數200cfu/ml，透析液的內毒素檢測至少每3個月1次，內毒素2EU/ml，透析液的細菌、內毒素檢測

15、每臺透析機至少每年檢測1次。設備維修制度1.血液凈化所有設備（血液透析機、血液透析濾過機、水處理機）要有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。2.對各種醫療設備要經常堅持維修保養，要建立維修檔案和報損制度。(1)建立透析機、水處理設備使用、維修檔案，其內容包括圖紙、說明書、線路圖等，要詳細記載維修時間、發生故障的部位和損壞程度等。(2)透析機和水處理設備損壞或出現故障后，操作使用人員要立即報告設備管理人員，由管理人員聯系安排技術人員修理。對機器進行維護操作前，必須先切斷電源供應。(3)每次維修時都應按照檔案要求認真記錄，不得將設備任意拆散、棄置，維修完后要建立驗收手續。3.各種設備

16、應處于良好的運行的工作狀態，建立獨立的運行檔案記錄，每半年進行技術參數的校正，每次治療前核準其工作參數，每次治療結束后按照廠家的要求進行消毒處理。4.水處理要定期更換濾芯、活性炭、樹脂、反滲膜等，并及時清洗鹽罐，保證飽和的鈉濃度，停電后要及時調整設備運行時間，以其保證水處理正常運行。5.工作人員在治療結束后，拆除所有的管路系統和傳感器保護罩后，仔細檢查每個壓力傳感器是否干凈，確認無任何異物黏附在表面，并使用柔軟、濕潤的擦布，擦拭機器的外部表面和帶有底輪的機座。6.工作人員對機器的外部表面進行消毒時，所使用的消毒劑種類及濃度需按廠家的機器說明書進行，了解有關的消毒劑產品用途、操作制度、應用領域及

17、使用安全性方面等內容。透析室管理制度1、透析室保持地面清潔干燥。2、窗臺及吧臺無灰塵，護士站內物品擺放整齊。3、病人上機用物及常用物品放在病人可拿取的地方，衣物整齊放于床尾。4、透析機表面清潔無污跡。5、體重稱表面保持清潔。6、治療車保持清潔無灰塵，治療盤內無醫療垃圾。7、血壓計，袖帶清潔無污跡，底座無灰塵。8、床單被罩一人一單一罩，整齊清潔，床頭床尾及床擋無灰塵及污漬。9、氧氣濕化瓶內保持足夠濕化液，吸氧管保持整潔。水處理間管理制度一、水處理系統的運行與保養1.水處理間應該保持干燥，水、電分開。每半年應對水處理系統進行技術參數校對，由生產廠家或本單位科室專職工程師完成。2.水處理設備應該有國

18、家食品藥品監督局頒發的注冊證、生產許可證等。每一臺水處理應該建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，包括設備使用的反滲水產水量、水質電導度和工作點的壓力范圍等。3.水處理設備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產廠家的要求或根據水質檢測結果進行更換。4.每天對水處理設備進行維護與保養，確保安全范圍，保證透析用水。5.做好維護保養記錄。二、透析用水的水質檢測1.純水的PH應維持在57的正常范圍。2.細菌培養應每月1次，要求細菌數200cfu/ml，采樣部位為反滲水輸水管路的末端。3.內毒素檢測至少每3個月1次，要求內毒素2EU/ml，采樣部位同上。4.化學污染物情況至少每年檢測一次，軟水

19、硬度及游離氯檢測至少每周進行一次，透析用水必須符合中華人民共和國醫藥業標準血液透析和相關治療用水（YY0572-2005）的要求。血液凈化消毒隔離制度1、血液透析中心的工作人員進入透析室要換衣服，帽子，拖鞋，操作時必須戴口罩，每次操作前應洗手，給患者行血管穿刺時帶手套。2、透析室內無菌物品與污染物品應分別放置，無菌容器，器械，敷料，器械消毒液每周更換一次。3、血壓表的袖帶，聽診器，氧氣管等每日清潔消毒1次，止血帶用后浸泡消毒。4、按照我國有關管理部門規定，透析器、管路、穿刺針應一次性使用。5、乙肝感染陽性者與陰性者分開房間透析，所用透析機應嚴格消毒，定期進行感染指標的測定，病毒DNA再復制時，

20、應進行臨床治療。6、凡被血液污染的被服，儀器，地面等均應化學消毒液處理再使用，被血液污染的手應用流動自來水清洗3遍后進行消毒處理。7、透析機每完成一人次透析后應進行消毒，棄去的透析器、管路要按照規定，放入雙層黃色垃圾袋內做毀形后集中處理。針頭等銳器放入銳器盒內統一處理。8、嚴格限制非醫療人員及患者家屬進入血液透析室清潔區。9、工作人員及患者進入血液凈化室前均應作肝功能及肝炎系列檢透析期間定期復查。 10、血液凈化室溫度20-26，保持室內整潔，每日空氣消毒1小時。每次治療后更換床上用品，病床用消毒液擦洗每周一次。血透室門、窗、地板、桌椅每日消毒液擦洗2次。血透機用消毒液擦洗機器表面每天2次，消

21、毒液拖地每日3次。11、血液凈化室、治療室應定期作空氣培養每月一次，反滲水透析液進、出水細菌培養及計數每月一次。 12、用后的手術器械浸泡消毒后再作清潔處理、擦干、整理打包后送高壓滅菌。病歷資料管理制度1、血液凈化資料管理是保存醫療證據，總結透析效果，提高透析質量的需要，透析中心必須保留各種記錄資料。2、血液凈化需要保存的記錄資料有：透析記錄單，患者透析病歷，化驗及其他實驗室檢查結果以及其他需要保存的資料一般要求資料保存不少于1年，所有保存資料不得隨意涂改3、有條件的單位要利用計算機進行資料管理和定期匯總分析，并為質量改進提供決策依據。4、所有資料要作到有專人管理，并有固定保存地點。醫療垃圾管

22、理制度為落實中華人民共和國傳染病防治法，醫療垃圾管理條例，加強我院的醫療垃圾的安全管理，防止醫療垃圾污染環境，危害人體健康，特制定我院醫療垃圾的分類、收集、運送、儲存、處置的管理制度。一、 醫療垃圾必須與生活垃圾嚴格分開 臨床各科室必須將醫療垃圾進行分類處理。醫療垃圾和生活垃圾分開，不能混裝。生活垃圾內不能混有醫療垃圾。醫療垃圾必須裝入有黃色標識的垃圾袋內，由醫院統一收集，運送。二、一次性醫療用品，不得私自回收、私自出售使用后的一次性醫療用品，必須統一收集，集中銷毀、焚燒。針頭、頭皮針等銳器使用后直接裝入專用利器收集盒內密封后統一收集運送。三、醫院垃圾收集、運送責任到人，確保管理落實到位全院各單位的醫院垃圾收集、分類由專人負責。收集時穿戴必要的防護用品，每天定點、定時定路線用專用、封閉的收集車清運、收集，并做好相應登記。每運送一次，應對車輛進行清洗、消毒。四、建立防潮、防濕、防滲漏的醫療垃圾儲存處醫療垃圾儲存處有專人值守，防止丟失，醫療垃圾由環保部門資質認定的單位負責清運、焚燒處理，有交接登記手續，檔案資料妥善保存至少三年。醫療廢棄物處理規范一、認